硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性的不良反應(yīng)觀察和護理對策

杜曉鳳，莊 莉，張 曼，潘凌蘊

·護理園地·

硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性的不良反應(yīng)觀察和護理對策

杜曉鳳，莊 莉，張 曼，潘凌蘊

目的探討皮下注射硼替佐米(bortezomib)聯(lián)合地塞米松治療原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性后出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)和護理對策。方法選擇南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2016年3月至2017年3月期間13例確診為原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性患者，采用皮下注射硼替佐米聯(lián)合地塞米松方案治療，密切觀察患者用藥后的不良反應(yīng)并實施相應(yīng)的護理措施。結(jié)果13例患者中,6例出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等消化道反應(yīng)，6例患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)感覺異常，4例患者在用藥后出現(xiàn)疲勞、乏力，3例患者出現(xiàn)入睡困難，易醒等睡眠問題，2例患者在腰背部出現(xiàn)帶狀皰疹，2例患者用藥當日出現(xiàn)尿量減少。護理干預(yù)能及時發(fā)現(xiàn)并正確評估病情，進行預(yù)見性護理，保證了用藥的安全。結(jié)論硼替佐米聯(lián)合地塞米松能有效治療原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性，但不良反應(yīng)發(fā)生率高，相應(yīng)的護理措施至關(guān)重要。

原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性；皮下注射；硼替佐米；不良反應(yīng)；護理

原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性又稱輕鏈相關(guān)淀粉樣變性(immunoglobu-lin light chain-derived amyloidosis，AL)，簡稱AL型淀粉樣變性，是一種與克隆性漿細胞增殖有關(guān)的蛋白質(zhì)構(gòu)象紊亂疾病，屬淀粉樣蛋白病，是單株漿細胞產(chǎn)生的單克隆免疫球蛋白輕鏈(K或λ)或輕鏈片段以淀粉樣纖維素形式沉積在心臟、腎、消化道等器官，導(dǎo)致進行性器官功能不全為特征的全身性疾病[1]。AL進展迅速，預(yù)后差，中位生存時間為1年左右，最終因器官功能衰竭死亡[2]。目前臨床常用治療方法有化療和自體造血干細胞移植。我院在2016年3月至2017年3月采用皮下注射硼替佐米聯(lián)合靜脈滴注地塞米松治療AL淀粉樣變性患者13例，但治療過程中部分患者出現(xiàn)了不同程度的腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、周圍神經(jīng)病變、乏力、帶狀皰疹等不良反應(yīng)，針對患者的不良反應(yīng)，進行精心護理及細致觀察，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2016年3月至2017年3月，采用皮下注射硼替佐米聯(lián)合地塞米松方案共治療13例AL型淀粉樣變性患者，男5例，女8例，平均年齡55(36～70)歲；所有病例均經(jīng)腎活檢和(或)骨髓活檢，腸黏膜，皮膚脂肪活檢病理確診為淀粉樣變性，13 例患者均有腎受累，7例心臟受累，6例皮膚受累，4例腸道受累。

1.2治療方法 采用硼替佐米聯(lián)合地塞米松給藥：硼替佐米1.0～1.3 mg/m2予腹部皮下注射，硼替佐米皮下注射部位為腹部(臍周5 cm以外，以臍為中心，分上下左右四個象限)。每周給藥2次，約2～3周為1療程，每個療程于第1、4、8、11天注射4次。用藥當天血小板≤30×109/L或有感染、2級以上不良反應(yīng)者暫推遲用藥，待血小板回升或感染控制以及不良反應(yīng)緩解后再繼續(xù)使用。按文獻[3]標準評價療效。13例患者接受該方案1～6個療程治療，13例獲得不同程度的效果。

1.3評價標準 AL淀粉樣變性的療效判斷分為血液學(xué)反應(yīng)和器官反應(yīng)兩類，血液學(xué)患者標準分為CR(完全緩解)，VGPR(理想的部分緩解)，PR(部分緩解)，無反應(yīng)和進展等類型。器官反應(yīng)主要評價心臟，腎，肝及外周神經(jīng)4種主要受累器官。

1.4 護理方法

1.4.1消化道不良反應(yīng)的護理 化療前，對患者進行藥物宣教，告知輕微的消化道反應(yīng)為硼替佐米治療的正常反應(yīng)，以減少患者顧慮，提高對治療的信心。化療期間指導(dǎo)患者少食多餐，進食清淡、易消化食物，忌辛辣、堅硬、刺激性食物。對食欲差，進食量少的患者根據(jù)營養(yǎng)狀況遵醫(yī)囑適時給予腸內(nèi)營養(yǎng)粉或補液治療。對于腹瀉患者，指導(dǎo)患者做好肛周皮膚保護，準確記錄腹瀉的次數(shù)、性狀及量。腹瀉時矚患者食用低脂肪、少渣刺激性小的清淡飲食。次數(shù)增加每日<4次，遵醫(yī)囑口服蒙脫石粉劑。便秘患者，指導(dǎo)其勿用力排便，多飲水，多食富含膳食纖維的蔬菜水果。鼓勵活動，做腹部按摩，以利于排便。對2日未排便者遵醫(yī)囑予開塞露納肛或乳果糖口服。

1.4.2神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的護理 周圍神經(jīng)病變是硼替佐米皮下注射常見及嚴重并發(fā)癥，主要影響小神經(jīng)纖維的下肢感覺[4]。治療前，對患者周圍神經(jīng)感覺狀況進行評估，記錄患者癥狀和體征。按照美國國家癌癥研究所(NCI)常見毒性判定標準分級[5]。當使用硼替佐米時，告知患者發(fā)生周圍神經(jīng)病變的征象和體征。對周圍神經(jīng)病變早期識別和診斷，及時消除患者及家屬緊張情緒。囑患者注意四肢保暖，不進食冷飲及冷食，多食富含維生素B12和維生素Bl的食物，指導(dǎo)患者按摩指、趾端，穿鞋要大小合適[6]。遵醫(yī)囑予以維生素B12或甲鈷胺肌內(nèi)注射營養(yǎng)神經(jīng)。

1.4.3疲勞和乏力的護理 需做好生活護理，給予日常生活幫助，滿足基本的生活需求。同時也做好心理護理，與患者交談，消除緊張焦慮情緒。保持病房安靜整潔，合理安排家屬探視，保證患者充足睡眠。

1.4.4睡眠不良的護理 對入睡困難等睡眠不佳患者，需創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，睡前開窗通風(fēng)，控制室內(nèi)溫、濕度，對床墊、枕頭等引起的不適及時予以解決。合理安排治療、護理活動，夜間查房要做到“三輕”，對病情不嚴重而睡眠差的患者可靈活調(diào)動夜查房的時間和次數(shù)，并與患者協(xié)商晨間操作(如抽血、測體溫、晨間護理)的時間，為其充足睡眠創(chuàng)造條件[7]。根據(jù)醫(yī)囑予患者艾司唑侖等助睡眠藥物。

1.4.5帶狀皰疹的護理 遵醫(yī)囑局部用阿昔洛韋軟膏涂擦，指導(dǎo)患者生活護理，及時更換床單被套，保持床單整潔；給患者穿寬松、棉質(zhì)衣服；指導(dǎo)患者禁用堿性肥皂、刺激性沐浴液清洗皮膚，忌抓撓皮膚。密切觀察皮疹的進展情況。傾聽患者主訴，疼痛劇烈時遵醫(yī)囑給予止痛藥物并適當延長下次硼替佐米使用的間隔[1]。

1.4.6水鈉潴留的護理 需指導(dǎo)患者和家屬準確記錄24h出入量，適當限制水分攝入。嚴密監(jiān)測患者生命體征，觀察患者有無胸悶，憋喘，傾聽患者主訴。遵醫(yī)囑間斷利尿治療。

2 結(jié) 果

通過硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療，13例患者中，2例獲得完全緩解，4例獲得理想的部分緩解，4例獲得部分緩解，3例獲得器官功能改善。

治療過程中患者均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，本研究中，6例患者用藥首日及次日出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等消化道不良反應(yīng)；6例患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)感覺異常，表現(xiàn)為手指足趾麻木，肢端感覺遲鈍、緊繃感、輕觸痛等；4例患者在用藥后出現(xiàn)疲勞、乏力，一般在用藥后2～3 d逐漸恢復(fù)；3例患者在用藥后首日或次日出現(xiàn)入睡困難，易醒等睡眠問題，用藥結(jié)束后逐漸緩解；2例患者在腰背部出現(xiàn)帶狀皰疹，表現(xiàn)為沿神經(jīng)分布的皮疹；2例患者出現(xiàn)尿量減少，為300～500 mL/24h，尿量減少考慮為大量激素引起的水鈉潴留。經(jīng)過有針對性的護理措施，患者治療過程的不良反應(yīng)均得到有效緩解。

3 討 論

淀粉樣變性是一組蛋白代謝異常的疾病，其共同特點是可溶性淀粉樣蛋白物質(zhì)沉積于一個或多個器官，形成不溶性纖維，從而導(dǎo)致器官功能損害。目前常用治療方法有化療和自體造血干細胞移植。但由于AL淀粉樣變患者常伴有心力衰竭或其他器官受累，使得僅12%的患者可成為自體造血干細胞移植的候選者，且移植死亡率達14%～43%[1]。2006年英國國家淀粉樣變性中心首先報道了硼替佐米治療18例難治性復(fù)發(fā)AL患者。證實硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療AL有效。

我院應(yīng)用皮下注射硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療AL淀粉樣變性13例患者。10位患者獲得血液輕鏈比值改善。但用藥過程中出現(xiàn)腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、周圍神經(jīng)病變、乏力、帶狀皰疹等不良反應(yīng)。經(jīng)過對癥處理和精心護理，患者治療過程的不良反應(yīng)均得到有效緩解，患者理解并配合醫(yī)護人員治療，治療前保持良好心態(tài)，積極樂觀面對用藥過程中發(fā)生的不良反應(yīng)。故使用硼替佐米期間要向患者詳細講解淀粉樣變性的基本知識和藥物知識，與患者建立良好的護患關(guān)系，做好健康宣教，提高患者和家屬對疾病的認知和用藥反應(yīng)的感知能力及應(yīng)對能力，讓患者和家屬積極面對疾病，配合治療，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

[1] 唐玉梅，許 寧，孫晶晶,等．硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性的觀察與護理[J]．醫(yī)學(xué)研究生報，2011，24(2)：187-188.

[2] 姜 薇，章霞梅．自體外周造血干細胞移植聯(lián)合硼替佐米治療原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性患者的護理 [J]. 護理學(xué)報，2013，8(20)：37-39.

[3] Gertz MA，Comenzo R，F(xiàn)alk RH，etal．Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin light chainamyloidosis(AL)：a coBsensus opinion from the lOth International Symposium on Amyloid and Amyloidosis[J]．Am J Hematol，2005，79(4)：319-328.

[4] 王 麗,左麗宏．47例多發(fā)性骨髓瘤患者皮下注射硼替佐米致不良反應(yīng)的護理 [J]. 中華護理雜志，2014，7(49)：813-815.

[5] 胡曉蓉，廖巧芬．硼替佐米治療多發(fā)性骨髓瘤不良反應(yīng)的觀察與護理[J]．中華護理雜志，2008，43(11)：1002-1004.

[6] 鄒雅琴,劉愛軍．硼替佐米治療多發(fā)性骨髓瘤致外周神經(jīng)病變26例觀察與護理[J]. 齊魯護理雜志，2011，16(17)：27-29.

[7] 劉春梓,張黎明．改善睡眠障礙的非藥物治療和護理進展[J]. 中華護理雜志，2006，10(41)：937-939.

R473.5

B

1672-271X(2017)05-0527-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.05.021

2017-05-03；

2017-07-16)

(本文編輯：劉玉巧)

210002 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 解放軍腎臟病研究所

潘凌蘊，E-mail:sherrliii@163.com

杜曉鳳，莊 莉，張 曼，等.硼替佐米聯(lián)合地塞米松治療原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性的不良反應(yīng)觀察和護理對策[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(5):527-529.