綜合措施縮短平均住院日的效果分析

龔偉偉,趙太宏,肖雨龍,業(yè)海燕

·醫(yī)院管理·

綜合措施縮短平均住院日的效果分析

龔偉偉,趙太宏,肖雨龍,業(yè)海燕

目的 觀察綜合措施縮短平均住院日的效果。 方法 收集南京市第一醫(yī)院2015年9月與2016年9月全院出院患者資料，按綜合措施實(shí)施前后將前者設(shè)為管控前組，后者設(shè)為管控后組，比較1個(gè)月同期主要病種收治情況與相應(yīng)住院日的變化，各住院日收治區(qū)間疾病病種收治情況，以及將住院日分為1-10 d、10-20 d、20-30 d、30 d以上4個(gè)住院區(qū)間，觀察各區(qū)間收治人數(shù)的變化。 結(jié)果 主要病種收治比例、疾病整體構(gòu)成以及主要病種的平均住院日均無(wú)明顯差異；管控后組住院日在1-10 d及11-20 d區(qū)間的人數(shù)及覆蓋病種741(83.54%)、415(46.79%)較管控前組714(81.04%)、385(43.7%)明顯增加(P<0.05)。 結(jié)論 針對(duì)影響平均住院日的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，分類施策，利用臨床路徑、多學(xué)科診治、日間手術(shù)、醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診等手段綜合管理平均住院日管理有效。

平均住院日;綜合措施；效果分析

平均住院日是評(píng)價(jià)醫(yī)院工作效率、評(píng)估有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源情況的一項(xiàng)重要指標(biāo)[1]。縮短平均住院日,能夠加速病床周轉(zhuǎn)次數(shù),提高病床使用率，不僅可降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān),同時(shí)可擴(kuò)大醫(yī)院病患的收治容量,促進(jìn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的提升[2]。我院在平均住院日的管理，采取臨床路徑、多學(xué)科診療(multi disciplinary team, MDT)、日間手術(shù)、醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診等綜合措施縮短平均住院日，全院平均住院日由2015年9月的9.2 d逐漸下降至2016年9月的8.8 d，現(xiàn)結(jié)合住院患者信息進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集我院2015年9月(綜合措施管控前，以下簡(jiǎn)稱：管控前組)和2016年9月(綜合措施管控后，以下簡(jiǎn)稱：管控后組)全院出院患者病案資料信息，包括基本信息、入院診斷、出院診斷、ICD編碼、住院情況等信息。

1.2 研究對(duì)象 主要病種收治情況與相應(yīng)住院日的變化；各住院日收治區(qū)間疾病病種收治情況：按照醫(yī)院住院病種性質(zhì)可大致分為常規(guī)病種，復(fù)雜手術(shù)病種，涉及多學(xué)科、專科病種，含有社會(huì)因素病種，將住院日分為1～10 d、11～20 d、21～30 d、31 d以上4個(gè)住院區(qū)間，觀察各區(qū)間收治人數(shù)的變化。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 管控前組住院患者共5469人次，涉及病種881個(gè)，平均住院日數(shù)為(9.25±6.71)d，管控后組月住院患者共5625人次，涉及病種 887個(gè)，平均住院日為(8.99±11.20)d。同期平均住院日比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=26.315,P<0.001)，綜合措施管控后患者總平均住院日數(shù)低于管控前。

2.2 綜合管控措施前后主要病種排序及平均住院日比較 按主要病種收治人數(shù)占比排序，管控前后住院人次前20位的病種變化較小，其中管控前居于前9位病種情況的與管控后相同，說明同期比較主要收治的疾病無(wú)明顯差異。按管控前主要病種收治人次排序，管控前居于前20位的病種與管控后同期比較，平均住院日無(wú)明顯變化；僅J20.9病種，管控后平均住院日[(6.52±1.81)d]較管控前[(7.46±2.00)d]降低(P<0.05)。見表1。

表1 綜合措施管控前后收治人次前20位病種及平均住院日比較

病種管控前管控后n平均住院日( x±s，d)n平均住院日( x±s，d)I25 14278 03±5 474308 20±12 59Z51 12837 67±6 542746 99±3 57E11 91988 88±2 931898 58±2 44I63 913110 00±5 8410210 98±6 98N13 21015 82±2 48745 26±2 55G45 0818 09±3 251098 38±6 40J98 48012 89±12 278813 28±17 81J15 9669 26±3 92679 04±3 47Z51 8656 14±3 00596 24±2 18J20 9547 46±2 00646 52±1 81E11 7489 83±2 75529 67±3 491N40 x489 29±3 68528 54±2 97G81 94417 52±6 383817 42±5 34K35 9425 81±3 28424 38±1 168K80 0428 10±4 77626 13±2 052N39 0419 00±5 45447 98±3 12Z47 0408 30±3 75527 08±2 67O80 0374 97±1 92245 37±2 65K40 9365 39±3 04374 81±2 63J03 9345 91±1 68306 10±1 626

2.3 綜合措施管控前后平均住院日區(qū)間內(nèi)各病種構(gòu)成情況比較 管控前后各統(tǒng)計(jì)區(qū)間病種構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 綜合措施管控前后平均住院日區(qū)間病種構(gòu)成比比較[n(%)]

平均住院日區(qū)間綜合措施管控前綜合措施管控后1～10d714(81 04)741(83 54)11～20d385(43 70)415(46 79)21～30d166(18 84)159(17 93)31d以上37(4 20)31(3 49)

3 討 論

3.1 結(jié)果分析 上述結(jié)果可以看出，綜合措施管控平均住院日前后比較，主要病種收治比例、疾病整體構(gòu)成并無(wú)差異；主要病種的平均住院日比較中，僅個(gè)別病種住院日比較有差異；從住院時(shí)間區(qū)間分析，住院日在1～10 d區(qū)間的人數(shù)及覆蓋病種綜合措施管控后比綜合措施管控前明顯增多，有顯著性差異。可以得出以下結(jié)論:①在平均住院日降低0.4 d的背景下，全院的主要病種收治構(gòu)成無(wú)顯著性變化，無(wú)明顯的疾病收治難度選擇性降低；②主要收治病種平均住院日未出現(xiàn)較大變動(dòng)，提示醫(yī)院總體疾病診治未出現(xiàn)明顯變化；③住院日在1～10 d以及11～20 d的出院人數(shù)及占比增加，同時(shí)21～30 d的出院人數(shù)及占比減少說明原本住院日需21 d以上的病種在1～20 d內(nèi)完成，分析住院日由長(zhǎng)日區(qū)間向短日區(qū)間流動(dòng)與臨床路徑的開展相關(guān)，其中1～10 d出院人數(shù)的增加還與日間手術(shù)的開展相關(guān)；④31 d以上住院患者的減少與醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診措施的開展有關(guān)。

3.2 綜合縮短平均住院日措施與體會(huì)

3.2.1 臨床路徑規(guī)范常規(guī)病種診療行為 臨床路徑是近年來(lái)醫(yī)療體制改革的重要方向之一[3]。近一年來(lái)，我院新增臨床路徑100余種，共開展實(shí)施臨床路徑近200種，全面覆蓋各科室常規(guī)病種，完成臨床路徑占出院患者比例約35%～40%。2016年11月起開始實(shí)行的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中將臨床路徑定義為醫(yī)療質(zhì)量管理工具之一，而縮短平均住院日正是臨床路徑工具目的之一[4]。醫(yī)院通過臨床路徑的規(guī)范化診療，有效整合診察、治療、護(hù)理等各項(xiàng)醫(yī)療行為，通過臨床路徑快速通道、診療模塊等，縮短路徑病種診察診療時(shí)間、術(shù)前平均住院日。我院臨床路徑管理下全體病種平均住院日較非路徑管理病種低1～3 d，通過臨床路徑實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)檢查優(yōu)先、診療程序固定、治療手段接續(xù)，將絕大多數(shù)臨床路徑病種控制在10 d以內(nèi)。通過臨床路徑變異原因分析，不斷查找影響平均住院日的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，盡力縮短原住院區(qū)間在20～30 d的臨床路徑病種。

3.2.2 日間手術(shù)增加手術(shù)患者床位周轉(zhuǎn) 醫(yī)院科室尤其手術(shù)科室往往“一床難求”，而導(dǎo)致此現(xiàn)象的往往是擇期手術(shù)患者的術(shù)前檢查等待和術(shù)后觀察。然而對(duì)于一些病情確診、癥情穩(wěn)定的患者，這樣的等待無(wú)疑是占用和浪費(fèi)醫(yī)院資源，導(dǎo)致床位周轉(zhuǎn)慢、使用率下降。我院根據(jù)醫(yī)療保障能力，將白內(nèi)障、疝氣、膀胱鏡檢查、輸尿管拔出、內(nèi)固定取出、疼痛神經(jīng)阻滯治療納入日間手術(shù)管理，通過門診預(yù)檢，術(shù)后隨訪等工作，使這些原本需要3～5 d住院日的病種逐步壓制在24～48 h內(nèi)完成。日間手術(shù)的開展有效且明細(xì)地降低平均住院日，但還需注意以下方面確保醫(yī)療安全：①有效的日間手術(shù)管理團(tuán)隊(duì)；②嚴(yán)格的病例準(zhǔn)入機(jī)制；③密切的術(shù)后隨訪。

3.2.3 MDT提高復(fù)雜病種診療效率 三級(jí)綜合醫(yī)院收治的不可能完全是常規(guī)病種，更多地是涉及多學(xué)科專業(yè)的復(fù)雜疑難疾病。MDT是疾病診療的需要，同時(shí)也是專科學(xué)科發(fā)展的必然要求[4-5]。我院從2015年以來(lái)逐步開展MDT工作，陸續(xù)建立腫瘤、骨質(zhì)疏松、急性腦梗溶栓、深靜脈血栓預(yù)防、放射性粒子診療、呼吸睡眠暫停綜合征、急慢性疼痛治療等10余個(gè)MDT專項(xiàng)管理小組。為提升MDT管理效率，根據(jù)疾病特點(diǎn)以及醫(yī)院人力資源分布，形成學(xué)科領(lǐng)袖型、專業(yè)討論型、技術(shù)管理型、流程協(xié)作型等各種多學(xué)科管理模式。我們跟蹤近100例MDT診療中，約1/3病例通過討論更改原治療手段，約1/2病例明確下一步診察評(píng)價(jià)項(xiàng)目。我們認(rèn)為相較于普通會(huì)診，優(yōu)良的MDT討論制度有以下優(yōu)勢(shì)：①有效縮短會(huì)診等待時(shí)間；②發(fā)揮多專業(yè)性優(yōu)勢(shì)，避免某項(xiàng)無(wú)意義的診察結(jié)果導(dǎo)致的再次等待時(shí)間；③大幅提升科室復(fù)雜疑難疾病的診療能力。數(shù)據(jù)分析顯示，綜合措施管控前后21～30 d住院區(qū)間的病例數(shù)減少，而11～20 d住院區(qū)間的病例數(shù)增多，說明MDT在復(fù)雜病種、涉及多專科病種的收治方面起到積極作用。

3.2.4 醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診調(diào)整優(yōu)化住院患者結(jié)構(gòu) 由于疾病因素、社會(huì)因素、個(gè)人因素等綜合影響，醫(yī)院有一些腫瘤晚期、康復(fù)恢復(fù)、慢性疾病的患者，這些患者無(wú)明顯治療手段或僅常規(guī)治療但無(wú)法脫離醫(yī)學(xué)觀察。以往醫(yī)院只能通過私人關(guān)系、科室渠道安排到下級(jí)醫(yī)院，所以常造成“想收的收不進(jìn)、想出的出不了”，無(wú)診療價(jià)值患者壓床嚴(yán)重，醫(yī)院收治結(jié)構(gòu)不合理，重負(fù)在身。我院從2014年起開展市域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體工作，陸續(xù)與3個(gè)區(qū)府簽訂院府合作協(xié)議，開展2個(gè)緊密型醫(yī)聯(lián)體(聯(lián)合病房)。以院府合作、聯(lián)合病房為載體，有效的分流了我院長(zhǎng)期壓床的慢性病、腫瘤晚期、康復(fù)患者；同時(shí)通過雙向轉(zhuǎn)賬，吸取醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各種診療復(fù)雜疑難患者，優(yōu)化了醫(yī)院收治結(jié)構(gòu)。數(shù)據(jù)顯示，綜合措施管控前后，超過30 d住院日的患者明顯減少。

4 結(jié) 語(yǔ)

平均住院日是反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合指標(biāo)[6]，是集中表現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)院效率和效益較重要而敏感的指標(biāo)[7]。如何在保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的同時(shí)縮短平均住院日，是醫(yī)院管理者必須充分重視和著力解決的問題，考驗(yàn)著醫(yī)院管理者的智慧[8-9]。綜上，平均住院日的管理是一項(xiàng)綜合工程，在管理中要針對(duì)影響平均住院日的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，分類施策，利用臨床路徑、多學(xué)科診治、日間手術(shù)、醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診等手段綜合管理平均住院日。另外，科室層面管理中，設(shè)定監(jiān)控指標(biāo)是必要的，但不能唯指標(biāo)論，一味地壓低科室平均住院日對(duì)科室發(fā)展是不利的，應(yīng)分析科室疾病構(gòu)成，梳理疾病診療經(jīng)過，切實(shí)增強(qiáng)疾病診療水平，提升科室間協(xié)作能力，將科室平均住院日維持運(yùn)行在合理區(qū)間。

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(本文編輯：劉玉巧)

江蘇現(xiàn)代醫(yī)院管理研究中心立項(xiàng)課題(JSY-2-2016-061)；江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院管理創(chuàng)新研究課題(JSYGY-3-2017-10);2016年度南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目(YKK16121);南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金(2015NJMU063)

210006南京,南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)醫(yī)務(wù)處

趙太宏,E-mail:48332583@qq.com

龔偉偉,趙太宏,肖雨龍,等.綜合措施縮短平均住院日的效果分析[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2017,19(4): 421-423.

R197

A

1672-271X(2017)04-0421-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.04.024

2017-03-01；

2017-04-17)