后腹腔鏡下離斷成形術治療腔靜脈后輸尿管(附5例報告)

楊元星，林 山，趙 力，于忠英，羅 輝，李金雨

·臨床經驗·

后腹腔鏡下離斷成形術治療腔靜脈后輸尿管(附5例報告)

楊元星，林 山，趙 力，于忠英，羅 輝，李金雨

目的 探討后腹腔鏡下離斷成形術治療腔靜脈后輸尿管的方法及療效。 方法 回顧性分析解放軍第175醫院泌尿外科2014年6月至2016年6月期間收住院5例腔靜脈后輸尿管患者行后腹腔鏡下離斷成形術治療臨床資料。 結果 所有患者手術均于后腹腔鏡下順利完成，無一例中轉開放手術，術中未損傷輸尿管前方下腔靜脈，術后所有患者均未出現明顯發熱，無漏尿及傷口感染等并發癥。術后2個月拔除雙J管，所有患者均恢復良好。4例患者平均隨訪 14(4～20)個月，1例失訪，門診復查B超和靜脈腎盂造影顯示右腎積水顯著減少，2例患者術后1年復查腎動態掃描提示患側分腎功能均較術前好轉。 結論 后腹腔鏡下離斷成形術治療腔靜脈后輸尿管，手術時間短，對腹腔臟器干擾小，恢復快，是治療腔靜脈后輸尿管的理想手術方法。

腔靜脈后輸尿管；后腹腔鏡；離斷成形術

腔靜脈后輸尿管是胚胎發育過程中下腔靜脈發育畸形導致的一種先天性異常。正常情況下, 胚胎期腎靜脈以下腔靜脈由右側的上主靜脈形成,下主靜脈在發育過程中逐漸萎縮, 若不萎縮繼續存在, 代替靜脈環的后面部分形成下腔靜脈，并在輸尿管前面走行一段距離與其交叉，從而形成下腔靜脈后輸尿管。男性患者較多見，臨床上發病率低。雖然該病進展緩慢，但長期受下腔靜脈壓迫的后輸尿管可產生梗阻癥狀，早期輕度梗阻多無臨床表現，進行性腰痛僅在梗阻加重導致腎積水以及相關并發癥時才出現[1],傳統多采用開放手術行輸尿管復位吻合術解除梗阻[2]，保護腎功能。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡手術正逐步取代傳統開放式手術，我科于2014年6月至2016年6月期間收住院5例腔靜脈后輸尿管患者行后腹腔鏡下離斷成形術，臨床療效好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例，男4例，女1例，平均年齡45(18～64)歲。其中3例患者以右腰部酸痛不適就診，1例男性患者以及1例女性患者以體檢發現右腎重度積水就診。所有患者術前經彩超、逆行腎盂輸尿管造影、靜脈腎盂造影或CT尿路成像(CTU)檢查確診為右側腔靜脈后輸尿管，均伴有右腎積水和上段輸尿管擴張，腎皮質厚度基本正常，術前抽血檢查3例患者總腎功能基本正常，2例患者總腎功能輕度升高，腎動態掃描提示患側分腎功能減退。根據Bateson分型方法，本組5例患者均為I型腔靜脈后輸尿管。

1.2 手術方法 所有患者均采用腹膜后入路，采用氣管插管靜吸復合全身麻醉,取左側臥位，腰部適當墊高，常規消毒鋪單，先取右腋后線12肋下縱行切口長約3 cm，切開皮膚及皮下組織，以中彎鉗鈍性分離肌層、腰背筋膜，以示指將腹膜向前內側推移，將胸膜向上推移。后腹腔置入自制氣囊，充氣700 mL，保持5 min后拔除。以食指作引導，先后于腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上2 cm沿切開皮膚并分別置入一次性5 mm、10 mm Trocar套管，使3個工作通道呈一等腰三角形。各切口以7號絲線縫合數針并固定Trocar套管。經腋中線髂嵴上2 cm Trocar套管內置入腹腔鏡，CO2氣腹壓力約為14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。于髂嵴上Trocar套管置入30度觀察鏡，余兩處分別置入分離鉗及超聲刀，清理腹膜外部分脂肪并取出。沿腰大肌外側緣以超聲刀切開側椎筋膜，切開腎周脂肪囊，鈍性分離顯露右腎盂及右輸尿管上段，見右腎盂明顯擴張，輸尿管上段擴張，呈“J”字走形于腔靜脈后。充分游離該段輸尿管上段及腔靜脈，于擴張明顯處斜形離斷輸尿管盂，自腔靜脈內側牽拉出遠端輸尿管，預計吻合無張力后，切除狹窄段輸尿管約0.7 cm，同時將輸尿管兩斷端裁剪成斜面，復位于腔靜脈前方，觀察輸尿管無旋轉，近端輸尿管切口低位與遠端輸尿管低位以3-0可吸收線縫合1針后，再連續縫合腎盂輸尿管腹側面，分別向膀胱端和腎盂端插入F7輸尿管內支架管，再用3-0可吸收線間斷縫合背側面。予止血紗覆蓋止血，輸尿管切口周圍留置多孔引流管接負壓吸引器，直視下檢查無明顯活動性出血，檢查紗布器械對數后，以7號絲線縫合肌層，1號絲線間斷縫合皮膚。

2 結 果

所有患者手術均于后腹腔鏡下順利完成，無一例中轉開放手術，術中未損傷輸尿管前方下腔靜脈，手術時間為136(110～178)min，離斷、修整及吻合過程總時間為48(36～62)min；術中出血量為18(10～78)mL。術后導尿管留置時間為8(6～10)d，腹膜后負壓引流管留置時間為4.2(3～6)d；術后所有患者均未出現明顯發熱，無漏尿及傷口感染等并發癥。術后2個月拔除雙J管，所有患者均恢復良好。4例患者隨訪 14(4～20)個月，1例失訪，門診復查B超和靜脈腎盂造影顯示右腎積水顯著減少，2例患者術后1年復查腎動態掃描提示患側分腎功能均較術前好轉。

3 討 論

下腔靜脈后輸尿管也稱輸尿管前下腔靜脈或稱環繞腔靜脈輸尿管，為胚胎期下腔靜脈發育畸形出現所致, 因此，“輸尿管前腔靜脈”可能更加確切，表明該病不屬于輸尿管發育異常所導致。常發生于平 L3、L4水平,在胚胎第12周后腎與輸尿管從骨盆上升，穿越“靜脈環”達腰部。在解剖學上輸尿管上 1/3環行于下腔靜脈之后，在腔靜脈與腹主動脈之間繞行于腔靜脈之前, 然后再按正常通路進入膀胱[3]。Perimenis等[4]報道有21%的下腔靜脈后輸尿管畸形可以合并其他先天性缺陷，如心血管畸形、泌尿系發育畸形等。該病非常少見，其發病率僅為1/1500[5]，男女發病比例為3∶1[4]。本組5例患者，男女發病比例為4∶1，差異可能與就醫地域及病例數過少有關。

由于輸尿管于腔靜脈后方被壓迫和成角，導致上段輸尿管和腎盂積水。該病為漸進性發展，早年多無癥狀，大多數患者到三四十歲會出現臨床癥狀，產生腰痛，可合并尿路感染、血尿和泌尿系結石[6]。甚至部分還可伴有腎畸形、腎發育不良及腎旋轉不全等。本組3 例患者以右腰部酸痛不適就診，2例以體檢發現右腎重度積水就診，均無其他不適。

泌尿系彩色多普勒超聲在診斷下腔靜脈后輸尿管梗阻部位時，相對固定為其獨有的超聲表現，因此，可作為首選檢查方法之一[7]。懷疑此病可能者，應采用靜脈尿路造影(IVP)或逆行尿路造影(RU)明確診斷，有條件者可選擇無創的CT尿路成像(CTU)和磁共振尿路造影(MRU)[8]，進一步明確疾病的性質及嚴重程度。Bateson等[9]根據X線表現將腔靜脈后輸尿管分為兩型：Ⅰ型(低襻型)：輸尿管上段擴張明顯，輸尿管與下腔靜脈交叉梗阻部多位于第3～4腰椎水平，在下腔靜脈后形成倒置的“J”或魚鉤狀，然后于腔靜脈腹側下行，臨床多見；Ⅱ型(高襻型)：擴張的輸尿管幾乎和腎盂在同一水平，輸尿管與下腔靜脈交叉梗阻部多位于第1～2腰椎水平，臨床罕見。本組5例患者均屬于Ⅰ型。

不是所有患者都需手術，無明顯臨床癥狀和輕度腎積水者，可保守治療，定期復查，一旦由于梗阻導致腎積水、繼發感染或結石的患者，通常需要外科治療；若不及時處理，嚴重可導致腎功能喪失，最終進入尿毒癥[10]，需盡早行外科干預治療。以往開放手術為治療此病的“金標準”，但開放手術時間長,出血量多,患術后恢復慢,且并發癥較多。隨著近20年來微創外科的快速發展，腹腔鏡手術正逐步取代傳統開放式手術，逐漸成為外科技術發展的主流方向，與傳統開放手術相比，療效相當，同時有縮短愈合時間、減少術后疼痛及切口美觀等優點。據報道首例腹腔鏡輸尿管復位術，耗時約7.5 h[11]。此后，該術式逐漸成熟，成為治療的標準[12]。

腹腔鏡手術方式分為經腹腔入路和經后腹腔入路[13]。Chung等[14]認為經腹膜后路徑顯露輸尿管腎盂更直接，解剖游離迅速，耗時更短。Gupta等[15]認為后腹腔鏡下矯正術安全、有效、操作容易，更省時間，輸尿管和下腔靜脈直接迅速進入手術視野，又可避免尿液溢入腹腔。我們采用經膜腹后入路術式，近段切斷并自腔靜脈后分離并牽拉出受壓階段輸尿管。陳俊毅等[16]認為該段輸尿管應當切除，避免出現功能性梗阻。腹腔鏡下可見該段有明顯的狹窄環存在，預計吻合無張力后，切除受壓階段輸尿管，修整端端并行成形術，術中留置F7輸尿管內支架管，以防吻合口狹窄。我們在術中遇到以下幾個問題：①下腔靜脈與輸尿管分離：由于輸尿管發育異常置于下腔靜脈受壓，長期慢性炎癥反應，術中2例患者后腹腔鏡下超聲刀分離較困難，若強行分離容易傷及下腔靜脈。對此，術者將受壓段輸尿管給予曠置，直接剪斷行端端吻合術。②受壓段輸尿管處理方法：國內外已對該問題進行了大量報道，觀點不一，甚至互相對立。我們認為患者病情差異較大，應結合術中情況加以鑒別，若術中見有明顯狹窄環及蠕動差的受壓段輸尿管予切除，預估吻合無張力后，切除狹窄輸尿管約0.7 cm為宜。③輸尿管端端吻合：腔鏡下縫合是該類手術的難點，要求術者具有豐富的腹腔鏡手術經驗，可先近端輸尿管切口低位與遠端輸尿管低位縫合一針后，再連續縫合腎盂輸尿管腹側面，大大減小了縫合難度，同時向膀胱端和腎盂端插入F7輸尿管內支架管較為容易，再間斷縫合背側面。

目前，后腹腔鏡下離斷成形術治療腔靜脈后輸尿管更具優勢，可直達輸尿管和下腔靜脈，縮短手術時間，對腹腔器官干擾小，恢復進食早，同時腹腔鏡手術視野清晰，對周圍組織創傷小，可降低輸尿管吻合口狹窄發生率，是治療腔靜脈后輸尿管的首選術式。由于本次報道病例數少，需擴大樣本量來繼續追蹤隨訪，我們期待隨著腹腔鏡技術的發展，后腹腔鏡手術能完全替代開放手術成為治療此病新的“金標準”。

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(本文編輯：葉華珍)

363000漳州，解放軍第175醫院(南昌大學教學醫院)泌尿外科

李金雨，E-mail:lijinyu0920@163.com

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2017-07-04)