肥厚型梗阻性心肌病新治法

張奇

74歲的陳老伯，平日里很容易疲乏，沒引起重視，最近一個月，稍微一活動，就會胸悶加重，甚至有些呼吸困難，遂來就診。入院后經心超檢查發現室間隔最厚部分已達到了16毫米（正常厚度約6～10毫米），左心室與主動脈內血流的壓力階差達到了85毫米汞柱，明確診斷為肥厚型梗阻性心肌病。

肥厚型心肌病作為一種全球性遺傳疾病，是青少年和運動員猝死的主要原因。而肥厚型梗阻性心肌病是其中的一種特殊類型，它是心臟左、右心室之間的室間隔部位發生肥大，造成左心室流出道梗阻。肥厚型梗阻性心肌病患者除了有心肌耗氧需求增加導致的胸悶不適外，還伴有心臟血流通道不暢所帶來的各種不適，如憋氣、胸悶、暈厥等，后期可造成左心室功能衰竭，嚴重的可發生心源性猝死。

傳統介入治療法

目前對于肥厚型梗阻性心肌病的治療方法有3種：1.藥物為基礎治療，但療效有限；2.外科手術切除肥厚的心肌聯合二尖瓣置換、植入心臟起搏器等方式，但創傷大、費用高，患者不易接受；3.經導管介入心肌消融，對肥厚的室間隔心肌血管進行栓塞，造成這部分梗阻的心肌壞死、收縮減弱，從而使血流通道變寬，梗阻消除。這種介入治療因其療效可靠，創傷小，易被患者接受等優點已在臨床上廣泛應用。

用介入法來進行心肌消融，最早源于1995年國外學者首次報道的應用無水酒精治療肥厚型梗阻性心肌病，簡單來講就是醫生通過冠狀動脈造影選擇好血管后，向里注射無水酒精，利用酒精的“毒性”，“人為”造成血管內皮、局部心肌的壞死、收縮，從而達到消融肥厚心肌的治療目的。這種“以毒攻毒”介入消融術雖然避免了開胸手術的高風險，但介入治療的首要“功臣”——無水酒精，會使很多患者產生心跳加快、呼吸困難等過敏癥狀；且酒精的高流動性和高腐蝕性使其容易通過毛細血管進入心臟的其他區域，引起其他部位的血管受損、心肌梗死等并發癥，一旦這些情況出現，更得不償失。

老法“新”用——栓塞微粒球

對于高齡患者，如果使用傳統的酒精室間隔消融，一旦出現并發癥，勢必雪上加霜，甚至可能危及患者生命。為增加手術安全性，同時確保療效，創新應用微粒球對患者進行室間隔支血管的栓塞介入治療。

栓塞微粒球其實早就在臨床上有用武之地了，已是腫瘤治療的常用方法之一。栓塞微粒球臨床上已常規用于肝癌、動靜脈畸形以及子宮肌瘤等的治療，將其應用于肥厚型梗阻性心肌病的栓塞治療是一種嶄新的嘗試。據文獻資料顯示，目前只有德國和荷蘭分別嘗試過兩例將微粒球應用于肥厚型心肌病的治療，效果顯著，但由于肥厚型心肌病的發病率不是太高，沒有得到推廣。微粒球是丙烯酸聚合物浸漬于明膠制成，表面光滑且具有可塑性，體積小（直徑只有數百微米，比頭發絲還細），這些特征都有利于將它推送到患者的血管內。與傳統酒精消融法相比，微粒球不像液體那么“勤快”易于流動，它的“懶惰”決定了它不會“到處亂跑”，僅會停留在目標血管內，這就減小了栓塞劑蔓延到其他部位的風險，客觀上提升了手術的安全性。另外，不同于酒精消融的“化學”效應，微球栓塞劑的“物理”效應幾乎沒有“毒性”，對血管內皮等組織沒有過多的刺激。通過介入方式，將栓塞球注入到心臟血管中，阻塞肥厚室間隔，使其缺血壞死，這樣增“胖”的室間隔就可順利變“瘦”，心臟血流通道也“天塹變通途”了。

這一老法新用治療方法有望改變目前肥厚型梗阻性心肌病治療方式，將在臨床上獲得應用和推廣。