意識模糊評估法在ICU譫妄早期評估及干預中的應用研究

邵亞娣 朱建華 林郁青

(浙江省寧波市第一醫院重癥醫學科，寧波 浙江 315010)

意識模糊評估法在ICU譫妄早期評估及干預中的應用研究

邵亞娣 朱建華 林郁青

(浙江省寧波市第一醫院重癥醫學科，寧波 浙江 315010)

目的 探討ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)在ICU患者譫妄早期評估篩查及干預中的應用效果。方法 選擇2015年3-12月收治的361例ICU患者作為觀察組，2014年5月-2015年2月收治的424例ICU患者作為對照組，對照組實施臨床常規觀察，觀察組在對照組的基礎上采用CAM-ICU行早期評估與干預，觀察兩組患者譫妄的早期篩出率、躁動型譫妄發生率、意外拔管率、機械通氣時間及ICU停留時間。結果 譫妄的早期篩出率、躁動型譫妄發生率、意外拔管率、機械通氣時間及ICU停留時間，觀察組分別為36.57%、3.79%、0%和(8.02±3.15)d、(7.90±2.79) d；對照組分別為26.42%、28.57%、9.82%和(9.69±2.90)d 、 (15.61±5.76) d，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 CAM-ICU能提高譫妄的早期篩出率，從而降低ICU患者譫妄的發生率，值得在護理實際工作中推廣使用。

意識模糊評估法； ICU； 譫妄； 護理干預

CAM-ICU; ICU; Delirium; Nursing intervention

譫妄是一種注意和認知功能的急性障礙，表現為意識狀態的急性改變或反復波動、注意缺損、意識模糊或思維紊亂[1]，在ICU發生率較高，尤其是機械通氣患者，其譫妄發生率高達80%，導致患者住院時間延長、醫療費用增加、病死率增高等嚴重后果[2]。因此，護士能否進行譫妄的早期識別與干預對ICU患者意義重大。2013年美國ICU鎮痛躁動譫妄指南建議，應重視ICU患者譫妄的早期預防。但ICU護士常忙于患者生理功能紊亂方面的臨床護理，對譫妄早期識別與干預的重視度不夠[3]。ICU意識模糊評估法(Confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)是一種使用簡單快速、信效度較好的ICU譫妄評估工具[4]。本研究采用CAM-ICU評估表對ICU 危重癥患者進行譫妄早期評估監測與干預，減少了ICU患者譫妄的發生，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用歷史對照法，便利選擇2015年3-12月收治的361例ICU患者作為觀察組；回顧分析2014年5月-2015年2月收治的424例ICU患者作為對照組。入選標準：預計在ICU住院時間在24 h以上者；患者或家屬獲得知情同意。排除標準：(1)生命體征不穩定，預計24 h內無法存活。(2)不能對刺激做出任何反應的患者，即意識持續處于昏迷狀態或Richmond躁動鎮靜評分量表(Richmond agitation sedation scale，RASS)評分為-4～-5分，深度抑制并持續3 d以上者。(3)有嚴重癡呆、精神疾患，可能造成譫妄假陽性結果或無法有效溝通的患者。其中，觀察組患者年齡(75.3±14.6)歲，急性生理和慢性健康狀態評分Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)(15.1±4.7)分；對照組患者年齡(74.1±12.1)歲，APACHEⅡ為(15.8±6.1)分，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 評估工具

1.2.1.1 CAM-ICU 2001年由Ely教授等[5-6]專門為評估ICU患者，尤其是氣管插管等不能說話的患者是否存在譫妄而設計。中文版CAM-ICU[7]從意識狀態的急性改變或反復波動、注意缺損、思維紊亂和意識清晰度改變4個方面進行評估，靈敏度和特異度分別為100%和94.20%[8]，測量者間信度為0.79～0.96。CAM-ICU應用簡單、準確、方便，評估時間平均為2 min，被認為是診斷ICU譫妄的“金標準”。CAM-ICU具體的評估流程圖，見圖1。

圖1 CAM-ICU評估流程圖

1.2.1.2 RASS 用于評估患者的躁動-鎮靜水平，得分范圍+4分～-5分，0分表示清醒狀態且平靜，+1分表示煩躁不安，+2分為躁動不安，+3分為非常躁動不安，+4分為攻擊行為，-1分為昏昏欲睡，-2分為輕度鎮靜，-3分為中度鎮靜，-4～-5分為深度鎮靜和不可叫醒，見表1。

表1 Richmond躁動-鎮靜評分量表

1.2.2 評估方法

1.2.2.1 觀察組 應用CAM-ICU評估流程圖對患者進行評估(每8 h 1次),將CAM-ICU各特征評分記錄在特別護理記錄單中，選擇“陽性”、“陰性”或“無法評估”來記錄。一旦確認患者CAM-ICU評估陽性，不管是否出現譫妄的臨床癥狀，即認為有譫妄存在。先評估患者的意識狀態,即RASS評分為- 5～- 4分，表示患者處于深度抑制，暫緩CAM-ICU評估，記錄為“無法評估”，復評3 d仍深度抑制,則剔除該病例；對于RASS在-4分以上的患者,繼續CAM-ICU的評估,在評估譫妄的過程中，按照特征順序，依次判斷患者意識狀態的急性改變或反復波動，注意缺損、思維紊亂及意識清晰度的改變[6-7]。CAM-ICU陽性的判斷:特征1和2均為陽性,加上特征3或4陽性,表示譫妄存在。

1.2.2.2 對照組 未使用CAM-ICU評估工具，在臨床監護過程中通過觀察，發現患者出現行為動作障礙、智力障礙、多言多語，或胡亂言語、情感障礙等一系列癥狀，同時伴有睡眠質量差、失眠多夢、身體頭背區域疼痛等ICU綜合征等臨床表現，則認為有譫妄存在[9]。兩組患者一旦確認譫妄存在，即給予相應的藥物和非藥物的干預措施。

1.2.2.3 評價指標 (1)比較兩組患者譫妄的早期篩出率。(2)CAM-ICU評估陽性而尚未出現譫妄臨床癥狀的患者人數占總人數的百分比。(3)兩組患者躁動型譫妄(煩躁不安，言語錯亂，幻聽或幻視，甚至有攻擊行為等表現)發生率。(4)兩組患者由譫妄導致的意外拔管發生率。(5)兩組患者機械通氣時間。(6)兩組患者ICU停留時間。

2 結果

2.1 兩組患者譫妄早期篩出率、躁動型譫妄發生率及意外拔管率比較 見表2。

表2 兩組患者譫妄早期篩出率、躁動型譫妄發生率及意外拔管率比較 例(%)

2.2 兩組譫妄患者機械通氣及ICU停留時間比較 見表3。

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3 討論

由于缺乏可供ICU護士使用的譫妄評估工具，66%～84%的ICU譫妄患者沒有得到及時的發現，致使危重患者發生譫妄后出現肺梗塞、醫源性肺炎、誤吸等并發癥的發生率大大增加，在ICU的停留時間、總住院時間、死亡率及住院費用的支出顯著增加[10]。近年來，越來越多的ICU醫護人員開始重視對ICU譫妄的管理，使用有效的譫妄評估工具對危重患者的譫妄狀態進行早期的評估和干預處理，以有效降低ICU譫妄的發生率[11]。本研究結果顯示，2015年2月前ICU的譫妄診斷沒有使用合適的譫妄評分工具，僅僅通過護理人員的觀察，以患者的臨床癥狀和表現來確認譫妄的存在，因此大量預后較差的安靜型譫妄患者無法被早期識別，確認譫妄時大部分的患者往往已經出現明顯的ICU綜合征表現，還有部分患者甚至出現躁動、狂躁、胡言亂語、攻擊行為等躁動型譫妄的時候才被確認。表2顯示，對照組發生躁動型譫妄的發生率為28.57%，后續雖然積極采取干預措施，但從療效上顯示(機械通氣時間、ICU停留時間以及意外拔管率)明顯不及觀察組；2015年2月使用CAM-ICU評估表后，對入科患者常規進行逐條早期譫妄評分，譫妄的早期篩出率為36.57%，高于實施前，而且一旦確認譫妄存在，不管患者是否出現明顯的譫妄臨床表現，均予以早期干預。結果顯示：觀察組在機械通氣時間、ICU停留時間均低于對照組，療效顯著，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，且降低并控制了由譫妄引發的意外拔管率。

綜上所述，CAM-ICU對譫妄的早期評估診斷與干預，對降低、減少ICU譫妄的發生率及改善ICU譫妄的預后意義重大，在臨床實際工作中應積極推廣使用。

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邵亞娣(1968-)，女，浙江寧波，本科，主任護師，護士長，研究方向：重癥護理

R472.2,R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.018

2016-07-05)