股骨干骨折患者深靜脈血栓形成的時(shí)間分布及D-二聚體的診斷價(jià)值

孫 灝， 魏俊強(qiáng)， 王 瑜， 閆 石

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科， 河北 承德 067000)

股骨干骨折患者深靜脈血栓形成的時(shí)間分布及D-二聚體的診斷價(jià)值

孫 灝， 魏俊強(qiáng)， 王 瑜， 閆 石

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科， 河北 承德 067000)

目的：探討股骨干骨折患者下肢深靜脈血栓形成(DVT)發(fā)生時(shí)間規(guī)律及血漿D一二聚體濃度對(duì)其診斷價(jià)值。方法：選取138例于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用手術(shù)治療的股骨干骨折患者，分別于傷后第1天、術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后5d測(cè)定血漿D一二聚體濃度，并于傷后第1天、傷后第3天、傷后第5天，傷后超過(guò)5d及術(shù)后第2天、術(shù)后第5天、術(shù)后第7天、術(shù)后第14天行下肢靜脈彩超檢查。結(jié)果：血栓組共納入23患者例患者，其中8例(5.80%)發(fā)生于傷后1～3d，8(5.80%)例發(fā)生于術(shù)后第2天。患者創(chuàng)傷后D-二聚體水平均值高于正常值，術(shù)前1d血栓組D-二聚體水平明顯高于非血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；當(dāng)D-二聚體臨界值為2.31ug/mL時(shí)，敏感性為0.631，特異性為0.509當(dāng)D-二聚體臨界值為4.63ug/mL時(shí)，敏感性為0.481，特異性為0.807。結(jié)論：①患者血栓發(fā)生的高峰時(shí)間是傷后第3天和術(shù)后第1天。②D-二聚體對(duì)創(chuàng)傷后下肢靜脈血栓的診斷具有一定的診斷價(jià)值，術(shù)前1d以4.63ug/mL，作為臨界值較為合適。③D-二聚體變化趨勢(shì)與血栓發(fā)生的高峰趨勢(shì)相近。

股骨干骨折； D-二聚體； 深靜脈血栓

股骨干骨折在全身性骨折中占較高比例，多見于30歲左右的青壯年，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，常由直接或間接暴力引起，多為高能量損傷。目前，對(duì)于股骨干骨折患者常采用緊急外科手術(shù)進(jìn)行治療。下肢深靜脈血栓是骨科大手術(shù)后發(fā)生率極高的并發(fā)癥之一，也是對(duì)患者生命健康威脅最大的并發(fā)癥。其發(fā)生原因主要是術(shù)后患者需長(zhǎng)期臥床休息，活動(dòng)量明顯減少、血液循環(huán)狀態(tài)不佳，形成血栓阻塞下肢深靜脈的可能性極高，而血栓脫落還會(huì)造成組織缺血缺氧，造成各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，很有可能對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅。因此，我們連續(xù)入選我院2014年6月至2015年12月股骨干骨折患者138例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，并探討并發(fā)下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，為臨床的早期預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年6月至2015年12月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用股骨髓內(nèi)釘固定的股骨干骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)影像學(xué)診斷為單側(cè)股骨干骨折；②術(shù)前無(wú)凝血功能異常，無(wú)其他高危失血因素；③新鮮的股骨干骨折，且圍手術(shù)期應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝治療(LMWH)抗凝治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已有下肢深靜脈血栓病史；②病理性骨折；③術(shù)前1個(gè)月內(nèi)使用其他抗凝藥物者；④骨折伴有血管損傷；⑤嚴(yán)重心臟、肝腎功能異常。本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者138例，男83例，女55例；年齡16～75歲，平均46.7歲，血栓組共納入患者23例，非血栓組共納入患者115例；本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書，患者年齡、性別等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方 法

1.2.1 依據(jù)患者住院期間有無(wú)DVT的發(fā)生將患者分為血栓組(23例)和非血栓組(115例)；所有患者分別于傷后第2天、術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后5d測(cè)定血漿D一二聚體濃度；于傷后第1天、傷后第3天、傷后第5天，傷后超過(guò)5d及術(shù)后第2天、術(shù)后第5天、術(shù)后第7天、術(shù)后第14天行下肢靜脈彩超檢查。依據(jù)住院期間有無(wú)下肢靜脈血栓的發(fā)生分為血栓組及非血栓組。

1.2.2 DVT預(yù)防及治療方案[1]：所有患者入院后及時(shí)檢查下肢DVT的癥狀和體征。所有入選患者若無(wú)抗凝禁忌，入院后常規(guī)接受低分子肝素抗凝治療(LowmoLecular Weight Heparin，LMWH)4100IU，臍周皮下注射，1次/d，手術(shù)前一日停用，術(shù)后12h繼續(xù)之前的藥物預(yù)防措施并聯(lián)合應(yīng)用雙下肢間歇性充氣加壓裝置進(jìn)行血栓預(yù)防(30min/Tid)。采用的是韓國(guó)(株)大星產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)的空氣波壓力治療儀(型號(hào)MarkIII plus，MK-400)，設(shè)置壓力40mmHg。術(shù)后3d患者疼痛減輕后即鼓勵(lì)其坐起，由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者行功能鍛煉。所有術(shù)前經(jīng)下肢靜脈彩超診斷為下肢靜脈血栓患者均行血管造影明確診斷后，若血栓位于腘靜脈及其近端，需接受下腔靜脈濾器植入術(shù)再行骨折內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后采用低分子肝素鈣4100iU日二次皮下注射，聯(lián)合使用華法林鈉2.5mg日一次口服溶栓治療，期間需監(jiān)測(cè)凝血功能，當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)2～3之間時(shí)停LMWH，繼續(xù)口服華法林鈉，并定期復(fù)查彩超以觀察血栓的動(dòng)態(tài)變化情況。術(shù)后發(fā)現(xiàn)DVT者根據(jù)血栓類型置入或不置入下腔靜脈濾器，但是同樣應(yīng)用低分子肝素鈣4100U日二次皮下注射和華法林鈉2.5mg日一次口服溶栓治療，直到靜脈再通。術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行肺栓塞的隨訪。

1.2.3 下肢靜脈血栓的檢測(cè)[2]：設(shè)備采用的是美國(guó)GE公司LOGIC L7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10～12MHz，應(yīng)用血管檢查條件。彩色多普勒采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①靜脈管腔不能壓閉；②管腔內(nèi)為低回聲或無(wú)回聲；③血栓段靜脈內(nèi)完全無(wú)血流信號(hào)或僅探及少量血流信號(hào)；④脈沖多普勒顯示無(wú)血流或頻譜。D-二聚體檢測(cè)設(shè)備采用CA-8000(Sysmex公司，日本)全自動(dòng)血凝儀，D-二聚體采用免疫比濁法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料首先使用Shapiro—Wilk檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，本文計(jì)量資料均為正態(tài)分布，且方差齊性，以s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以不同的D-二聚體檢測(cè)值為臨界點(diǎn)，以每個(gè)臨界點(diǎn)對(duì)應(yīng)的敏感度(真陽(yáng)性率)為縱坐標(biāo)，以1一特異度(假陽(yáng)性率)為橫坐標(biāo)做ROC曲線，計(jì)算ROC曲線下面積、標(biāo)準(zhǔn)誤、漸進(jìn)P值、95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DVT的發(fā)生情況

2.1.1 臨床基線數(shù)據(jù)通過(guò)對(duì)臨床基線數(shù)據(jù)的比較分析發(fā)現(xiàn)，血栓組較非血栓組復(fù)雜骨折比例較高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、內(nèi)科合并癥上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

2.2 血栓發(fā)生時(shí)間分布通過(guò)對(duì)全部患者血栓發(fā)生時(shí)間統(tǒng)計(jì)并繪制頻數(shù)分布曲線(圖1)：全部患者傷后第1天、傷后第3天、傷后第5天、傷后大于5～7d、術(shù)后第2天、術(shù)后第5天、術(shù)后第7天、術(shù)后第14天新發(fā)生血栓例數(shù)分別為2(發(fā)生率1.45%)、6(4.35%)、2(1. 45%)、1(0.72%)、8(5.80%)、2(1.45%)、1(0.72%)、1 (0.72%)。

表1 血栓組和非血栓組患者臨床基線數(shù)據(jù)比較

圖1 股骨干骨折血栓時(shí)間分布表

圖2

2.4 D-二聚體：本組患者D-二聚體值符合正態(tài)分布，血栓組與非血栓組不同時(shí)間點(diǎn)的比較見結(jié)果見表2。術(shù)前1d血栓組D-二聚體平均值高于非血栓組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032＜0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。將患者不同時(shí)間點(diǎn)D-二聚體的平均值做時(shí)間分布曲線(圖2)，發(fā)現(xiàn)D-二聚體高峰時(shí)間為傷后和術(shù)前1d。以術(shù)前1d非血栓組D-二聚體值為參考，血栓組D-二聚體值做對(duì)照繪制ROC曲線，依據(jù)ROC曲線計(jì)算出曲線下面積為AUC為0.659，說(shuō)明D-二聚體對(duì)下肢靜脈血栓有一定的診斷價(jià)值但意義較低，當(dāng)D-二聚體臨界值為2. 31ug/mL時(shí)，敏感性為0.631，特異性為0.509當(dāng)D-二聚體臨界值為4.63ug/mL時(shí)，敏感性為0.481，特異性為0.807。

表2 血栓組和非血栓組D-二聚體比較(ug/mL)

3 討 論

3.1 股骨干骨折DVT的發(fā)病：在常規(guī)的藥物及物理預(yù)防下，股骨干骨折患者圍手術(shù)期，通過(guò)血管管彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折下肢靜脈血栓形成的發(fā)病情況。本文在充分采取抗凝措施的情況下股骨干骨折的下肢靜脈血栓的發(fā)病率為16.67%，略高于近期文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率14.72%，考慮患者納入的隨機(jī)誤差。通過(guò)對(duì)患者傷后規(guī)律應(yīng)用下肢靜脈彩超檢測(cè)DVT的形成研究血栓形成的時(shí)間分布，研究發(fā)現(xiàn)共有兩個(gè)血栓發(fā)生的高峰時(shí)間段，分別是傷后前3d和術(shù)后第1天。分析其原因如下：①患肢因疼痛拒絕任何主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，造成下肢肌肉泵作用減退，下肢靜脈回流緩慢。②股骨干骨折屬于高能量損傷，受傷時(shí)外力對(duì)周圍肌肉，血管以及骨折碎片對(duì)周圍組織的損傷，造成靜脈內(nèi)膜的損傷啟動(dòng)機(jī)體凝血系統(tǒng)，同時(shí)外傷或骨折后血小板粘聚力增加，傷后嚴(yán)重脫水使血液濃縮并處于高凝狀態(tài)，以及外傷及骨折啟動(dòng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)造成血液成分的改變，打破機(jī)體凝血—抗凝平衡促進(jìn)下肢血栓的形成。③患者及家屬因?qū)ρㄕJ(rèn)識(shí)不足，術(shù)前物理措施的實(shí)施造成患肢疼痛使患者及家屬在心理上排斥物理預(yù)防措施。研究已經(jīng)表明，下肢骨折患者延遲手術(shù)會(huì)增加下肢DVT發(fā)生率，每延遲24h，DVT發(fā)生率增加4.1%～17.6%[3]，文中3～5d患者血栓發(fā)生數(shù)明顯下降，考慮手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間較短致使超過(guò)5d的患者病例數(shù)較少所致。④血液高凝狀態(tài)：外傷或骨折后血小板粘聚力增加，嚴(yán)重脫水使血液濃縮并處于高凝狀態(tài)。2009版和2016版的《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》均指出骨科大手術(shù)患者術(shù)后血栓發(fā)生的高峰時(shí)間是術(shù)后24h內(nèi)，這與本研究的結(jié)果吻合，分析其原因主要是：①手術(shù)時(shí)復(fù)位和固定難以避免會(huì)造成骨折周圍靜脈的損傷或血流動(dòng)力學(xué)改變；②圍手術(shù)期的禁食水造成血液的濃縮，會(huì)增加深靜脈血栓發(fā)生的機(jī)率；③術(shù)后早期的疼痛和局部水腫會(huì)限制肢體的活動(dòng)，造成血流緩慢；④術(shù)后患者的應(yīng)激狀況會(huì)增加血小板的粘聚力。

3.2 D-二聚體在股骨干骨折DVT發(fā)病的診斷價(jià)值：D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物，其血漿濃度在發(fā)生急性血栓的患者可顯著增加。D-二聚體升高見于創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、炎性反應(yīng)、感染、彌散性血管內(nèi)凝血、妊娠和高齡等疾病的過(guò)程中。D-二聚體具有極強(qiáng)的敏感性，但因特異性較低，臨床上常常用來(lái)作為嚴(yán)重創(chuàng)傷及大手術(shù)后可疑血栓的排除標(biāo)準(zhǔn)。

本研究納入患者中，術(shù)前1d血栓組D-二聚體平均值明顯高于非血栓組，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其他時(shí)間點(diǎn)雖然血栓組較非血栓組平均值高，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。以術(shù)前1d血栓組和非血栓組患者D-二聚體值做ROC曲線，可得出曲線下面積AUC=0.659，因此可認(rèn)為D-二聚體對(duì)股骨干骨折后下肢深靜脈血栓形成具有一定的診斷意義，這與國(guó)內(nèi)外部分文獻(xiàn)報(bào)到D-二聚體對(duì)下肢靜脈血栓具有一定的診斷價(jià)值結(jié)論相一致，但仍有部位文獻(xiàn)報(bào)到D-二聚體對(duì)下肢靜脈血栓的診斷意義有限。部分研究顯示D-二聚體具有較高的敏感性而特意性較差。據(jù)Swaroopa Pulivarthi[4]等的研究顯示，并不建議常規(guī)應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室推薦數(shù)據(jù)(500ug/ mL)診斷和排除下肢靜脈血栓。D-而聚體因其易受多種因素影響，例如年齡、性別、體重指數(shù)、抗凝時(shí)間等，現(xiàn)部分學(xué)者研究經(jīng)過(guò)年齡校正的D-二聚體診斷標(biāo)準(zhǔn)以及輔助下肢靜脈血管彩超、肺部增強(qiáng)CT掃描等措施來(lái)提高D-二聚體對(duì)下肢靜脈血栓的診斷價(jià)值。

通過(guò)ROC曲線得出當(dāng) D-二聚體臨界值為2. 31ug/mL時(shí)，敏感性為0.631，特異性為0.509當(dāng)D-二聚體臨界值為4.63ug/mL時(shí)，敏感性為0.481，特異性為0.807。有研究顯示，患者傷后不同時(shí)間內(nèi)，不同年齡階段D-二聚體診斷下肢靜脈血栓的截段點(diǎn)不同，臨床工作者需要在工作中予以考慮，避免不必要的檢查。將患者不同時(shí)間點(diǎn)的D-二聚體值平均值±標(biāo)準(zhǔn)差繪制成傷后D-二聚體變化趨勢(shì)圖，可見D-二聚體于傷后和術(shù)后第1天出現(xiàn)明顯升高，這與血栓發(fā)生的高峰時(shí)間相吻合，提示血漿D-二聚體與血栓發(fā)生有一定的關(guān)系。

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Deep Vein Thrombosis and D-dimer in Patients with Femoral Shaft Fracture

SUN Hao， WEI Junqiang， WANG Yu， et al
(The Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Hebei Chengde067000，China)

Objective：To investigate the factors associated with the incidence of deep vein thrombosis (DVT)and D-dimer in the patients with femoral shaft fracture.Methods：Enrolled in the study were 138 patients with femoral shaft fracture who had been treated from June 2014 to December 2015.They were reseanched according to the presence or absence of DVT.The D-dimmer levels were examined for all the cases on the first day after admission，the day before surgery，the 1st，3rd，and 5th day after surgery.Results：In this cohort，DVT occurred in 23 cases.8 cases(5.80%)occurred in 1 to 3 days after injury，and 8(5.80%)cases were born at postoperative day second.The level of posttraumatic D-dimer was higher than the normal value. In 1 day before surgery，the D-dimer in thrombus group was significantly higher than non thrombus group，the difference was statistically significant(P＜0.05)，and third days after the surgery D-dimer level decreased gradually.When the D-dimer critical value was 2.31ug/mL，its sensitivity was 0.631 and its specificity 0.509 in the diagnosis of DVT；when the D-dimer critical value was 4.63ug/mL，the sensitivity was 0.481 and the specificity was 0.807 in the diagnosis of DVT.Conclusions：Perioperative DVT may happen in the patients with femoral shaft fracture，mostly involving the near end.Peak time of thrombus was 3 days before injury and 1 day after surgery in both groups.The incidence of DVT may be associated with the injury violence.The appropriate critical value of D-dimer may be 3.6 mg/L In 1 days before surgery.The change trend of D-dimer was similar to that of thrombosis

Femoral shaft fractures； D-dimer； Deep venous thrombosis

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.014

1006-6233(2017)01-0041-05

河北省承德市科技局資助課題，(編號(hào)：201601A045)

閆 石，Email：yanshi1967＠163.com