宮腔粘連術后預防再粘連方法的臨床比較研究〔1〕

郭晨，江如，肖靜

(江西省婦幼保健院，江西 南昌 330006)

論 著

宮腔粘連術后預防再粘連方法的臨床比較研究〔1〕

郭晨，江如，肖靜

(江西省婦幼保健院，江西 南昌 330006)

目的：探討宮腔粘連術后預防再粘連的方法。方法：收集2013年3月—2015年6月進行宮腔粘連手術的患者120 例，隨機分為對照組(40 例)、觀察組1(40 例)和觀察組2(40 例)三組，對照組手術后患者進行宮腔置入醫用幾丁糖聯合人工周期監測；觀察組1使用宮腔鏡監測聯合人工周期；觀察組2進行宮腔鏡監測聯合醫用幾丁糖。觀察三組子宮內膜厚度及子宮體積；治療前后月經量改善情況；術后宮腔鏡復查宮腔有否再粘連情況(各組均為術后3月或3次人工周期后復查宮腔鏡)；術后各組妊娠率及最終活胎數。結果：治療后宮腔形態結果比較：對照組患者宮腔形態治愈25 例，治愈率62.5%；觀察組1治愈30 例，治愈率75.0%；觀察組2治愈35 例，治愈率87.5%。月經狀況結果比較：對照組患者月經狀況改善20 例，改善率50.0%；觀察組1患者月經狀況改善25 例，改善率62.5%；觀察組2月經狀況改善30 例，改善率75.0%。妊娠情況比較：對照組患者妊娠成功8 例，妊娠率20.0%；觀察組1妊娠成功13 例，妊娠率32.5%；觀察組2妊娠成功21 例，妊娠率52.5%。觀察組2患者的治療效果明顯優于對照組和觀察組1患者。組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：采用宮腔鏡監測聯合醫用幾丁糖組治療效果高于進行單純的醫用幾丁糖組或者宮腔鏡監測組的患者，這為宮腔粘連術的治療提供了較為有力的理論依據，同時可改善月經減少情況及提高妊娠率，對于預防術后的再粘連具有重要意義。

宮腔粘連術預防再粘連方法；宮腔鏡監測；醫用幾丁糖

宮腔粘連(IUA)又稱為Asherman綜合征，由Asherman1948年初次報道，是由于人工流產、診斷性刮宮等宮腔操作時損傷宮頸管及宮腔黏膜乃至肌層，造成局部創面形成而致粘連，表現為月經量減少甚至閉經，最終導致不孕。近年來，無痛人工流產、吸宮或刮宮等宮內操作頻繁，IUA有逐年升高趨勢，同時，近年來宮腔鏡直視下有針對性的分離或切除宮腔粘連，即宮腔鏡下宮腔粘連分離術(TCRA)也已經成為治療該疾病的標準術式，廣泛應用于臨床[1]。但仍有不少中重度粘連患者術后容易再次粘連，IUA的治療及預后仍面臨極大的挑戰性，因此，預防粘連復發，改善月經，降低不孕率仍是亟須解決的一大難題。我院經過對120 例患者進行宮腔鏡監測聯合醫用幾丁糖，臨床效果較好，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2013年3月—2015年6月手術后患者120 例，其中包括人工流產者、不良孕史者、自然流產者、剖宮產者等。按照1988年美國生育協會(AFS)制定的《宮腔粘連程度評估方法》診斷標準。其中對照組患者40 例，年齡20～40 歲，平均年齡(28.85±3.32) 歲；觀察1組40 例，年齡22～36 歲，平均年齡(29.50±3.55) 歲；觀察2組40 例，年齡20～35 歲，平均年齡(27.50.64±3.01) 歲。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：卵巢功能檢測正常；有規律月經(粘連患者月經量少甚至無月經)；排除子宮器質性病變；無認知障礙。排除標準：糖尿病、甲狀腺功能亢進、腎上腺功能亢進等神經、內分泌疾病及術前3個月內使用激素治療的患者。

1.3 方法

手術前常規檢查患者的血常規、心電圖、肝腎功能、陰道分泌物[2]。手術進行前一晚在陰道內塞入米索前列醇，達到軟化宮頸的目的；術前進行陰道擦洗、麻醉等其他手術前準備，之后，根據宮頸粘連進行分離術。對照組患者手術后在宮腔內置入醫用幾丁糖，術后第1天開始口服補佳樂，劑量為每12小時3mg，共服用21d。最后10d加服黃體酮，每日1次，每次10 mg；觀察組1患者術后用宮腔鏡監測宮腔內部的粘連情況，有月經患者在月經干凈之后的3～7 d內監測1次，閉經者需要每兩周監測1次。觀察組2患者進行宮腔鏡監測聯合醫用幾丁糖，口服藥物同對照組，宮腔監測同觀察組1。

1.4 觀察指標

按照設立的標準，術后分別記錄患者的恢復狀況，觀察的內容有術后宮腔鏡檢查是否有再粘連的情況，術后月經來潮情況，監測子宮內膜厚度以及之后的妊娠情況。詳細記錄術后三個月至三年內的監測情況。檢測后評價標準如下：宮腔形態：治愈是指在宮腔鏡的探測下，宮腔的形態基本正常或正常，開口處狀態良好可見；好轉是指宮腔粘連的程度下降；無效是指宮腔粘連與術前的狀況沒有差別，甚至加重。月經狀況：治愈是指月經完全恢復正常；好轉是指月經較術前有所恢復，但是月經量仍然不達標準；無效是指月經量較術前沒有變化。術后宮腔鏡復查宮腔有無再粘連情況(各組均為術后3月或3次人工周期后復查宮腔鏡)。妊娠狀況：妊娠情況以B超監測到胎心為標準。

1.5 統計學方法 采用SPSS14.0統計學軟件，計數資料以率(%)表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 宮腔形態結果比較見表1

表1 各組宮腔形態結果比較

2.2 月經狀況結果比較見表2

表2 各組月經狀況結果比較

2.3 術后有無宮腔粘連比較

對照組患者宮腔粘連5 例，失敗率為12.5%；觀察組1患者宮腔粘連3 例，失敗率為7.5%；觀察組2患者沒有宮腔粘連的情況，成功率為100%。

2.4 妊娠情況比較見表3

表3 各組妊娠率結果比較

3 討 論

宮腔粘連分離術(TCRA)后預防再粘連是目前最受重視的臨床研究之一。宮腔手術后引起的粘連，使患者月經量減少，甚至閉經，造成不孕，給患者身心造成嚴重影響。針對TCRA術后宮腔再粘連，臨床上多采用機械擴張法(術后放置宮內節育器、充水球囊尿管)、醫用幾丁糖、生物凝膠(透明質酸鈉凝膠等屏障介質)、術后人工周期法等。總體來說育齡期婦女，術后多有強烈生育要求，使用術后放置宮內節育器(IUD)的依從性較低，而且缺乏大樣本數據說明IUD對宮腔粘連術后的有效性，隨著新方法的層出不窮，這一傳統方法也受到挑戰。對于充水球囊，目前常用的有Foly球囊、cook球囊及三角球囊等，Bartone和Adickes稱[3]具有一定的療效，較單純使用IUD治療效果更顯著，安全性也較高，但其是否會引起感染及壓迫子宮內膜甚至導致部分子宮組織缺血壞死尚有爭議，曾有報道術后放置球囊致子宮破裂的病例[4]。

對于其他幾種預防方式，如人工周期作為粘連分離術后的輔助措施已廣泛應用于臨床，機制是雌激素促進殘存的子宮內膜再生，分化形成功能層，覆蓋術后創面，預防再粘連形成，而周期性使用雌激素對子宮內膜的增生有刺激生長的作用，促進創面上皮化。有學者報道重度IUA雌激素治療的傳統方法再粘連率仍非常高，而大劑量雌激素人工周期治療能更有效防止TCRA后的宮腔再次粘連，恢復其月經情況[5]；醫用幾丁糖是一種組織相容性好，在人體可降解吸收的生物材料，具有生物學屏障作用，有良好的生物相容性，可充分接觸子宮前后壁及兩側宮角，并可促進生理性修復而減少血腫及約束瘢痕的形成。申愛榮和劉瓊麗[6]對122 例宮腔粘連分離術后患者分組治療發現，重度宮腔粘連切除術后宮腔內放置IUD加幾丁糖可有效預防再粘連，提高月經改善率及妊娠率，這可能與其廣譜抑菌作用及選擇性地促內皮細胞和上皮細胞生長而抑制纖維細胞生長及膠原形成的生物學特性有關；7～8 mm宮腔鏡檢查對于新近形成的粘連有較好的分離效果，Robinson等[7]建議應用反復宮腔鏡檢查，對TCRA后1～3周行宮腔鏡復查，以防新的致密粘連形成，直至無粘連復發，平均重復操作2次，并且認為其預防粘連復發的效果優于術后放置IUD及球囊導尿管。同時宮腔鏡是診斷發現宮腔粘連的金標準，可在直視下對新形成的粘連行分離術。李冬梅[8]認為重度宮腔粘連分離術后應用7～8 mm宮腔鏡定期監測可以有效預防再粘連，提高月經改善率，但未能顯著提高妊娠率[9]。

本次的研究結果顯示，觀察組2患者宮腔形態的治愈率、月經減少的改善率、妊娠率明顯高于對照組患者和觀察組1患者，組間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。這說明宮腔鏡監測聯合醫用幾丁糖對于預防宮腔粘連術后的再粘連有很好的效果，這與國內外的相關研究結果是一致的。

[1]董軍響，劉巧香，袁瑞珍.宮腔鏡下重度宮腔粘連分解術后兩種防粘連方法的臨床分析[J].中國醫藥導報，2010(3)：33-34.

[2]范懿雋，衛兵，張妤.中重度宮腔粘連分離術后預防再粘連的臨床研究[J].安徽醫科大學學報，2011(4)：374-376.

[3]BARTONE F F，ADICKES E D.Chitosan：effects on wound healing in urogenital tissue：preliminary report[J].J Urol，1988，140(5Pt2)：1 134-1 137.

[4]ORHUE A A，AZIKEN M E，IGBEFOH J O.A comparison of two adjunctive treatments for intrauterine adhesions following lysis[J].Int J Gynaecol Obstet，2003，82(1)：49-56.

[5]MYERS E M，HURST B S.Comprehensive management of severe asherman syndrome and amenorrhea[J].Fertil Steril，2012，97(1)：160-164.

[6]申愛榮，劉瓊麗.重度宮腔粘連分離術后預防再粘連方法的比較[J].中國婦產科臨床雜志，2010，11(1)：25-27.

[7]ROBINSON J K，COLIMON L M，ISAACSON K B.Postoperative adhesiolysis therapy for intrauterine adhesions( Asherman＇s syndrome)[J].Fertil Steril，2008，90(2)：409-414.

[8]李冬梅.7～8 mm宮腔鏡在重度宮腔粘連分離術后預防再粘連中的應用[J].中國婦產科臨床雜志，2014，5(15)：267-269[9]YU D，WONG Y M，CHEONG Y，et al.Asherman syndrome-one century later[J].Fertil Steril，2008，89(4)：759-779.

Comparative clinical study of postoperative adhesions intrauterine adhesions prevention methods

GUO Chen，JIANG Ru，XIAO Jing

(Maternal and Child Health Care Hospital of Jiangxi，Nanchang 330006，China)

Objective：To compare the clinical observation and analysis methods adhesions intrauterine adhesions after surgery to prevent further.Methods：From March 2013 to June 2015 in hospital 120 cases of intrauterine adhesions surgery，and then the patients were 120 cases were randomly divided into three groups，namely the control group (40 cases) 1 and the observation group (40 cases)，the observation group 2 (n=40)，patients in the control group intrauterine surgery into chitosan artificial joint monitoring period；observation group 1 patients after surgery hysteroscopy monitoring joint artificial cycle；the patient observation group surgery 2 hysteroscopy monitoring joint chitosan group.Followed by four criteria comparison，including 1 uterine endometrial thickness and volume monitoring；2 menstrual flow before and after treatment to improve the situation；3 after hysteroscopic intrauterine review whether further adhesions (each group were after 3 months or 3 times artificial periodic review hysteroscopy)；pregnancy rate in each group after 4 and final number of live births compared.Results：After treatment，uterine morphology results contrast：the control group of patients with uterine shape cured 25 cases，the cure rate was 62.5%；uterine morphology observed in group 1 patients cured 30 cases，the cure rate is 75%；and uterine morphology observation group 2 patients cured 35 cases，the cure rate was 87.5%；menstrual status comparison results：20 patients in the control group of patients reduce menstruation improve the situation，the rate of improvement is 50%；menstrual status observed in patients in group 1 improved 25 cases，improvement rate was 62.5%；while patients in the observation group 2 menstrual status improved 30 cases，improvement rate was 75%；pregnancy：control group of patients，8 cases of successful pregnancy，the pregnancy rate is 20%；the patients observed in group 1 of the 13 cases of successful pregnancy，the pregnancy rate was 32.5%；group 2 is observed in 21 cases of successful pregnancy，pregnancy rate was 52.5%.Treatment observation group 2 patients was significantly higher in patients with and observation group 1 patients.Differences between the two groups was statistically significant，(P<0.05).Conclusion：Hysteroscopy Joint Monitoring chitosan treatment group were higher than those in patients with pure chitosan group or hysteroscopy Monitoring Group，which is the treatment of intrauterine adhesions surgery provides a more powerful theoretical basis，and simultaneously improve the situation and reduce menstrual improve the pregnancy rate，for the prevention of postoperative adhesions is worthy of promotion.

intrauterine adhesion prevention and readhesion method；hysteroscopy monitoring；medical chitosan

1671-8631(2017)03-0163-03

〔1〕本課題為江西省衛生計生委科技計劃項目(項目編號：20165459)

R713

B

2016-08-31

(本文編輯：張榮梅)

郭晨(1986— )，男，江西省南昌市人，碩士學位，主治醫師，主要從事生殖內分泌及婦科內鏡方面工作。