植入支架后就萬事大吉了嗎

陸志剛+董志峰

從心血管病的研究來說，近30年最突出的醫療技術進步，當屬冠脈內介入治療技術，其全稱是經皮冠狀動脈血管成形術及支架植入治療（PCI）。其過程是，在冠脈造影檢查中若發現明顯狹窄或堵塞的血管，則將一個可充氣的球囊經過伸入冠脈的導管送至病變部位，通過給球囊多次充氣放氣來預擴張病變部位。之后為了防止冠脈塌陷及再狹窄，會將一個金屬支架套在球囊上，球囊充氣后連同支架一起把血管撐開，放氣后球囊和管壁分離，但金屬支架仍然擴張，對血管保持持續支撐，從而讓血流再通。

經皮冠狀動脈血管成形術及支架植入治療的快速發展結束了只有心臟外科手術才能重建冠脈血運的歷史，還具有對患者創傷更小、手術時間更短、術后患者恢復更快等優勢，從而能夠明顯降低不穩定型心絞痛和急性心肌梗死患者的死亡率，提高穩定性心絞痛患者的生命質量。

但支架植入之后，是否是一勞永逸了呢？

現在不少患者在裝了心臟支架、癥狀得到改善后，就自認為萬事大吉了，往往不注意生活方式和正規的藥物治療，有些患者在術后幾年內就出現了再次心絞痛甚至更嚴重的心臟事件。作為一名醫生，這是最不愿意看到的。人體的血管就像航道一樣，雖然我們通過支架介入治療把嚴重堵塞的“航道”打通了，但能否長期通暢，關鍵還在于如何減少“淤泥”的繼續淤積。那么如何科學地養護冠脈這條“航道”呢？

接受健康教育

人到中年的全體國民，尤其是接受過支架植入的患者，都應當主動接受心血管疾病方面的科普知識，尤其是冠心病防治知識這方面的教育。支架介入治療只是治療冠心病的一種方法，并且是萬不得已的行為，并不能夠根治冠心病，一般只處理狹窄程度超過 70%的血管，對于其他輕中度病變的血管，仍需要積極的藥物治療等手段，對其進行干預，預防其進展。即使使用了藥物涂層支架，血管腔仍有一定概率（如藥物洗脫支架有5%左右） 再度狹窄。再狹窄多半發生在植入支架后的6～9個月，因此患者應在術后6～9個月復查冠脈造影。支架植入后，患者需要長時間服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物防止支架內再長血栓。

此外，支架治療對已損傷的心肌效果有限。對于一部分手術做得較晚的患者，特別是心肌梗死后患者，由于心臟損傷較重，介入治療雖然能夠改善缺血區域的血供，但對已經損傷的心肌效果有限。因此這類患者還需要繼續接受正規的心臟康復和針對心功能不全的診治措施。

臨床上部分冠脈內植入支架的患者擔心支架移位或脫落等問題，甚至產生了胸部不適等非特異癥狀，其實大可不必過分緊張。介入支架一般采用的都是合金材料，具有很強的支撐力、耐腐蝕性和塑形記憶功能，不會生銹和塌陷。術中操作擴張支架時給予的高壓力超過汽車輪胎壓力的6～8倍，使支架緊緊鑲嵌于冠狀動脈壁上，因此不會移位脫落。

健康的生活方式

任何—例動脈粥樣硬化患者，可能冠脈造影上只顯示某處冠脈狹窄，但從整體看，一旦冠狀動脈造影發現有斑塊形成，就預示整個冠狀動脈粥樣硬化病變的進程已經啟動。冠脈內支架植入可以解決狹窄程度較重的病變，一些輕度病變有時甚至連冠狀動脈造影都難以發現，卻常常是急性冠脈綜合征的“罪犯病變”。所以，對冠狀動脈的整體保護比治療局部斑塊重要得多，在接受支架介入治療后，規范的延續治療和健康的生活方式仍然是必不可少的。其中健康的生活方式包括飲食控制，多食水果蔬菜、少油膩，適當運動，保持心態平和，戒煙戒酒等健康的生活習慣。部分患者還需要接受正規的心臟康復治療，這對預后也十分重要。

按照醫囑診治

冠心病的二級預防非常重要。所謂二級預防，是針對已經發生了心血管事件的患者，預防再次發生心臟事件。簡單說來用英語字母表示為ABCDE。

A 阿司匹林（Aspirin）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）。植入支架及急性冠狀動脈綜合征的患者，需要阿司匹林及氯吡格雷雙聯抗血小板一年，一年后停用氯吡格雷，終身服用阿司匹林。服藥期間需注意有無出血現象，如皮膚黏膜及消化道出血，注意大便顏色是否有異常，如出現黑色大便并與飲食無關，則需及時就診以早期發現消化道出血情況。

B β-受體阻滯劑（B-blocker）的使用及血壓的良好控制（Blood pressure control）。其中β-受體阻滯劑可改善心肌缺血。

C 血脂達標（Cholesterol lowing）及戒煙（Cigarette quitting）。此外，服藥期間不要酗酒，否則可增加他汀類相關肌病的發生率。只有低密度脂蛋白膽固醇等指標達標，才能真正降低心血管事件的發生率，文前病例即由于自行停用調脂藥物，促進了病情的復發。此外，有的患者會問：“我的血脂在正常范圍為何還要服用調脂藥物？”其實，除了有高危因素的患者血脂標準比正常人更嚴格的原因外，他汀類藥物還有穩定粥樣斑塊的作用，斑塊的穩定有助于避免發生心肌梗死。

D 控制糖尿病（Diabetes control），以及飲食控制（Diet）。

E 適當運動（Exercise）及健康教育（Education）。

上海目前每年有3萬例左右接受過經皮冠脈介入治療的患者，復發率大約在5%～10%。只有繼續保持運動、減肥、戒煙，并且力爭血壓、血脂、血糖達標，才能有效減少復發和其他心血管事件的發生。

術后復查

術后要再做冠脈造影的檢查，這樣做的目的是為了盡早發現支架內再狹窄或血栓的形成。支架一旦發生再狹窄，可再次行球囊擴張，或再次植入支架，或使用藥物球囊擴張，解決再狹窄問題。即使無再狹窄，醫生也會根據冠脈情況對患者做些用藥調整。術后的復查可以了解強化藥物治療及生活干預后病變的進展情況，以便及時調整用藥，避免心梗發生。

隨防時間安排：患者冠脈介入術后1個月、3個月、6個月、12個月，以后每半年隨訪一次。在我科，冠脈介入術后患者隨訪由專職護士提前一周左右電話通知隨訪的患者，在冠心病介入專題門診由經驗豐富的冠心病組醫生了解患者術后情況，進行相關查體和檢查。

總之，對冠心病患者的治療不應該是對“罪犯病變”安放個支架了事，而應從對整個心血管系統的保護入手，全面評估整個冠狀動脈樹，從整體治療角度對冠脈病變進行全方位的干預，介入治療和藥物治療并舉，同時注意生活方式的改善，認真執行專科醫師的建議，才能取得最理想的臨床效果。

（陸志剛主任醫師每周一上午、周三下午有專家門診，周四上午有特需門診）