肺腫瘤微波消融術并發癥的防治及護理

于彩艷　李杰萍　管樹榮

【摘要】 目的：探討經皮肺穿刺微波消融術（PMCT）治療肺癌并發癥的防治及護理策略。方法：回顧性分析80例在CT引導下行PMCT治療的肺癌患者的臨床病理資料，分析腫瘤微波消融術后并發癥的防治及護理措施。結果： 80例患者順利完成肺腫瘤微波消融術，完全緩解（CR）26例，部分緩解（PR）31例，穩定（SD）18例，進展（PD）5例，總有效率（ORR）為71.25%（57/80）。并發癥10例，發生率12.5%，其中氣胸4例，發熱2例，疼痛1例，肋間動脈出血1例，胸膜反應1例，空氣栓塞1例。結論：PMCT具有操作方法簡單、靶向性強、局部熱效率高、腫瘤局部滅活徹底、對正常組織損傷小、并發癥少等優點，但對于并發癥的防治和護理仍是治療中的難點，嚴格掌握手術適應證，熟練操作技能，嚴密精細的圍手術期護理是預防和降低并發癥的發生，確保該手術療效的關鍵。

【關鍵詞】 非小細胞肺癌； 微波消融； 并發癥； 護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.039 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）04-0074-03

最新的癌癥統計分析報告顯示，肺癌是全球范圍內成年男性最常見且最致命的一種腫瘤；是女性第二位最常見、第一位最致命的腫瘤[1]。在中國，隨著環境污染的日益嚴重，肺癌發病率呈現出逐漸增高的趨勢。非小細胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常見的類型，占85%左右，而且絕大多數患者就診時已到了晚期。晚期非小細胞肺癌患者的5年生存率只有15%左右[2]。經皮微波消融療法（PMCT）是指在CT影像的引導下經皮穿刺，將微波針頭對準腫瘤組織，依靠組織自身的極性分子在微波電場的作用下高速旋轉摩擦產生熱量導致組織凝固壞死，達到治療的目的。PMCT除了具有微創、安全、療效肯定等優點，還具有升溫速度快、受碳化及血流影響小、消融范圍大等特點[3]。肺癌的消融治療已被越來越多的文獻證實，在I期NSCLC患者可取得同外科手術及立體定向放療同等的療效，且相對適應癥更廣，特別是對于不能接受外科手術的I期NSCLC患者尤其適用。與此同時，對晚期NSCLC患者，消融治療聯合化療等其他治療的效果優于單純化療[4]。隨著熱消融技術的不斷發展，熱消融治療在肺腫瘤的綜合治療中越來越受到重視。但肺腫瘤熱消融治療，不可避免的存在著術中或者術后不同程度的并發癥。如何減少并發癥的發生，及時正確護理并發癥成為臨床關注的重點。筆者所在醫院2015年1月-2016年6月對80例患者行PMCT手術，術后并發癥10例，對其原因、防治及護理作一總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者80例，男60例，女20例，平均年齡68歲。全部病例均經病理證實為非小細胞肺癌，其中腺癌65例，鱗癌15例，合并縱隔淋巴結轉移55例，最大直徑6 cm，平均4 cm。

1.2 方法

所有患者均在利多卡因局麻下進行，輔以地佐辛靜脈麻醉。采用南京億高微波有限公司生產的內冷式微波消融天線，在CT導向下準確穿刺至腫瘤內。功率一般選擇50～60 W，2～4 cm的腫瘤消融時間為5～10 min，對直徑>4 cm的腫瘤行多部位疊加消融，將消融區域腫瘤完全覆蓋，并超出腫瘤邊緣0.5～1.0 cm，預防腫瘤復發。微波消融結束后立即行CT掃描，以復查腫瘤壞死情況及有無氣胸、出血等相關并發癥。

1.3 療效判定標準

按照RESIST實體瘤療效評價標準，評價近期療效。分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）和進展（PD），總有效率=（完全緩解例數+部分緩解例數+穩定例數）/總例數×100%。

2 結果

所有患者經治療后，1、3、6個月后均做增強CT， 6個月內完全緩解（CR）26例，占32.5%，部分緩解（PR）31例，占38.75%，穩定（SD）18例，占22.5%，進展（PD）5例，占6.25%，總有效率（ORR）為71.25%（57/80）。

80例患者中發生并發癥10例，發生率為12.5%。其中氣胸4例（5%），氣胸大部分與穿刺路徑經過肺大泡、葉間裂，多個病灶同時消融反復穿刺等因素有關，大多可自行吸收或通過置管引流治愈，一般不增加死亡率。其中3例患者氣胸自發吸收，1例患者通過置管引流治愈。發熱2例（2.5%），在排除感染的前提下，患者出現發熱，考慮與腫瘤壞死吸收有關。2例患者給予退熱補液處理后好轉，體溫恢復正常。疼痛1例（1.25%），疼痛的處理根據疼痛治療的“三級階梯”原則治療，必要時可以聯合應用糖皮質激素等輔助藥物。1例患者出現穿刺部位重度疼痛，給予嗎啡處理后疼痛好轉。肋間動脈出血1例（1.25%），1例患者在穿刺過程中出現肋間動脈出血，危及生命，給予止血、補液、輸血內科保守治療后好轉。如內科保守治療無效，可考慮行胸腔鏡下止血治療。胸膜反應1例（1.25%），考慮與精神緊張、胸膜刺激有關。1例患者消融過程中，出現心率、血壓下降，給予加快補液量，阿托品1 mg靜推后好轉。空氣栓塞1例（1.25%），空氣栓塞是非常少見、致命的并發癥。本例患者起病急驟，突然出現意識不清，呼吸不規則，陣發性四肢抽搐，結合影像學考慮為空氣栓塞，病情兇險，轉入ICU后經對癥治療后好轉出院。

3 討論

本次研究發生并發癥10例，下面就肺癌消融術后常見及罕見并發癥的防治及護理結核筆者所在醫院特點給予介紹。肺癌消融術后并發癥按照嚴重程度分類：（1）輕微并發癥：一般不需要處理，不遺留永久損害；（2）嚴重并發癥：導致死亡或者致殘，需要住院或者臨床處理，提升護理級別或延長住院時間。按照發生率分類：（1）常見并發癥：發熱、疼痛、氣胸、出血、咳嗽等；（2）罕見并發癥：空氣栓塞、支氣管胸膜瘺、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎等。

3.1 消融后綜合征

消融后綜合征是術后常見并發癥，約2/3患者會發生，表現為低熱及全身不適，是一過性自限性癥狀。考慮與腫瘤壞死吸收有關。其嚴重程度及持續時間取決于治療時壞死的范圍及患者的身體狀況，小的病灶可能不會出現，大部分患者癥狀持續2～7 d。術后應注意觀察患者體溫變化，積極對癥支持治療，囑患者多飲水，體溫若持續升高，可給予退熱、補液等處理。筆者所在醫院術后有2例患者術后出現低熱，體溫波動在37.5 ℃～38.5 ℃，持續2～3 d，經補液、退熱處理，體溫恢復正常，未出現嚴重并發癥。

3.2 感染

若消融術后5 d體溫仍然>38.5 ℃，首先要考慮肺部感染。監測血常規、CRP、PCT等指標，根據痰或血或膿液細菌培養的結果調整抗生素；如果發生肺部或胸腔膿腫可以置管引流，并沖洗，記錄引流量。需要注意的是放療以后再消融的患者易發生間質性肺炎，在間質性肺炎的基礎上易發生感染，要引起充分注意，可以霧化吸入藥物治療。

3.3 疼痛

在局麻條件下手術，一般均有不同程度的疼痛（尤其是臨近胸膜的病變行消融治療時常常需要止痛治療）。多數患者在術中及術后數天內有1～2級的疼痛，也有人維持1～2周，一般無需特別處理，重度者需要對癥處理。原因考慮可能是熱傳導刺激胸膜神經所致。Okuma等單變量和多變量分析研究認為，疼痛的發生與病變距離胸壁在1 cm以內顯著相關。術后應監測患者呼吸頻率及血氧飽和度，對術后手術區疼痛患者耐心解釋疼痛原因，消除顧慮，對疼痛嚴重，導致呼吸困難的患者，根據疼痛治療的“三級階梯”原則治療；必要時可以聯合應用糖皮質激素等輔助藥物。筆者所在醫院發生術后疼痛患者1例，患者術后2 h出現穿刺部位疼痛，影響呼吸，NRS評分7分，考慮重度疼痛，給予嗎啡10 mg皮下注射后，患者疼痛緩解。

3.4 氣胸

氣胸是常見的手術并發癥，雖然發生率相對較高，但不增加患者的死亡率。氣胸的發生與患者年齡大，穿刺路徑經過肺大泡、葉間裂，多個病灶同時消融反復穿刺等因素有關。術后對患者進行心電及血氧飽和度監測，吸氧，囑穿刺側臥位。一般對于肺壓縮≤2 cm少量氣胸不需要處理，注意觀察，保守治療即可。肺壓縮>2 cm的中量以上的氣胸，可行胸膜腔穿刺置管引流，無氣體引流出后，復查胸片。臨床上需要注意的是遲發性氣胸的發生，一般認為消融后72 h后發生的氣胸稱為遲發性氣胸。如患者術后2～3 d出現胸悶、氣促、甚至呼吸困難的癥狀，建議行胸部X線檢查，以排除遲發性氣胸。研究發現靠近胸膜處的病灶，易發生遲發性氣胸，如果忽視遲發性并發癥的發生可嚴重影響患者的預后甚至危及生命。筆者所在醫院術后發生氣胸患者4例，其中3例復查胸部CT示，少量氣胸，肺壓縮<2 cm，未行特殊處理。1例患者因穿刺部位經過葉間裂，患者血氧飽和度下降，出現呼吸加快，給予胸腔穿刺抽氣，并留置胸腔閉式引流管。第2日復查胸片，氣胸較前好轉，3 d后復查氣胸吸收，拔除引流管。

3.5 咳嗽

咳嗽與術中病灶局部溫度過高刺激肺泡、支氣管內膜或胸膜有關。術前可常規應用可待因片等鎮咳藥物，必要時可給予藥物霧化吸入，術中出現劇烈咳嗽時應暫停治療，加強鎮靜、鎮痛治療，術后可常規應用止咳、化痰藥物。

3.6 出血

包括肺實質出血、胸腔積血、肋間動脈出血等。肺實質出血與穿刺路徑上有肺血管、病灶血供豐富、病灶位于中下葉、針道消融不充分等因素有關。對于肺實質出血，應立即予止血治療，予心電、血壓監護，密切觀察生命體征，復查血常規、凝血功能，復查胸部CT，密切關注病情變化。對于咯血患者，注意患側臥位，預防誤吸。若出血進行性增多，內科保守治療無效，可行介入栓塞治療或外科干預。胸腔積血考慮與穿刺過程中損傷大血管有關，對于生命體征平穩，積液量不增多的患者穿刺置管引流即可，對生命體征不平穩的患者應行介入栓塞治療或外科干預。肋間動脈出血是穿刺過程中直接損傷肋間動脈所致。穿刺時應注意避開肋間動脈走行區，不要緊貼肋骨下緣穿刺，充分消融針道以降低出血的風險。其中筆者所在醫院發生肋間動脈出血1例。當時患者俯臥位，行肺腫瘤微波消融術，拔針后患者出現肋間動脈出血，出血量大，患者出現煩躁，體溫降低，意識模糊等出血性休克癥狀，復查血常規、凝血功能，血色素明顯下降，凝血酶原時間延長。立即給予仰臥位壓迫止血、邦亭、垂體后葉素止血治療，輸注濾白紅細胞、冷沉淀等治療，心電、血壓監測、記24 h出入量，經內科保守治療后，患者病情好轉出院。

3.7 胸膜反應

消融過程中刺激了支配壁層胸膜的迷走神經，興奮的迷走神經可使心率減慢、甚至心跳停止；局部麻醉不充分；部分患者對疾病的不了解，對治療手段的恐懼，甚至處于高度緊張狀態等均可導致胸膜反應的發生。術前應加強與患者溝通，避免精神過度緊張。手術中出現胸膜反應，應肌注654-2或阿托品，或者徹底麻醉附近胸膜后再行消融。筆者所在醫院發生胸膜反應1例，患者在消融過程中，出現心率突然下降，降至40次/min，同時伴有血壓下降為80/50 mm Hg，立即停止消融，給予加快補液量，阿托品1 mg靜推后，病情好轉。

3.8 心包填塞

少量心包積液（<100 ml）即刻停止消融治療，密切觀察病情變化，進入急診搶救狀態，做好心包穿刺引流準備等；中等量以上心包積液（>100 ml）急診行心包穿刺引流和相應搶救治療。對鄰近心臟的腫瘤，穿刺過程中要仔細定位，逐步進針，反復掃描。當腫瘤臨近心臟時應與心臟平行進針，盡量避免消融針朝向心臟進針。

3.9 腦梗死（空氣栓塞1例）

文獻報道，大腦空氣栓塞普遍發生在術中或術畢，是非常少見、致命的并發癥[5-6]。筆者所在醫院發生1例擬行肺腫瘤微波消融術患者穿刺過程中，發生空氣栓塞繼發腦梗死的患者。患者在穿刺過程中突然意識不清，呼吸不規則，陣發性四肢抽搐，頭顱CT顯示，大腦實質內多發散在低密度影，考慮為空氣栓塞。立即給患者吸純氧，頭低足高位，監測生命體征、血氧飽和度、瞳孔對光反射等，給予安定減輕抽搐，給予甘露醇、激素減輕腦水腫，并轉入ICU治療，最后患者康復出院。

3.10 支氣管胸膜瘺

罕見（<1%），多表現為較長時間的氣胸或液氣胸。主要與病灶鄰近胸膜、過度消融、合并慢性阻塞性肺氣腫等因素有關，大多數保守治療可以恢復，少數表現為頑固性氣胸，處理困難，可行胸膜硬化術、支氣管內栓塞術或外科手術[7-8]。

綜上所述，CT導向下微波消融治療肺部惡性腫瘤是一種新的治療方法，具有操作方法簡單、創傷小、腫瘤局部滅活徹底等優點。而且肺腫瘤熱消融治療的并發癥大多數是可處理的。對于嚴重并發癥應該做到早發現、早治療，以免出現嚴重的不良后果。掌握好適應證，熟練技術操作，精細的圍手術期護理是減少并發癥，縮短住院時間，提高患者預后的關鍵。

參考文獻

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（收稿日期：2016-10-01）