關節鏡輔助下治療青少年習慣性髕骨脫位合并髕骨軟骨骨折的效果

王拴池　陶曉冰　王芳芳

[摘要]目的 探討關節鏡輔助下應用可吸收棒、聯合髕外側支持帶松解+內側支持帶緊縮縫合治療青少年習慣性髕骨脫位合并髕骨軟骨骨折的效果。方法 選取2008年2月～2014年5月我科收治的7例青少年習慣性髕骨脫位合并髕骨軟骨骨折患者作為研究對象，所有患者均行膝關節鏡下探查、髕外側支持帶松解+髕骨軟骨骨折切開復位可吸收棒內固定+內側支持帶緊縮縫合手術治療。術后石膏固定3周后開始膝關節伸屈功能鍛煉，術后3個月復查X線或CT，觀察髕骨軟骨愈合情況，髕骨軟骨愈合后開始負重活動，采用HSS評分評價膝關節功能并評價髕骨再脫位情況。結果 術后6個月，7例患者骨折全部愈合，HSS評分顯示，優6例，良1例。術后無髕骨再脫位。結論 對于青少年習慣性髕骨脫位合并髕骨軟骨骨折，采用膝關節鏡下探查、髕外側支持帶松解+髕骨軟骨骨折切開復位可吸收棒內固定+內側支持帶緊縮縫合手術治療效果滿意。

[關鍵詞]習慣性髕骨脫位；髕骨軟骨骨折；手術治療；關節鏡；可吸收棒

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0076-04

髕骨軟骨骨折是骨發育成熟前膝關節的一種常見損傷，典型病例均與髕骨外側脫位有關[1]，常規X線檢查易發生漏診或誤診。習慣性髕骨脫位是由多種病因所致的一種發育畸形[2]，在臨床上并不少見，而外傷時由于股骨外側髁與髕骨之間剪切力較正常膝關節更大，更易發生髕骨軟骨骨折[3]，骨折常發生于髕骨內側[4]。該類損傷涉及關節內骨軟骨的修復愈合及髕股關節穩定性轉歸問題[1]，如何處理軟骨骨折及如何同時處理髕骨習慣性脫位存在多種觀點[5]。本研究選取我院收治的髕骨軟骨骨折患者作為研究對象，給予關節鏡下探查清理、髕外側支持帶松解，同時聯合切開行髕骨軟骨骨折復位可吸收棒固定、髕內側支持帶重疊加強縫合手術治療，探討其治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我科2008年2月～2014年5月收治的7例外傷后發生髕骨軟骨骨折的習慣性髕骨脫位青少年患者作為研究對象，其中男5例，女2例；年齡10～16歲，平均13.7歲；左膝3例，右膝4例；單側脫位者4例，一側脫位另一側髕骨不穩3例；5例為體育運動中受傷（打籃球2例，踢足球1例，跑步2例），2例為日常活動中受傷（跌倒1例，扭傷1例）。所有入選患者均為間接損傷（跌倒而膝部未受撞擊），受傷過程中膝部有錯動感并可聽到彈響聲，5例伸直膝關節后髕骨自行復位，2例手法復位；受傷后到我院就診的時間為6 h～41 d，平均10 d。納入標準：①股骨遠端和脛骨近端骨骺板未閉合；②既往多次髕骨脫位并可手法復位的習慣性髕骨脫位病史；③MRI證實有髕骨軟骨骨折；④傷后6周內。排除標準：①首次出現髕骨脫位；②同側膝關節既往手術史；③先天性膝關節脫位病史；④影像學提示膝關節無骨性結構異常。骨折愈合判定標準：術后6個月X線或CT顯示軟骨下骨骨折線消失、骨折愈合。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過，患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書，報送醫院醫學倫理委員會備案。

1.2臨床表現

既往髕骨習慣性脫位（多次髕骨脫位）并可手法或自行復位，外傷或劇烈活動后膝關節疼痛、活動受限，多數仍可站立行走。查體：髕骨內側緣壓痛，髕骨向外移傾向，髕骨橫向外移活動度增大，髕骨外推恐懼試驗陽性，髕內側支持結構松弛，浮髕試驗陽性，前后抽屜試驗陰性，內外側應力試驗陰性，膝關節正側位X線片顯示髕骨無明確骨折，關節內可見游離骨塊（圖1）。CT平掃+重建顯示，髕骨內側關節面關節軟骨缺損并可見脫落的髕骨軟骨及軟骨下骨復合骨塊（圖2），MRI可清晰顯示髕骨軟骨骨折，骨折位置均為髕骨內側，其中4例髕內側支持帶可見損傷水腫表現（圖3）。

1.3手術方法

采用椎管內麻醉，在麻醉下進行檢查，外推髕骨可發生向外側完全脫位。取膝前髕下內外側關節鏡入路，膝關節鏡下清理關節腔，排除半月板、交叉韌帶等損傷，必要時予以關節鏡下處理。探查尋找游離的骨軟骨塊，以射頻消融切開松解髕外側支持帶及攣縮軟組織，推動髕骨，如果松解效果滿意后則撤除關節鏡。取髕前正中小切口，顯露股內側肌下段、髕骨內側結構，自髕骨內側0.5～0.8 cm切開關節囊及內側支持韌帶，取出脫落的骨軟骨骨折塊，骨折塊大小為12 mm×15 mm～18 mm×30 mm，關節軟骨背面殘留少量軟骨下骨，髕骨向外側翻轉脫位顯露髕骨內側關節面，可見髕骨關節軟骨和軟骨下骨缺損，清理骨折面，骨折復位，用0.8 mm克氏針臨時固定。采用3枚直徑3.5 mm的可吸收棒固定（圖4），應用可吸收線重疊緊縮縫合修復髕骨內側支持帶及關節囊，改善髕骨軌跡[6]。

1.4術后處理

術后即刻給予石膏托固定膝關節于功能位（膝關節屈曲15°）。術后當天指導患者進行踝、足趾伸屈活動功能鍛練，術后第2天拔除引流管后復查X線，指導患者進行股四頭肌等長收縮功能鍛練，同時在護士指導下每天向內側輕輕推移髕骨數次以避免粘連。4周后拆除石膏進行膝關節伸屈功能鍛練逐步恢復膝關節活動度，術后3個月復查X線或CT。

1.5觀察指標

術后隨訪時應用HSS評分進行效果評價，滿分100分，分數越高提示效果越好，其中>85分為優，85～75分為良，74～65分為可，<65分為差。

1.6統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行處理，手術前后膝關節HSS評分比較采用配對設計t檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。

2結果

本研究術后隨訪時間為6個月～2年，平均1.5年；所有患者傷口均為一期愈合，無切口感染或皮緣壞死。術后均無髕股關節疼痛癥狀，未再出現髕骨脫位，所有患者髕骨外推恐懼試驗均為陰性。膝關節屈伸活動范圍：6例恢復正?；顒臃秶?，1例屈曲活動受限（110°）。膝關節屈曲活動受限患者為傷后41 d來診手術，術前即存在膝關節活動受限。7例患者均重返體育活動，但有1例反映體育活動后有膝前痛。HSS評分由術前的（35.5±5.8）分提高至末次隨訪的（85.4±6.5）分，差異有統計學意義（P<0.05）。效果評價顯示，優6例，良1例。

術后3個月，4例患者接受X線檢查，2例患者接受CT檢查，1例患者接受核磁檢查，影像學檢查均顯示髕骨軟骨骨折處愈合良好，無明顯關節退變，髕骨軟骨愈合后開始負重活動行走（圖5）。

3討論

青少年習慣性髕骨脫位多由先天性膝關節發育不良引起，劇烈活動時可出現髕骨脫位并可自行復位[7]。本病不能自愈，且隨著病程發展，其引起的損害越嚴重，尤其是合并出現髕骨軟骨骨折病例，脫落的骨折塊形成游離體，加劇關節磨損，應積極手術治療[8]。髕骨軟骨骨折易發生漏診[9]，X線診斷困難時可行膝關節CT或MR檢查。李良軍等[10]認為，膝關節MR是診斷髕骨脫位的最佳選擇。本研究中，有2例即因當地醫院就診未發現軟骨骨折而予以單純休息、制動等保守治療，延誤病情。

對于骨折塊位于非負重區域且面積較小的可以按游離體進行處理；對于髕骨軟骨骨折塊大小足夠容納固定裝置者，首選進行骨折復位內固定，恢復關節面平整，固定方式可選擇金屬螺釘、可吸收釘/棒、鋼絲等多種方式，且骨折愈合率均較高[11-12]，崔維頂等[13]采用可吸收縫線固定骨折，效果良好。早期發現、早期固定利于骨折復位和內固定，利于骨軟骨骨折愈合[14]。本研究采用可吸收棒固定髕骨軟骨骨折，復位骨塊后，采用三點“品”字形固定，與關節面垂直打入3枚可吸收棒，使釘尾稍低于軟骨關節面，所有患者均獲得滿意的愈合結果。其優點在于體積小、可“埋頭”、可吸收，無需二次取出，減少了二次創傷，尤其對于習慣性髕骨脫位患者，消除了二次手術對髕骨周圍軟組織平衡的再次破壞可能。喻長純等[7]認為，如骨折已超過10 d，則骨折復位困難，可給與摘除軟骨塊，修整髕骨關節面并鉆孔以促進纖維軟骨修復。本研究手術時間最長者為傷后41 d，清理骨折端并行骨折固定后3個月復查顯示骨折愈合良好。筆者認為，只要脫落的軟骨塊未被關節擠壓磨損碎裂就應考慮行復位固定。同時為避免長時間石膏或支具外固定導致的關節軟骨退變與關節粘連，應在術后早期指導患者積極進行推移髕骨及下肢肌肉等長收縮功能鍛練。

對于習慣性髕骨脫位合并骨軟骨骨折病例是否需同時處理髕骨不穩、改善髕骨軌跡尚存在爭議[2]。Goorens等[15]認為，固定骨軟骨骨折的同時進行髕外側支持帶結構松解效果良好。盧宏章等[12]認為，處理骨折同時應進行髕內側支持帶修復或重建。該類患者同時會伴有髕骨不穩（髕骨高位、髕骨和股骨滑車發育不良）、髕股內側韌帶松弛、外側支持帶結構緊張及攣縮等問題，對于習慣性髕骨脫位患兒發生髕骨軟骨骨折時需要進行手術者，同時應手術干預處理髕骨不穩外移傾向，其目的在于恢復髕骨運動軌跡，減少髕骨再脫位及由此造成的關節磨損、退變。

多數學者認為兒童及青少年患者骨骼發育尚未成熟，為盡量減少對發育影響，應首選軟組織手術[16-18]，且多種軟組織術式聯合的手術效果較單一方式好[19]，必要時可考慮骨性重建手術[20]。多數習慣性髕骨脫位患兒通過外側支持帶松解聯合內側支持帶緊縮的軟組織手術后可保持正確的髕股關節對應關系，髁間窩可逐漸得到塑形，能夠預防髕骨再脫位，進而獲得較好效果。本研究手術時，首先進行關節鏡下探查、髕外側支持帶松解，其作用與優點在于：①可以探查關節腔內全部空間，避免碎裂的骨軟骨塊未被發現而形成關節游離體；②明確是否存在髕內側支持帶損傷及其損傷程度，為內側切口位置及修復處理范圍提供選擇，為支持帶的縫合提供依據；③探查是否同時存在半月板、叉韌帶等損傷，必要時行進一步處理；④探查了解髕股關節發育及對位情況，了解髕外側支持帶緊張程度；⑤探查完畢后以射頻消融行髕外側支持帶松解，向內推動髕骨，直視下了解支持帶的松解效果。關節鏡下松解完成后行切開髕骨軟骨塊復位內固定，同時進行髕內側支持帶的重疊緊縮縫合。術后髕骨恢復穩定性，未影響骨折愈合，同時術后給予積極的功能鍛練，未對膝關節康復造成影響。

綜上所述，對于青少年習慣性髕骨脫位合并髕骨軟骨骨折，采用膝關節鏡下探查、髕外側支持帶松解+髕骨軟骨骨折切開復位可吸收棒內固定+內側支持帶緊縮縫合方式手術可取得滿意的效果，能夠預防髕骨再脫位，同時可獲得較高的骨折愈合率及較好的關節功能恢復。

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（收稿日期：2016-10-20 本文編輯：祁海文）