約束理論在公立醫院戰略規劃的應用

摘要：在約束理論研究的基礎上，基于某大型公立醫院A的各個發展階段，介紹了約束理論在醫院A不同發展階段的應用情況，并根據醫院A的現狀基于約束理論的基本步驟進行資源配置分析；最后提出約束理論應用于大型公立醫院戰略規劃和內部管理的結論和建議。

關鍵詞：約束理論 瓶頸 資源配置 戰略規劃

在新一輪城市公立醫院改革“重心下移，資源下沉”的政策背景下，大型公立醫院無論從外部環境還是內在需求都必須進行戰略規劃轉型和內部管理改革。約束理論作為從生產領域引入管理會計領域的重要理論，在醫院發展的各個階段起到了關鍵作用，特別是在當下大型公立醫院由“向外擴展型戰略”轉向“向內精細化管理戰略”轉型期，基于約束理論基本步驟的資源配置分析，是醫院進行戰略規劃和內部管理的重要依據。

一、 約束理論概述

約束理論（Theory of Constraint，TOC），是20世紀70年代以色列物理學家Goldratt博士在最有生產技術（OPT）理論的基礎上發展而來的一套管理理論。該理論認為實踐中企業的生產系統是一個相互依賴的資源鏈，在所有投入到生產系統中的資源中，只有很小的一部分控制著整個生產系統的有效產出，具有這樣特點的資源就是瓶頸資源。TOC是一套改進解決約束的流程，基本步驟包括：第一，找出企業的主要瓶頸或約束資源。第二，尋找突破瓶頸的辦法。要求企業采取一切可行措施，以最大限度地利用制約的資源，提高制約資源的利用率，從而使企業的產出最大化。第三，使得所有其他活動資源配合企業在主要約束因素下的活動。第四，提升約束條件的能力。第五，重復上述步驟。

二、 約束理論在醫院A戰略規劃的應用

（一）公立醫院A的基本情況

醫院A創建于1946年，是該地區最大的綜合性醫院，是國內規模最大、綜合實力最強的醫院之一。醫院建筑面積近23萬平方米，現有住院床位數2 729張，年出院病人11.06萬人次，年手術量達到11.1萬臺，年門診量約439萬人次。改革開放以來，在公立醫院改革的政策背景下，大型公立醫院A經歷了以下幾個發展階段：

第一階段：總體改造階段。1992年至2002年是醫院A的總體改造階段，住院大樓和門診大樓的建設和落成，大型醫技檢查設備的落戶和啟用，為醫院A下階段的高速發展和擴張提供必要的基礎和保障。

第二階段：高速發展和擴張階段。2003年至2012年醫療需求快速增長，在整個公立醫院呈現出偏好規模擴張的行業趨勢下，醫院A經歷了高速發展和擴張的十年。十年間平均開放床位增加了48%，出院人次增長了131%，門診人次增長了67%。

第三階段，成熟階段。經過十年的總體改造和十年的高速發展階段，醫院A規模已接近最大化；受國家分級診療制度的推進的影響，醫療服務工作量增長速度放緩，見圖1。因此，2013年至今醫院A逐步開始探索“由內向外”的發展戰略，探索“優化結構，優化資源配置，提高資源的使用效率”的精細化發展途徑。

（二）約束理論在醫院A不同發展階段的應用

醫院A近十幾年的發展規劃和歷程，也是約束理論在醫院規劃和布局中應用實踐的歷程，不同發展階段面臨不同的約束資源，醫院A遵循著約束理論的基本理念進行醫院整體資源的規劃和配置。

第一階段，床位資源瓶頸期。

2000年以來，整個醫療行業呈“井噴式”增長。面對社會醫療需求的增長，處于高速發展起步階段的醫院A，面臨外部醫療行業的變化，床位資源成為醫院業務發展主要約束條件；床位資源的不足一方面影響必要醫療服務的提供，另一方面導致病源的流失和行業地位的下降。新住院大樓的全面投入使用，保健大樓的落成和全面啟用成了突破床位約束資源的主要途徑，2001年至2004年間，平均開放床位以每年11%的速度增長，平均開放床位由1 351張增加至1 871張，增幅達到38%；住院人次也實現了相應增長。

第二階段，人力資源瓶頸期。

2001年至2004年以來醫院A的床位資源擴張實現了醫療服務量的高速增長，在人力資源的配備未能與逐年擴張的床位和逐年增長的工作量相匹配時（2001年至2004年人員數量年增幅僅為3%），一方面人均工作負荷過高影響職工身心健康，另一方面可能存在醫療糾紛隱患，引發醫療安全問題。2006年起，醫院A 開始積極推行新的人力資源管理方案，引進人才，2005年至2009年，人員以每年7%的速度增長，員工人數由2005年的2 854人，增加至2009年的3 758人，增幅32%。

第三階段，手術醫技類平臺科室瓶頸期。

隨著床位資源、人力資源瓶頸的逐步打破，手術醫技等平臺類科室的對醫療業務的約束逐漸凸顯出來：隨著近年來醫學檢查化驗等診斷手段的高速發展以及疑難病的逐年增多，伴隨醫院A門診量、出院人次的逐步提高，平臺類科室運轉能力有限的情況下，部分間醫技檢查科室（如放射CT室、放射MR室、超聲科等）的排隊等候時間最長達到一周至一個月，一方面影響了醫療診斷、治療的及時性，導致部分病源的流失；另一方面也嚴重影響了床位周轉效率。以心臟超聲科為例，2009年至2014年心臟超聲科檢查人次以平均每年9%的速度增長，平均預約等候天數從2009年的3.6天增加到2014年的10.65天，增幅高達196%。

三、 基于約束理論的醫院A資源配置分析

處于高速發展階段的醫院A（2003年至2012年）基本沿襲著粗放式資源配置模式，即依靠增加生產要素的投入來實現規模的擴大、服務量的增長和醫療收入的迅速增長。前兩個階段的瓶頸期均通過直接增加資源投入的方式解決，最終使得整體資源利用效率不足，資源分布結構不合理，閑置與浪費并存，運行一段時間即產生新的約束資源。現針對醫院A第三階段面臨的手術醫技類平臺科室瓶頸期進行醫院A的資源配置總體情況分析。科室現將不同床位規模下，部分手術醫技類平臺類科室的資源配置和工作量情況列示如表1。

按約束理論的管理步驟，為解決現階段醫院A的瓶頸問題，建議遵循約束理論的基本步驟，解決瓶頸問題：

（一）瓶頸的識別分析階段

醫院A應該根據現階段工作量和運營現狀尋找醫療流程的瓶頸環節。如前文所述，2010年以來，部分醫技檢查科室（如PET中心、放射MR室、超聲科等）的排隊等候時間最長達到一周甚至一個月；影響了醫院的運營效率，也造成了病源的流失和臨床診治的延誤。從表1中2004年以來的工作量增長數據來看，在病人排隊等候時間逐年延長的情況下，以上醫技檢查類科室的工作量增長率（10%以上）均超過了門診、住院人次的增長率（4%、7%）；說明此類科室的瓶頸現象并非科室工作量下降導致，而是客觀上在醫院整體醫療流程上出現了瓶頸環節——醫技檢查環節（部分醫技科室）。

（二）尋找瓶頸環節的瓶頸因素或約束資源

找到醫療流程的瓶頸環節后，需要進一步識別瓶頸環節的約束資源。從資源的角度來看，約束資源包括人員、設備和房屋，因房屋資源相對緊缺且醫院整體改造后相對穩定，調整空間有限，因此本文暫不對房屋資源進行分析和討論。根據表1所示，近11年來，醫技科室資源配置的增長情況來看，人員配置的增長遠低于醫技科室工作量的增長，可推斷人力資源為瓶頸環節的約束資源。

（三）基于瓶頸因素調整短期醫療計劃

短期內，在資源投入有限的情況下，為緩解醫技類科室排隊等候時間過長的情況，需要其他醫療環節配合瓶頸環節相應調整醫療行為習慣，包括：對各類科室開單的醫技檢查項目的陽性率進行分析，敦促門診、住院科室減少不必要的檢查開單，嚴厲杜絕濫開檢查、化驗處方；另一方面，加強輔助類科室如輸送中心對檢查病人的輸送和銜接，避免出現部分時間“機等病人”，部分時段病人集中前往檢查科室的情況。從醫技科室的角度來看，短期內可以增加運營時間，如夜間、周末加班，集中處理積壓的等候病人，但因人力資源限制，很難長期保持人員的超負荷勞動，因此僅能作為短期的解決手段。

（四）基于瓶頸因素調整長期戰略資源規劃布局

長期來看，在醫院進行下階段戰略資源規劃時，重點關注對瓶頸環節的約束資源的投入；根據第二步的初步分析，可考慮人力資源的配備上，加強對瓶頸科室的傾斜。同時探索建立資源配置規劃分析表，在醫院整體戰略規劃、資源布局的基礎上，根據歷史工作量和資源配置情況，以及醫院未來戰略規劃方向，建立醫院資源配置規劃模型，如表2所示，作為醫院未來資源配置的戰略規劃依據。

四、 結論和建議

（一）約束理論是公立醫院進行長期戰略規劃和短期管理決策的重要依據

在政府衛生資源下沉、大型醫療機構規模受限的醫療改革方向下，在社會公眾就醫的期望值逐年提高的社會因素影響下，一方面，無論從大型公立醫院擁有的醫療資源，還是病源資源來看，大型公立醫院壟斷地位在未來將逐漸受到削弱；另一方面，政府和社會公眾對大型公立醫院的公眾滿意度、醫療服務質量和便捷情況、內部資源使用和管理效率等方面提出了更高、更明確的要求。基于以上外部環境因素，大型公立醫院的發展戰略應逐漸由“向外擴張戰略”逐漸轉向“向內精細化管理戰略”，即在規模受限、補償機制尚不完善、醫療政策限制等資源約束的條件下，優化內部資源配置，改進內部流程，提高運行效率。因此約束理論是現階段公立醫院進行長期規劃和短期決策的重要依據。

（二）約束理論在醫療機構的應用應基于定性分析和定量論證，尋找和識別瓶頸資源，再通過對瓶頸資源供給的增加和對瓶頸資源需求的減少等長短期決策解決瓶頸問題

在醫院發展的初期，基于約束理論的定性分析判斷即可發現瓶頸、提出解決瓶頸的方案；但隨著醫改的深入，醫院的發展，若約束理論的應用僅停留在定性分析，并以此為基礎進行粗放式資源配置，缺乏系統全面的資源配置分析和論證體系，則必然難以單純依靠增加資源投入解決階段性瓶頸問題，將勢必導致醫院內部整體資源利用不足，資源分布不合理，閑置與短缺并存，短期內仍會出現新的瓶頸資源的問題。因此，在醫院現階段發展情況下，需要在醫院各項資源投入和產出量化系統分析的基礎上應用約束理論的基本管理步驟，進行醫院的戰略資源配置規劃，并從瓶頸資源的供給和需求兩方面提出解決方案。

（三）建立全面的管理會計分析和決策系統，為醫院戰略規劃和管理決策提供參考方案和建議

避免以往的“拍腦袋”管理決策和粗放式戰略規劃，圍繞醫院的戰略定位和發展規劃，結合外部環境信息、內部管理信息，財務和非財務信息搭建全面的醫院管理會計分析和決策系統，綜合運用相關理論和方法，進行定量和定性的成本分析，業務流程分析，基于分析結論提出管理建議和決策參考依據。

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作者簡介：

婁興漢，女，廣東省人民醫院計劃財務處，會計師，對醫院科室成本核算、經濟分析和績效評價等方面有較豐富的實踐經驗和理論基礎。