對一起非法行醫致死案件的思考

摘 要 本文對一起非法行醫致死案件進行了梳理，該案一審被判有期徒刑十年，二審改判有期徒刑二年。該案歷時九年，有了不同的判決結果，說明我國目前對非法行醫致死的認定仍有不少困擾。結合新司法解釋的實施，本文對爭議點進行了討論。

關鍵詞 非法行醫 致人死亡 因果關系

作者簡介：趙娟，四川大學法學院法律碩士（非法學）。

中圖分類號：D920.5 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.02.176

一、基本案情

許太俊于2004年6月26日取得濱海縣衛生局頒發的《鄉村醫生執業證書》，2006年10月1日許太俊經濱海縣衛生局審核在位于濱海縣濱淮鎮街道48號其注冊的濱海縣濱淮鎮街道衛生所執業。2006年12月至2007年8月8日期間，許太俊超出其申請執業地點，在未取得常州市武進區衛生行政部門核發的《醫療機構執業許可證》的情況下，私自在常州市武進區遙觀鎮薛墅巷村薛墅巷組172號開辦診所，非法行醫。

2007年8月8日下午，許太俊為楊某采用掛鹽水等方式治療，當晚11時許，楊某被送往常州市武進中醫醫院治療，后因搶救無效于次日凌晨1時許死亡。經鑒定：被害人楊某符合因低鉀血癥致心律失常而死亡；許太俊對被害人楊某的輸液治療與其死亡無直接因果關系，但其診療行為貽誤了楊某到其他醫院診療及搶救的最佳時機。

案件經過一審判決，駁回上訴，駁回申訴，省高院指定復查和再審，歷經9年，于2016年6月做出終審判決，由十年有期徒刑改為二年有期徒刑并處罰金三千元。

二、爭議點

被告人許太俊認為其持有合法有效的鄉村醫生執業證書，楊某的死亡與其治療行為之間無因果關系，楊某之死系多因一果，武進中醫院應負相應責任。許太俊的行為不構成犯罪，請求宣告無罪。

控方認為許太俊雖取得濱海縣衛生局頒發的《鄉村保健醫生資格證書》，但超出其申請執業地點，應視為非法行醫；許太俊在未取得醫療機構執業許可證的情況下，擅自在本市武進區遙觀鎮從事診療活動；相關法醫學分析意見證實了許太俊的診療行為貽誤了楊某到其他醫院診療及搶救的最佳時機。綜上，許太俊的行為構成非法行醫罪。

三、討論

（一）鄉村醫生是否屬于“未取得醫生執業資格的人”

在再審判決書中，法院認為“許太俊雖持有濱海縣衛生局頒發的《鄉村醫生執業證書》，但其尚未取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格”，屬于非法行醫罪中規定的“未取得醫生執業資格的人”。筆者認為此意見不妥。《鄉村醫生從業管理條例》中明確規定了條例的使用范圍 。從中可以看出，我們通常意義上所指的鄉村醫生本身就是以前農村的郎中，既懂得把脈、扎針灸，又會西醫的聽診、輸液，老一輩人稱之為赤腳醫生或者某某先生以示尊敬。正是因為他們沒有執業醫師資格或者執業助理醫師資格，從而《鄉村醫生從業管理條例》也才有存在的意義。正因為如此，筆者認為，鄉村注冊醫生不屬于我國《刑法》第336條規定中“未取得醫生執業資格的人”。鄉村醫生的存在是歷史遺留問題，也是我國社會發展過程中不可避免的問題。為保證廣大農村群眾能及時就醫，保障他們的生命安全，國家才出臺了《鄉村醫生從業管理條例》對赤腳醫生加以規范。而現如今，在筆者的農村老家，村衛生室的坐診醫生依舊只是鄉村醫生，按照規定定期接受培訓和學習，并進行了注冊，他們仍未取得任何執業資格，但對農村留守的老人來講，就醫非常方便，聯系上級醫院或者呼叫120等也比較快捷。

（二）司法解釋中“個人未取得《醫療機構執業許可證》開辦醫療機構的”納入屬于“未取得醫生執業資格的人”是否合理

2016年12 月 19 日，最高人民法院發布了《關于修改〈關于審理非法行醫刑事案件具體應用法律若干問題的解釋〉的決定》，將原《解釋》第一條第二項，即“個人未取得《醫療機構執業許可證》開辦醫療機構的” 應認定為“未取得醫生執業資格的人非法行醫”的情形刪除。這說明，經過幾年的實踐，最高人民法院意識到之前的司法解釋已經對“未取得醫生執業資格的人”做了擴大解釋，不符合實際情況，并于近日作出修訂。筆者所談案例發生在2007年，終審判決在2016年6月，按照2008年的《解釋》，被告人許太俊超出其申請的執業地點，在未取得當地衛生行政部門核發的《醫療機構執業許可證》的情況下，跨區域私辦診所，屬于“未取得醫生執業資格的人非法行醫”。

新司法解釋刪除不恰當條款，并不意味著個人執業醫生就可以隨便私開診所而不受制裁。不受刑法的約束不代表不受其他法律的約束，開個體診所仍舊需要取得機構許可證。隨著新解釋的出臺，對于無證私開診所的相應懲罰措施也應提上日程，以便嚴厲打擊黑診所行為。

（三）執業醫生超地點執業能否被認定為非法行醫

本案例中，被告人鄉村醫生許太俊超出其申請的執業地點私開診所，因未取得《醫療機構執業許可證》被認定非法行醫。如果執業醫生僅僅是超地點執業，不存在《醫療機構執業許可證》的問題，那又該如何認定？

從法條看，非法行醫罪的主體是“未取得醫生執業資格的人”，2016年12月19日修訂后的新司法解釋包含四種人。從中可以看出，執業醫生超地點執業并不屬于以上范圍。而梳理現有的法院裁判文書不難發現，除去因被新《解釋》刪除的“個人未取得《醫療機構執業許可證》開辦醫療機構的”而被定罪的人之外，很多執業醫生因“走穴”超地點執業被認定為非法行醫，從而定罪。我國《醫師執業注冊暫行辦法》第2條對執業地點作了明確規定，《 中華人民共和國執業醫師法》中也有同樣規定。此種規定一定程度上有效遏制了醫生亂執業現象，保障了廣大人民群眾的身體健康，同時維護了我國醫療秩序。但醫生超地點執業在生活中非常常見。一種情況是，醫療專家受邀到其它醫療機構坐診或與全國各地的專家一起會診。這種情況一般是一線城市三甲醫院的著名專家到貧困地區進行醫療支援，國家應予以支持。另外一種情況是醫院退休專家，仍受聘在醫院坐診，但同時也會受到許多私立醫院的邀請，不定期到私立醫院坐診。尤其是近幾年興起的私立婦產醫院，大街上隨處可見類似“某某醫院著名婦產科專家到我院坐診，實施剖腹產”的廣告，企圖通過專家坐診的形式來打響醫院的名氣。筆者所在城市就曾發生三甲醫院醫生到私立婦產醫院接生，而產婦死亡的事件。針對這種情況，筆者認為，醫生作為“取得執業資格的人”，跨區域、超地點的“走穴”行為本質上是違規行為而非違法行為，因為就犯罪構成來講，主體不合格。但是通過“外來”醫生不定期坐診來打響名氣的這種行為應該嚴懲，以防群眾上當受騙。醫生超地點執業，具有很大的風險。因為各機構醫療條件不同，存在硬件設施不齊備，醫療輔助人員認知不同，甚至語言不通，發達方式不同等情況，這讓醫生對病情的認知、發展和及時處理可能會出現誤判的情況，從而造成不可挽回的后果。所以對醫生在多家醫院不定期坐診的行為，應該出臺更加詳細的規則，明確行政處罰的措施和力度，從而制止這種現象的發生。

（四）非法行醫行為中因果關系的判定

從本案二審的法醫學分析意見體現，死者楊某死亡后果的發生與被告人許太俊的輸液治療行為無直接因果關系，但其診療行為貽誤了楊某到其他醫院診療及搶救的最佳時機。其醫療行為對被害人死亡后果的發生僅相當于較為次要的因素，故不應適用非法行醫罪中“造成就診人死亡”的量刑情節，而應適用非法行醫罪中“情節嚴重”的量刑情節。顯然，非法行醫罪中因果關系的判定對定罪和量刑都有重要的影響。而鑒定機構或者法醫學會出具的鑒定報告一般只會籠統的給出結果，并未指明因果關系，這就要法官自行判斷。但是，醫療診斷是一種專業而復雜的行為，牽涉到很多的醫學知識，法官這方面知識有限，很難做出準確的判斷。因為本身病人病情的發展就是一個不可控的因素，死亡結果的發生除了與醫療行為有關，還可能與病人本身的體質、既往病史、病情的嚴重程度、醫療條件、甚至是病人的心情有關。所以死亡結果往往是多因一果，而有多少種原因，且每種原因所占的比例都是很難計算出的。筆者曾咨詢過法醫鑒定人，對于醫療行為對結果的參與度問題，他們也只能根據解剖病理切片結合病人就診情況給出大致意見，很多時候還要找醫院的專家會診，綜合給出意見。

筆者統計了337例非法行醫致人死亡案例中的因果關系，其中未做鑒定的有16例；認為醫療行為與損害后果無因果關系的有48例；不能證明（或確定）因果關系的有11例；直接因果關系151例；鑒定為直接因果關系但是法院判決否定因果關系1例；鑒定為誘因但法院認定為直接因果關系3例；主要因果關系2例；間接因果關系/一定因果關系/次要責任/同等責任/輔助死因/延誤病情/誘因/誘因之一102例；無法判斷因果關系3例。因家屬不同意尸檢而無法確認死因的16例，及鑒定后不能證明因果關系的11例，根據案情認定為非法行醫罪中的“情節嚴重”行為或“嚴重損害就診人身體健康”的行為，并定罪量刑。而余下的310例，鑒定意見書表達方式各不相同，只有少數明確指出了非法行醫行為在死亡結果中的參與度。而法官根據參與度及案情所做的判斷在不同地區存在較大差異，甚至存在同案不同判的情況。2016年底，最高人民法院出臺的關于非法行醫刑事案件的新司法解釋中，增加了一條規定，對非法行醫造成就診人死亡做了從嚴規定。明確指出非法行醫行為系造成就診人死亡的直接、主要原因的，應認定為“造成就診人死亡”的情形。而非直接、主要原因的，根據案件情況，可以認定為“情節嚴重”的情形。這一規定，對司法實踐具有極大的指導作用，可以減少同案不同判的情況。但非法行醫中因果關系是構成要件的一部分，是歸責的前提，如何認定因果關系，鑒定機構出具的鑒定報告是否應明確表明因果關系或者醫療行為對危害結果的參與度卻是一個難題。

我國刑法理論認為，刑法上的因果關系，是危害行為與危害結果之間的一種引起與被引起的關系。行為的客觀危險性向構成要件結果現實化的過程，就是因果關系。行為與結果之間有無因果關系首先要以條件說為標準進行判斷，并在客觀性、順序性的基礎上遵循因果關系相對性、規律性和復雜性的特點。非法行醫中，醫療行為和危害結果之間有無因果關系只能依據事物之間的客觀聯系判斷，不以非法行醫者的意志而轉移，也與醫者本人是否認識到因果關系無關。即只要這種客觀的關系存在，就具有刑法上的因果關系。這種因果關系是直接的還是間接的，對造成死亡結果占多大比例，在實際案例中較難判斷。如前所述，實踐中非法行醫案件往往比較復雜，對既有條件（被害人年齡、疾病情況等）和介入因素（是否服用其他藥物、是否遵醫囑及時到大醫院就醫等等）對結果的原因力都要分析，并綜合案情對醫療行為與危害后果之間的原因力參與度作出判斷。

注釋：

《鄉村醫生從業管理條例》第二條：本條例適用于尚未取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格，經注冊在村醫療衛生機構從事預防、保健和一般醫療服務的鄉村醫生。

參考文獻：

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