精準醫學是什么

張家慶

大家恐怕都有這樣的體驗，某一種病用同一種藥治療，對這個患者療效很好，但對另一個患者卻效果很差，這說明每個人本身的體質等方面與他人是有不同的。最簡單的如男性與女性不同，老年人與中年人不同等。中醫主要把感冒分為風熱與風寒兩型，一定要用不同的方藥治療，否則療效差甚至加重，這就是辨證論治，以后發展為同病異證，同證異病。不過幾千年前的辨證用的是四診（望、聞、問、切），是比較粗淺的。以后發展了影像學、檢驗醫學等，檢查得更詳細了，如今更發展了分子診斷，可以檢測每個人的基因情況。發現某些腫瘤基因改變，因而發明了針對這基因的靶向治療，提高了藥物療效。所以提出了“個體化醫療”，認為每個患者的治療應該因人而異，實施個體化、差異化的治療和預防方案。

從個體化醫療到精準醫學

隨著醫學科學和基因組學、代謝組學等的發展，感到以上這些還不夠，于是2011年11月美國醫學院提出了“邁向精準醫學”的報告，闡述了精準醫學的概念。就是在疾病新分類基礎上循病施治，創建適用于生物醫學研究和疾病新分類的知識網絡，使患者得到最合理的治療。實際上，精準醫學是根據患者不同的基因型、代謝狀態、生活方式（包括膳食、運動、吸煙等）、心理精神情況及環境，制定出最合理的治療及預防方案。

此時已經發現了某些肺癌的基因突變而創造出一些靶向性的治療藥物，而提高了療效。對某些攜帶BCR-ABL融合基因的慢性髓性白血病患者發明了伊馬替尼治療。對某些胃腸道基質性腫瘤發明了拉美替尼治療等。這些發明使原來的不治之癥有了希望。

2013年發生一件事更使廣大群眾震驚。美國著名影星安吉麗娜·朱莉外表健康，但因其母親46歲就患卵巢癌，后又患乳腺癌，于56歲去世，其他親戚也有類似情況，故去做了基因測序，發現了BRCA-1基因有突變。一般美國婦女乳腺癌的患病率為12%，有此突變者診斷為罕見的單基因遺傳病——遺傳性乳腺癌卵巢癌綜合征，此病的乳腺癌患病率達87%。故她決定作了雙側乳腺預防性切除，保留了皮膚，幾個月后用假體充填，使外觀正常，以后她又切除了卵巢。她患乳腺癌的風險由87%降到5%。她自己寫文章給《紐約時報》，傳至全球，影響很大，使美國婦女做基因測序者增加了2～3倍。這雖然不是一個精準治療的例子，但對于預防醫學是一個新課題。

精準醫學：醫學發展的必然

這些醫學上的進展使美國總統奧巴馬于2015年1月的新年國情咨文中宣布啟動“精準醫學計劃”，撥款2.15億美元，交美國國立衛生研究院牽頭，以加速精準醫學的研究。計劃分為兩部分，首先是癌癥臨床試驗研究，主要方向為癌癥的靶向治療。以后是全美國的大型人群隊列研究，預期征集100萬美國人的各種資料，進行長期前瞻性隨訪研究。包括各種疾病如糖尿病、心血管病及上述的罕見病等。這遠期計劃十分巨大，預計要許多年才能完成。此計劃于2016年正式行動，已有些結果。如根據BRAF、EGFR及ALK基因的有關突變來把黑色素瘤及肺癌進行分型。正在對此研制靶向藥物。

我國科技部于2016年3月8日發布了國家重點研發計劃“精準醫學研究”等重點專項的指南，提出以我國常見高發、危害重大的疾病及若干相對較多的罕見病為切入點，構建百萬人的自然人群健康隊列及重大疾病隊列，建立大數據共享平臺等。如此大的計劃恐怕要相當長時間才能有結果。

我們要明確，雖然以上舉的例子大多與基因有關，但精準醫學決不僅僅是基因組學的研究，還應該包括目前已知的全身健康監測指標、性別、種族、環境、生活方式、生物學，以及心理、精神狀態等。尤其要重視這些內容之間的相互影響及關系，因此是十分復雜的。

精準醫學的研究與基因組學、代謝組學、微生物組學、蛋白組學等的發展分不開，而且要動用大數據分析。當然，在收集這上百萬人的大數據時，還必須考慮個人隱私的保密、倫理和道德等問題，要加以解決。

之所以要提出精準醫學，就是因為目前的醫學還有不精準的地方，中醫和現代醫學都是如此。上述的個體化醫療，大致上可與精準醫學通用，都要求對每個患者量身定制各種治療方案，問題是醫師“量”得完整不完整，準確不準確。

我們目前的醫療上不精準的地方很多，一般的誤診不少，如以精準醫學的角度來看就更多。對同一種病，所用藥物各個醫師往往不同，效果也有差異，各種檢查也有假陽性和假陰性。國外認為乳房X線檢查及前列腺特異抗原測定假陽性很多，所以有人提出男性體格檢查時不測前列腺特異抗原，如此等等。對于我們醫師來說，應該有職業道德，應該盡我們所能，向精準醫學發展，認真檢查患者，多做思考分析。即使在目前不精準的醫學中，盡量多精準一些，以有利于患者。另外希望國內外的精準醫學研究能夠加速，多出成果以造福患者。