經(jīng)皮椎間孔鏡治療伴有鈣化型腰椎間盤突出癥的中遠期效果分析

方世兵　鐘紅發(fā)　陳榮春

[摘要]目的 探討經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（PTED）治療鈣化型腰椎間盤突出癥（CLDH）的中遠期效果。方法 選取2012年9月～2015年9月我院收治的35例CLDH患者作為研究對象，根據(jù)治療方法不同分為常規(guī)組（18例）和孔鏡組（17例），分別給予傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)及PTED治療，比較兩組的中遠期效果。結(jié)果 孔鏡組的切口長度、術(shù)后臥床時間及住院天數(shù)均顯著短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。孔鏡組術(shù)后6個月、1年時的VAS評分及ODI指數(shù)均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的Mac Nab優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對于CLDH，PTED與傳統(tǒng)開窗術(shù)治療具有相似的中遠期效果，而PTED創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，值得推薦。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)；腰椎間盤突出；鈣化；中遠期療效

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0080-04

鈣化型腰椎間盤突出癥（calcified lumbar disc herniation，CLDH）是腰椎間盤突出癥（LDH）的一種特殊類型，臨床癥狀較重，保守治療效果往往不佳，多以手術(shù)治療為主[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）是近些年發(fā)展較為成熟的微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、能保持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)勢，被廣泛用于LDH的臨床治療[2-3]，但對于CLDH，采用PELD治療尚有爭議。本研究通過探討PTED治療CLDH的中遠期效果，旨在為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年9月～2015年9月我院收治的35例CLDH患者作為研究對象，均表現(xiàn)出不同程度的腰骶部疼痛及下肢放射性疼痛，直腿抬高試驗呈陽性結(jié)果，符合LDH診斷標準，腰椎影像學(xué)診斷證實為CLDH，均經(jīng)嚴格正規(guī)保守治療3個月以上無效或病史>1年；排除嚴重脊柱退變、腰椎椎孔狹窄、椎管骨折、脊柱不穩(wěn)或活脫等非椎間盤病變引起的腰腿痛表現(xiàn)，排除嚴重骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、代謝性骨疾病等不適合行手術(shù)治療者，排除合并肝腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病、感染性疾病等不能耐受手術(shù)者。根據(jù)治療方法不同將入選患者分為常規(guī)組（18例）和孔鏡組（17例）。常規(guī)組中，男12例，女6例；年齡20～67歲，平均（37.14±8.22）歲；病程8個月～9年，平均（4.46±1.17）年；病變節(jié)段：L4～L5椎體11例，L5～S1椎體7例。孔鏡組中，男10例，女7例；年齡20～64歲，平均（36.98±8.31）歲；病程10個月～11年，平均（4.53±1.22）年；病變節(jié)段：L4～L5椎體10例，L5～S1椎體7例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準備 患者入院后積極完善各項檢查，包括血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血全套、心電圖以及腰椎影像學(xué)等，明確突出鈣化椎間盤組織大小、位置等，排除手術(shù)禁忌證；對于合并慢性疾病的患者給予穩(wěn)壓、降脂、調(diào)節(jié)血糖等對癥治療，使各項指標符合手術(shù)要求；常規(guī)備皮，術(shù)前30 min注射抗生素，預(yù)防術(shù)后感染。

1.2.2手術(shù)方式 常規(guī)組行傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)治療，患者取俯臥位，架起腰橋以擴大病變椎間隙，全身麻醉成功后，以病變椎間隙為中心做脊柱正中切口或微偏向患側(cè)縱行切口，逐層切開，采用椎板鉗行椎板開窗，顯露相應(yīng)的神經(jīng)根及硬膜囊，分離牽開粘連的神經(jīng)根，取出突出髓核及鈣化組織，對于鈣化椎間盤與上下椎體相連緊密者，以小骨刀或骨鑿由內(nèi)向外鑿出鈣化突出物；再次探查硬膜囊和神經(jīng)根的松解程度，若有神經(jīng)根卡壓則行根管擴大術(shù)，徹底解除壓迫因素。沖洗切口，止血，放置引流管，閉合切口，包敷，術(shù)畢。孔鏡組采用PTED治療，患者取俯臥位，腹部懸空，行局部皮膚和皮下浸潤麻醉；在C形臂X線機透視腰椎正位下確認病變間隙，結(jié)合影像學(xué)資料確定穿刺點、穿刺角度、方向等；穿刺進入椎間盤內(nèi)部，透視滿意后，將造影針經(jīng)穿刺針進入突出椎間盤中央，取出穿刺針，抽取2～3 ml造影劑，經(jīng)由造影針注入病變椎間盤，以明確切除范圍；取出造影針，向穿刺針中植入導(dǎo)絲至髓核部位，拔出穿刺針，在進針點做一直徑約7 mm的切口，由小到大逐級插入工作套管，必要時采用磨鉆對椎間孔、關(guān)節(jié)突等進行處理，再次透視確認工作導(dǎo)管位于目標位置；經(jīng)工作通道置入TESSYS椎間孔鏡，調(diào)整投照視野，在持續(xù)生理鹽水灌注下，辨識染色標記的病變髓核，通過應(yīng)用髓核鈕、髓核剪等器械取出病變髓核及鈣化組織，鈣化部分難以去除時可配合使用鏡剪、魔鉆、環(huán)鉆、激光或骨刀等。鏡下硬膜囊清晰可見并隨心跳搏動即為視減壓成功，然后使用雙機電凝進行散在椎間盤的消融減壓并完成撕裂纖維環(huán)的皺縮及成形，沖洗殘存髓核組織，雙極低溫射頻止血，無需放置引流管，縫合皮膚，無菌敷料包扎，術(shù)畢。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素抗感染，并給予活血化瘀及脫水消腫藥物靜脈滴注；2周內(nèi)以臥床休息為主，術(shù)后3～5 d定時翻身，后佩戴腰圍逐步下床活動，并在醫(yī)生指導(dǎo)下行直腿抬高及腰背肌活動；2～3個月內(nèi)禁止彎腰、提重物，避免久坐，盡量睡硬板床。術(shù)后定期復(fù)查X線、CT或MRI，了解病情恢復(fù)情況，隨訪1年，評價臨床療效。

1.3觀察指標

觀察兩組的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間及住院天數(shù)，統(tǒng)計兩組的并發(fā)癥情況（包括腰椎變形、疼痛加重、站立困難等）。

1.4觀察指標

①疼痛：采用視覺模擬評分法（VAS），得分0～10分，分值越大表示疼痛越劇烈[4]。②腰椎功能：采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI），由疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個問題組成，記為0～5分，總分50分，得分越高表示功能障礙越嚴重[5]。

1.5療效判定

采用改良Mac Nab標準[6]，優(yōu)：疼痛消失，可正常工作和活動；良：臨床癥狀減輕，偶有非神經(jīng)性疼痛，可參加部分工作；可：臨床癥狀及功能有所改善，但無法正常工作；差：持續(xù)神經(jīng)收縮表現(xiàn)，術(shù)后癥狀反復(fù)發(fā)作，無改善。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期情況的比較

孔鏡組的切口長度、術(shù)后臥床時間及住院天數(shù)顯著短于常規(guī)組，術(shù)中出血量顯著少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的手術(shù)時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)前后康復(fù)指標的比較

兩組術(shù)后6個月、1年時的VAS評分及ODI指數(shù)顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。孔鏡組術(shù)后6個月、1年時的VAS評分及ODI指數(shù)均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組Mac Nab優(yōu)良率的比較

兩組的Mac Nab優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

CLDH是LDH的特殊類型之一，發(fā)病原因尚不明確，可能與髓核發(fā)展變化、某些未知促發(fā)因子（包括外傷、感染、受損的血液流動等）引起的炎性反應(yīng)、代謝性疾病、維生素D過多癥等多種因素有關(guān)[7]。CLDH大多病史較長，臨床癥狀較嚴重，且鈣化組織常與神經(jīng)根粘連，保守治療效果不理想，多主張積極采取手術(shù)治療[8]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式治療CLDH是在直視下完成脊髓神經(jīng)減壓，療效肯定，目前仍是許多脊柱外科疾病的首選術(shù)式，但該方法對脊柱的破壞較大，易引起腰椎不穩(wěn)等諸多并發(fā)癥，并不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求[9]。

微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)代脊柱外科的發(fā)展趨勢，能夠以最小的組合損傷達到最佳治療效果，已成為臨床外科醫(yī)生所追求的目標[10]。作為目前最有應(yīng)用前景的技術(shù)方法[11-12]，PTED具有以下優(yōu)勢。①安全性高：局部麻醉下，術(shù)者能夠與患者進行溝通，可以緩解其心理負擔(dān)，同時避免了全身麻醉帶來的各種并發(fā)癥；②創(chuàng)傷小：PTED的工作通道半徑僅有3.5 mm左右，加之安全三角穿刺，大大減少了對術(shù)區(qū)神經(jīng)、血管及鄰近組織的損傷，最大限度地保留了腰椎后方的結(jié)構(gòu)，能夠維持脊柱穩(wěn)定性及活動度，有利于術(shù)后恢復(fù)；③術(shù)中無需牽拉分離神經(jīng)根和硬膜囊，不會造成椎管內(nèi)出血粘連。但以往認為CLDH是PTED的禁忌證，隨著技術(shù)條件的不斷成熟及手術(shù)器械的不斷發(fā)展，PTED的適應(yīng)證亦隨之?dāng)U大[13-14]。本研究結(jié)果顯示，孔鏡組的切口長度、術(shù)后臥床時間及住院天數(shù)均顯著短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組（P<0.05）；孔鏡組術(shù)后6個月、1年時的VAS評分及ODI指數(shù)均顯著低于常規(guī)組（P<0.05）；兩組的Mac Nab優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示PTED與傳統(tǒng)手術(shù)具有相似的臨床療效。但應(yīng)注意，并非所有的CLDH都適合行PTED治療，比如鈣化致嚴重椎管狹窄、小關(guān)節(jié)嚴重增生內(nèi)聚等[15-16]，因此，術(shù)前須嚴格選擇病例，方可達到預(yù)期效果。

綜上所述，PTED治療LDH創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，中遠期效果可靠，值得推廣。

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（收稿日期：2016-10-20 本文編輯：祁海文）