淺談病案個人信息的質量管理

羅曉玲

摘要：目的 提高病案個人信息正確率，確保病案質量與服務質量。方法 列舉病案中個人信息問題。結果 姓名、性別、關系、國籍錯，地址混亂，年齡不精確。分析：收錄信息方法落后；對重要性認識不足，疏于核對；三級醫生負責制落實不足；電子病案系統不健全。結論 只有全員重視；改進收錄方法；健全三級醫生負責制，加強培訓；完善電腦系統；才能提高正確率、更好服務大眾。

關鍵詞：個人信息；正確；優質；服務

Abstract：Objective To improve the correct rate of personal information， to ensure the medical quality and service quality.Methods The personal information of medical record lists.Results Name，gender，nationality，address wrong，confusion，age is not accurate.Analysis：the collection of information method is backward；insufficient understanding of the importance of lax check；three doctors responsible for the implementation of the system insufficient；electronic medical record system is not perfect.Conclusion Only full attention；improved collection method；perfect three grade doctor in charge of the system，strengthen the training；improve the computer system；in order to improve the accuracy，better serve the public.

Key words：Personal information；Correct；High quality；Service

患者個人信息、姓名、性別、年齡、身份證號、戶口住址等，是病案必不可少的內容，是病案身份的辨別標志，是患者醫療費報銷，保險部門理賠，核保的憑證，聯系人姓名是新生兒領取出生證，上戶口的重要依據之一，患者姓名更是確認每一頁病案的依據?；颊咝畔⒌恼_不僅關系到醫院病案服務質量，更是醫院統計數據準確和病案質量保障的必須，也是避免醫患糾紛的法律保證。我們列舉病案工作中發現的患者信息問題，分析原因，提出改進措施以便提高其正確率及病案管理水平，更好地為公眾提供優質服務。

1 存在問題

1.1病案首頁、入院記錄、病案眉欄有：患者或聯系人的姓名錯字、同音字、缺、漏字。

1.2首頁、入院記錄的戶口地址、單位地址、臨時住址、現住址、聯系地址混搭用，或不準確，只填省、市大范圍地址；或隨便用一個；本省的小地方地址前冠以外省名，地址不全：漏了xx市或xx區。

1.3性別有誤，或首頁、入院記錄性別與描述或病案或驗單的眉欄不一。

1.4年齡不精確，1歲小兒沒準確到月，新生兒沒準確到天或小時。

1.5關系有誤 兒科病歷的父子關系被填錯為配偶，婦科病歷的配偶關系被填錯為朋友或其他，外國籍被習慣填為中國。

2 原因分析

2.1信息收集錄入因素。

2.1.1收集錄入者責任心不強 首頁患者信息和病案每一頁眉欄的姓名來源于入院處工作人員收錄后的電腦自動合成，部分人員責任心不強，對患者信息的重要性認識欠缺，沒認識到一旦有誤，對后續的服務可能造成負面影響：患者或家人不滿醫療服務引起糾紛時院方處在不利方，在醫院的各種檢查，評比等活動中有被一票否決的可能；患者可能因不能及時拿到正確的復印件而多次奔波，牢騷滿腹被迫投訴，給醫院帶來不必要的醫療糾紛；因糾錯可能要動用多個部門、多位同事、多時、多次才能完成。

2.1.2信息收錄方法落后或不熟悉操作導致 現收集方法是讓患者或家屬填寫患者信息表，工作人員錄入，因表格設計不合理，預留空格不夠：部分字跡被印刷字體覆蓋，部分字跡擠壓變形，難以辨認；目前國內人員流動性較強，患者住院時采集地址信息有戶口家庭地址、臨時住址，聯系地址、工作單位地址等多種情況，患者隨便填寫一處[1]；加上填寫者身體不適或著急辦手續，字跡潦草，辨別困難，工作人員沒有核對、負責地錄入造成有誤；更有一些生僻字體是一般電腦字庫中沒有的，而部分人員錄入時沒有或不會造字錄入，造成有誤或缺漏字；一些必填信息如xx區被漏填，一些xx省 xx市 xx區被錯填，串填：為了追求本院外地患者比率高的數據，一些本省患者被人為地填到外省，使數據失去真實性；中性化或異性化姓名性別錄錯；兼職收錄工作的夜班急診科醫護人員，多未培訓，不熟悉又沒認真核對，造成有誤；不成熟的電腦系統導入數據：性別、年齡有誤。

2.2臨床工作人員疏于核對，書寫有誤 入院記錄、首次病程記錄的患者信息是醫生錄入，如婦科患者的婚姻狀況，產婦的配偶姓名，新生兒的父母姓名及戶籍，部分醫生沒有與身份證或相關證件或其復印件核對，錄入有誤；對系統自動導入的首頁及每頁眉欄的患者信息，醫護人員沒有核對的意識，發現有誤也認為與己無關，沒有及時通知電腦公司或入院處糾正，其上級醫生也沒認真核對造成有誤。

2.3電子病案系統問題 病案系統是各醫院委托一電腦公司，它再把各個系統包給其它的小公司，各公司開發與監測能力良莠不齊，對使用者需求了解不夠，系統是邊做邊用，如果監測不力，使用者發現的問題是批量的，使用者成了試用者；電子病案系統對多次入院患者的年齡沒有按時間順序計算，每次都按第一次入院年齡；對兒童年齡設置不精確，如：1個月內兒童沒準確到天或小時，1歲內的兒童沒準確到月，加上收集資料的不精確造成年齡不精確，電子病案系統不成熟，數據導入有誤等。

3 持續改進的措施

3.1源頭抓起，減少錯漏。

3.1.1提高認識，強化崗位職責 患者信息收錄者對其重要性要正確認識，新人上崗前需組織系統的崗前培訓，熟悉計算機操作：如造字的運用，相關部門保持良好溝通，為信息正確、糾錯流程的順利完成打好堅實基礎。

3.1.2改進收集方法 用身份證識別閱讀器高速掃描，PDF轉換功能，把身份證，護照，通行證中的姓名，性別，年齡， 戶口地址，身份證號碼，證件號碼等信息準確錄入電腦，既符合就診實名制，又滿足信息收錄高效、正確，也減少患者或家屬書寫負擔，提高了工作效率；對于部分沒帶身份證而又需馬上就診的患者，先填信息表，后補身份證實名錄入，信息表設計要合理，預留足夠空格，滿足姓名、國籍較長情況，如：外國人，少數民族，部分信息強制收集，如：xx省xx市xx區等；信息的收錄需實事求是，保證數據真實；無論是用身份證識別閱讀器，還是填寫信息表，都需認真核對，從源頭保證患者信息正確。

3.2領導重視 健全三級醫生負責制。

3.2.1健全三級醫生負責制 臨床醫護人員首次接診患者時，對電腦系統導入的或填寫患者信息時，應當與原始信息，如：身份證等有效證件、患者信息表進行核對，影像，檢驗等部門操作前除核對項目外，也應如此，發現有誤，及時聯系相關部門糾正，減少錯誤蔓延范圍，減少因信息不對等給患者及各部門帶來的麻煩，上級醫生在審核病案時也要核對患者信息，保證患者信息正確、病案好質量、數據可靠。

3.2.2領導重視，制定質量控制手冊 強化病案質量、患者信息正確率的管理，不但是醫院領導的工作責任，也是醫護及相關工作人員的直接責任，加強領導重視，能夠在一定程度上提升患者信息的正確率。由院辦牽頭，醫務部，護理部，財務部等各大部門，分別組織其下屬科室制定質量控制手冊，明確各崗職責，完善質控系統：各部，科，崗之間反饋，溝通流暢，盡早發現質量的偏差，減少累及的范圍，共同提高質量，提升患者信息的正確率。

3.3加強培訓 正確患者信息作為入院處入職培訓和考核重要內容之一，財務部考核后，合格才上崗，并定期組織培訓；患者信息作為病案的一部位，由醫務部組織臨床醫生對《病歷書寫基本規范（2010 年版）》，《執業醫師法》，《病案首頁說明》（2013年版）等內容進行培訓，針對性培訓低年資醫師、進修實習醫師，建立培訓考核檔案，落實上崗前培訓，實行嚴格的考核措施，養成良好的書寫及核對習慣，提高正確率，提高病案質量。

3.4完善電子病案系統，保證數據傳輸正確 選擇實力派電腦公司，保持良好溝通，開發易用、功能全的電子病案系統，數據傳輸正確，能讓使用者在錯誤出現前提示，出現后提醒，便于及時糾正，從患者和醫療機構接觸，對患者信息完善并防泄露；有完善糾錯流程，可識別再入院患者，多院區數據兼容并統一管理；新生兒年齡精確到天、小時，甚至分鐘，電子系統對這類性別變更須有程序監管，好的電子病案系統應能幫助使用者提高病案質量、提高患者信息正確率。

保證病案質量是醫院及病案管理者、臨床工作者永恒的主題，患者信息正確、病案資料數據的準確是我們不懈的追求，樹立"以質量為核心"的現代醫療質量觀，通過對病案工作中發現的患者信息問題進行分析、研究，進而尋找破解良策，有利于采取科學方法和手段做好醫療質量控制工作，以達到醫療質量穩步提高的目的[3]，為公眾提供優質的醫療服務[4]。

參考文獻：

[1]王玉貴，朱雪.談病案首頁中患者地址填寫存在的問題及對策[J]. 中國病案，2013，14（9）：27-28.

[2]吳立燕，徐立群，馮國和，等.醫療質量影響因素及管理[J].醫院管理論壇，2016，33（5）：36.

[3]劉愛民，主編.醫院管理學·病案管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2003：2.

編輯/金昊天