軍隊中小型醫院合理用藥存在的問題及對策研究

郭建斌，王 棟，王 翔，孔飛飛

·醫院管理·

軍隊中小型醫院合理用藥存在的問題及對策研究

郭建斌1，王 棟1，王 翔2，孔飛飛2

文章對軍隊中小型醫院目前合理用藥存在的問題及原因進行深入分析，提出通過加強組織機構建設、建立健全合理用藥相關制度；建立多部門協作的常態工作機制；強化合理用藥意識，提高醫務人員素質；加強臨床藥師隊伍建設；積極推動藥房的信息化和自動化建設等對策，有效保證了醫療質量。

軍隊醫院；合理用藥；問題及對策；研究

合理用藥是指根據疾病種類、患者狀況和藥理學理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調整給藥方案，以期有效、安全、經濟地防治和治愈疾病的措施[1]，基本要素主要包括安全性、有效性、經濟性、適當性[2]。據世界衛生組織(WHO)報道，全球有1/2 的患者存在不合理用藥，有1/3 的患者并非死于疾病本身，而是死于不合理用藥，有1/7 的患者住院不是由于疾病本身，而是由于不合理用藥造成的[3-4]。國內有文獻報道，不合理用藥占比達到12%-32%，情況十分嚴重[5]。而據某部報道，軍隊人員藥占比偏高，最高達49.52%，導致軍隊患者用藥滿意率僅有86.17%[6]。大量數據表明，不合理用藥問題，已經嚴重影響國民身心健康，造成大量的衛生資源浪費和安全隱患，成為當前關系國計民生的頭等大事，需要引起我們的高度重視。

為解決不合理用藥問題，近年來，國家衛計委相繼出臺一系列文件，并持續開展全國抗菌藥物專項整治活動。在軍隊層面，近年來也相繼開展了一系列專項檢查，原解放軍總后勤部衛生部制定了《軍隊醫院藥事管理與藥物治療學委員會工作規則(試行)》，修訂了《軍隊合理醫療目錄》，下發了《關于建立軍隊基本藥物制度的意見》，連續多年開展“全軍抗菌藥物臨床應用專項整治活動”，近兩年持續開展“全軍合理用藥專項整治活動”和“全軍藥品安全執法檢查”，這些舉措為軍隊醫院合理用藥工作的開展提供了依據和標準。我院作為一所軍隊中小型三級甲等綜合性醫院，近年來按照國家和軍隊要求，將合理用藥工作作為提升醫療質量的重要抓手，在促進合理用藥工作方面進行了積極的探索，取得了明顯的成效。

1 合理用藥存在的問題

作為軍隊中小型醫院，長期以來醫院合理用藥方面存在較多問題，其原因復雜：①管理層面，如醫療機構管理者和醫務人員以患者為中心的服務理念不夠、對合理用藥的意義缺乏全面正確的理解、醫院抗菌藥物管理未納入年度重點工作安排、分管領導情況不熟、具體的管理制度落實不嚴格、重形式輕落實、行政干預措施不健全等；②人員方面，如醫師的用藥水平不夠、對藥品掌握不到位，藥師的專業素質參差不齊、審核處方的能力不夠，護理人員對藥品的知識薄弱等。同時，醫院臨床藥學科的發展相對滯后，臨床藥師數量達不到要求，自身水平有限，指導臨床用藥的職能弱化，臨床藥師真正走進臨床參與藥物治療與實施藥學監管存在諸多困難。目前，我院臨床合理用藥的問題具體主要表現在以下幾個方面。

1.1 “三超”(超適應癥、超劑量、超療程)現象時有發生 在醫院不合理用藥現象中，三超現象比較普遍。適應癥方面，部分醫師在臨床診療過程中，存在用藥無適當指征、超說明書適應癥、超范圍用藥等問題。藥物劑量方面，部分醫師隨意增加或減少單次給藥劑量，無循證依據的超劑量給藥非但不能達到預期的治療效果，反而易引起藥物中毒，危害患者健康；而劑量過小有可能起不到治療作用，并且延誤患者病情[7]。用藥療程方面，部分醫師在使用藥物時不能遵守說明書規定，特別是抗菌藥物預防性使用以及中藥注射劑、質子泵抑制劑及營養支持藥物的隨意使用。

1.2 抗菌藥物濫用現象普遍 臨床上不合理用藥是濫用抗菌藥物的重要一環[8]，主要是違反抗菌藥物使用原則，包括無使用指征、品種選擇隨意、超劑量、超療程、追求高檔用藥、過度經驗用藥、I類切口手術抗菌藥物預防使用不合理等，從而導致醫院住院病人抗菌藥物使用率不達標，預防及治療使用抗菌藥物的部分指標(住院患者抗菌藥物使用強度、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率、七類清潔手術抗菌藥物使用率)超過國家及軍隊要求。

1.3 輔助藥物濫用現象嚴重 輔助用藥指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物; 或在疾病常規治療基礎上，有助于疾病或功能紊亂的預防和治療的藥物[9]。按照臨床用藥習慣，一般包括營養支持藥、預防并發癥藥、調理類中成藥等，臨床主要用于腫瘤、手術、肝病、心腦血管疾病、糖尿病及感染性疾病等的輔助治療[10]。特別是營養支持藥、質子泵抑制劑、口服或外用中成藥、中藥注射劑等問題尤其突出，表現為無確切適應癥使用、用法用量不合理、重復用藥、溶媒選擇不當、使用療程不合理、配伍禁忌等。有患者因左股骨骨折住院，醫師先后使用奧美拉唑、輔酶Q10氯化鈉注射液、美索巴莫注射液、注射用骨瓜提取物、苦碟子注射液、腦苷肌肽注射液、甲硫氨酸維B1注射液、氯膦酸二鈉、注射用復合輔酶、脫氧核苷酸鈉注射液、核黃素磷酸鈉注射液、復合磷酸氫鉀注射液等12種輔助藥物，且無明確適應癥。個別醫師在同一天給予患者8種不同的輔助藥物使用，不僅增加了患者的經濟負擔，也加大了用藥風險。

1.4 軍隊患者用藥不合理 部分醫師為軍隊人員特別是老干部隨意開藥、搭配開藥，造成醫療資源的浪費；部分醫師針對軍地患者區別化開具處方。以前受限于軍隊人員藥品目錄，醫務人員在對待軍隊人員往往表現為合理醫療“惜用”的現象。近兩年，隨著軍隊人員用藥的放開，軍隊患者過多用藥、重復用藥、過度用藥、盲目用藥等現象逐漸變得嚴重。

1.5 臨床選藥的經濟性問題 包括隨意開大處方、用藥過量、重復給藥、無適應證用藥及無必要地使用進口藥、新特藥等均為臨床用藥在經濟方面存在的問題。其中，門急診不合理大處方尤為嚴重，這里主要指的是大金額處方，我院將單張處方金額>500元的界定為大金額處方。部分醫師習慣開貴藥、多開藥，給同一患者同時開具兩種以上藥理作用相同的藥物(中成藥處方尤為多見)，未根究病情需要隨意超療程、超劑量用藥；部分醫師存在為醫保患者攢藥的現象等。1.6 臨床選藥的安全性考慮不足 包括醫務人員對藥物本身的不良反應認識不足，對藥物配伍禁忌、相互作用以及禁忌癥等掌握不到位,部分醫師隨意聯合用藥，也會出現聯合用藥后療效減低或抵消，甚至不良反應發生增加的可能[11]；對發生疑似不良反應的病例大多簡單給予停藥、對癥治療即完事，不能深入分析、上報，以避免類似不良反應的發生。

2 我院加強合理用藥管理的具體做法

2.1 加強組織機構建設建立健全合理用藥相關制度 院黨委高度重視合理用藥工作，以合理用藥工作為抓手，提升醫院醫療質量建設。按照《醫療機構藥事管理規定》、《軍隊醫院藥事管理與藥物治療學委員會工作規則(試行)》的要求，醫院成立藥事管理與藥物治療學委員會負責全院藥事管理工作，并根據人事變動及時調整人員組成。在臨床科室設置藥事管理與藥物治療學小組，成員不少于3人，由科室主任擔任組長，負責本科室藥物的合理使用。藥事管理與藥物治療學委員會組織編訂醫院藥事管理手冊，制定《藥品質量監管制度》、《新藥引進審批制度》、《合理用藥監測制度》、《臨床用藥動態監測與預警制度》等一系列制度。堅決執行全軍藥品統籌招標結果和浙江省藥品集中招標采購結果，執行浙江省藥品零差價采購，嚴格執行網上藥品集中采購，使藥品在遴選、引進、使用、淘汰等各個環節均有據可查，有據可依。為進一步加強臨床合理用藥工作，醫院組織專家，制定醫院《合理用藥管理辦法(試行)》并多次修訂，進一步明確合理用藥監測小組的職責，通過嚴格實施合理用藥全員培訓制度、嚴格處方點評制度、嚴格落實重點監控藥品管理制度、嚴格執行抗菌藥物使用管理制度、嚴格執行抗菌藥物預防性用藥制度來逐步達到合理用藥的目的，并對不合理處方、醫囑、重點監控藥品不合理情況等獎懲措施做出了明確的規定。

2.2 建立多部門協作的常態工作機制加強動態監控能力 合理用藥是一個系統工程，需要醫院相關部門和科室通力合作，各司其職，聯合發揮各自優勢，才能使用藥安全、合理落到實處。為此，醫院成立了以院長為組長的合理用藥管理小組，確立了黨委紀檢組、醫務處、質控科、院感科、藥械科、檢驗科、信息科多科協作的工作機制，對不合理用藥現象進行聯合管控。醫院強化抗菌藥物臨床應用管理，根據國家、軍隊抗菌藥物專項整治活動的要求，制定了本院抗菌藥物分級管理目錄和一系列抗菌藥物臨床應用管理的規章制度，對抗菌藥物實行分級管理。醫院利用HIS系統對醫師的處方權限加以限制，將抗菌藥物合理使用納入績效考核中，與每個科室簽訂抗菌藥物合理應用責任書，科室主任為本科室抗菌藥物合理應用的第一責任人，量身定做考核指標；質控、院感、檢驗、藥學等部門共同形成技術支撐體系，對臨床用藥各項指標進行實時動態監控。借鑒“駕照式”管理，對全院處方醫師的用藥情況進行量化，采取“記分卡”的模式管理[12]。每月將抗菌藥物、輔助藥物使用量排名、醫師、科室排名在院內網進行公示，并對相關醫師進行誡勉談話；定期在院周會、醫療質量分析會、藥事管理委員會會議上通報醫院合理用藥情況，重點對抗菌藥物(尤其是I類切口預防使用抗菌藥物及特殊使用級抗菌藥物)、輔助用藥、藥占比、重點監控藥品進行持續監管。

2.3 強化合理用藥意識提高醫務人員素質 醫院利用各種大會小會對合理用藥進行宣傳、強調，制定醫務人員藥學知識培訓計劃和培訓制度，重點加強藥物相互作用、藥物代謝、藥物禁忌、藥物動力學、抗菌藥物的合理應用等方面知識的培訓。加強醫德醫風培訓，發揮專家引領作用，與醫務人員簽訂《廉潔行醫承諾書》，營造合理用藥的文化氛圍，增強醫務人員的責任感和榮譽感。

2.4 加強臨床藥師隊伍建設提升合理用藥水平 我院利用等級醫院評審契機，配備了5名臨床藥師，并每年派出1～2名到臨床藥師培訓基地進行培訓，目前有1名抗感染臨床藥師，1名腫瘤臨床藥師，3名臨床藥師在培。臨床藥師每日直接參加醫師臨床查房，并參與病例討論、疑難病例會診及危重患者搶救等工作。通過參與臨床管理、門診用藥咨詢、編寫藥訊、舉辦藥品知識講座等多種形式，為臨床醫師、護士、患者提供藥學服務，提高了臨床合理用藥水平，確保臨床用藥安全。

2.5 結合新生事物探索合理用藥新模式 通過積極推動藥房的信息化和自動化建設來提高合理用藥水平。在藥房引進全自動片劑擺藥機、智能藥庫存儲系統、門診快速發藥系統，優化藥品調劑流程，在一定程度上減少了用藥差錯，不僅節省了人力成本，而且提高了擺藥準確率，切實提高了藥學服務水平和合理用藥水平。

引進合理用藥系統，實現了從行政干預到信息化干預的重大轉變，對全院臨床用藥實現全程、全方位、全覆蓋干預。通過與臨床不斷地溝通協調，積極維護，制定符合醫院實際的個性化用藥系統，逐步糾正醫務人員不合理的用藥習慣，為患者提供更加有效的服務。

通過近年來合理用藥的持續監管，我院在合理用藥方面取得了一定的成效：一是建立了超常用藥預警機制，合理用藥監管機制逐步完善；二是醫務人員合理用藥意識明顯增強；三是藥物臨床應用管理得到了加強，合理用藥水平逐步提升，藥占比逐年明顯下降(由42%下降至31.56%)，抗菌藥物品種從原來的94種下降至現在的48種，品規數由206個下降至現在的87個，I類切口預防使用抗菌藥物逐步規范，抗菌藥物聯合使用情況得到了有效的遏制。但是與國家和軍隊的要求還有一定的差距。下一步，醫院將繼續加強對臨床合理用藥的重視和管理，深化并貫徹實施臨床合理用藥的相關制度，在鞏固現有成果的基礎上積極響應國家推進“互聯網+藥品流通”的方針政策[13]。以滿足群眾安全便捷用藥需求為中心，積極發揮“互聯網+藥品流通”在減少交易成本、提高流通效率、促進信息公開、打破壟斷等方面的優勢和作用。依托現有信息系統，開展藥師網上處方審核、合理用藥指導等藥事服務。保證患者用藥的安全性、有效性、經濟性和適當性。

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(本文編輯：劉玉巧)

313000湖州，解放軍第98醫院，1.院部，2.藥械科

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A

1672-271X(2017)04-0427-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.04.026

2017-05-10；

2017-07-10)