擇期PCI圍手術期心肌損傷的中西醫研究進展

寧紅艷　張虹

摘要：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）又稱為缺血性心臟病，包括冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞的器質性病變和冠狀動脈痙攣的功能性改變所引起的以心肌缺血缺氧和壞死為表現的心臟病，屬臨床常見病、危重病。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術是解決血管狹窄病變的一個重要方法，廣泛應用于冠心病患者，對改善患者預后有明顯積極效果。隨著設備的不斷更新和技術的不斷提高，圍手術期心腎損傷發生率雖較前降低，但是仍存在很大的比率，特別是擇期PCI圍手術期心肌損傷（Peri-procedure Myocardial Injury，PMI）受到越來越多的關注。現就中西醫結合防治擇期PCI圍手術期心肌損傷進行探討。

關鍵詞：擇期PCI圍手術期；心肌損傷；中西醫結合；研究進展

Abstract：Coronary heart disease（CHD） is also known as ischemic heart disease，including coronary functional changes in vascular stenosis or obstruction of the organic disease and coronary artery spasm caused by hypoxia and necrosis of myocardial ischemia as a manifestation of heart disease is a common clinical disease in critically ill patients.Percutaneous coronary artery interventional treatment（percutaneous coronary intervention PCI） technology is an important method to solve the vascular stenosis，widely used in patients with coronary heart disease，have obvious positive effect on improving the prognosis of patients.With the constantly updated equipment and technology to improve the peri operative incidence of heart kidney injury is lower than before，but there are still a lot of ratios，especially elective PCI perioperative myocardial injury（Peri-procedure Myocardial，Injury， PMI） has attracted more and more attention.The combination of traditional Chinese and Western medicine treatment of elective PCI perioperative myocardial injury operation period were discussed.

Key words：Elective PCI perioperative period；Myocardial injury；Integrated traditional Chinese and Western medicine；Research progress

隨著冠心病患者的增多，PCI作為血運重建治療閉塞性冠狀動脈疾病的重要方法，廣泛應用于重度冠狀動脈狹窄的患者。研究發現[1]，圍術期心肌損傷（PMI）在冠心病PCI術患者中發生率約33%。因此，擇期PCI圍手術期心肌損傷的防治是一項重要課題。而現代醫學雖發揮了主導作用，但仍存在一定的局限性，研究發現中醫中藥對防治圍手術期心肌損傷具有一定的積極作用，因此探討圍手術期心肌損傷機制，充分發揮傳統醫學與現代醫學各自優勢，中西醫結合防治圍手術期心肌損傷尤為必要。

1 圍手術期心肌損傷定義

在2012年的第三版《全球心肌梗死新定義》[2]中，PMI定義為肌鈣蛋白（cTn）在PCI術后48 h內的異常增高。對于術前正常的肌鈣蛋白（cTn），術后48 h內明顯升高<5倍99%正常參考值上限及排除其他致心肌損傷因素后術后cTn值升高>5倍99%正常參考值上限，統稱為PCI圍手術期心肌損傷。同時應包括下列證據之一：①有心肌缺血癥狀；②心電圖檢查提示新的缺血灶；③血管造影證實其為此次PCI術所致；④影像學檢查發現新的存活心肌的丟失或新發的區域性室壁運動異常。

2 圍手術期心肌損傷機制

2.1能量代謝障礙是先導[3] 心肌缺血使線粒體受損、細胞代謝紊亂，致使再灌注后線粒體功能難以正常發揮，產能不能滿足心肌代謝需要。

2.2鈣超載是主導[4] 缺血再灌注過程影響了細胞間離子交換通道，尤其是Na+-H+、Na+-Ca2+交換機制，細胞外鈣離子大量內流，同時缺血缺氧破壞了細胞膜，其通透性明顯增高、線粒體受損等進一步打破了細胞內外鈣離子平衡。細胞內超負荷的鈣離子，影響了心室的舒張功能，嚴重者可引起舒張性心力衰竭，還可能破壞內環境引起酸中毒和誘發心律失常。

2.3氧自由基是重要組成部分 圍手術期PCI在缺血心肌得到供血供氧的同時，影響了細胞代謝，氧自由基明顯增多。過剩的氧自由基會損傷血管、誘發心律失常，這可能通過破壞細胞結構的完整、影響細胞正常功能的發揮、改變其遺傳物質、阻礙心肌興奮收縮耦聯機制而發生。

2.4血管內皮細胞損傷也是重要的一部分 心肌缺血再灌注過程破壞了血管內皮完整性，內皮細胞大量分泌，同時炎癥細胞與之粘附聚集，直接作用于心肌產生毒性作用，而冠狀動脈痙攣收縮、血小板聚集，白細胞釋放炎性介質等可能進一步加重原有的心肌損傷。研究發現[5]PCI術中、術后無復流，可能與中性粒細胞聚集所導致的毛細血管阻塞密切相關。

2.5細胞凋亡、壞死也參與了PCI圍手術期心肌缺血-再灌注損傷的發生發展。

3 現代醫學干預調護

3.1心肌具有自我保護的能力，即缺血預處理（Ischemic Preconditioning，IP）[4]，表現為反復短暫的缺血發作增加心肌細胞對缺血缺氧的耐受能力。當缺血缺氧時，其耐受力的增強使心肌受到的損傷相對減輕。動物實驗發現[5]藥物可模擬心肌缺血預處理的能力，如腺苷、尼可地爾。IP的產生除了藥物誘導外，還包括遠距離后適應與低氧后適應，研究發現[6]，在恢復冠脈供血前，先對外周動脈（肢體動脈、腎動脈等）行閉塞再開通，或離體灌流心肌缺氧后，在恢復氧供前給予短時間低流量供氧，或給予數次短暫連續的缺氧/供氧循環，均可產生類似IP的心肌保護作用。

3.2曲美他嗪可改善心肌的能量代謝，通過減少ATP生成過程中對氧的需要，預防氧自由基引起的膜損害而實現。心肌在氧含量較低的情況下就可得到相同的能量代謝，保證PCI術中心肌暫時缺氧時能量供給的同時，還改善了患者癥狀。此外，曲美他嗪還可抑制hs-CRP的升高，減輕炎性反應[7]。

3.3 PMI的發生離不開血管內皮損傷，炎癥因子等聚集。他汀類藥物[8]降低血膽固醇水平之外，還具有降低血液粘稠度、抑制炎癥反應的功效，因此，他汀類藥物可通過改善微循環、保護血管內皮而對心肌起到保護作用。

3.4研究表明，β-受體阻滯劑有PCI圍手術期心肌保護的作用[9]，這可能與其具有負性傳導、負性肌力作用，可控制心室率、降低心肌耗氧量，改善血流比等相關。

3.5 PCI術的主要目的是壓縮、消除粥樣硬化斑塊，而斑塊的破裂、內容物的溢出等[10]可能阻塞遠段小血管，引起血小板的激活、聚集，同時PCI術本身可能損傷血管內皮也會引起血小板的激活與聚集；研究發現[11]，斑塊碎屑脫落及繼發的血小板血栓所引起的微血管血流受損在PCI術后心肌損傷的發生發展中占據著重要地位。因此，抗血小板藥物術后必須終生服用，術后1年使用氯吡格雷、阿司匹林腸溶片雙聯抗血小板藥物是目前最常用的治療方案，然而氯吡格雷容易發生藥物抵抗，研究發現[12]，磷酸二酯酶抑制劑西洛他唑，也具有抗血小板聚集作用，臨床上亦較常用；PCI術中，斑塊的碎屑加之血小板的激活聚集，可能引起微血栓的形成，同時支架作為異物，激活了凝血因子，因此必須短期給予抗凝藥物如肝素。

3.6鈣超載即細胞內過剩的鈣離子在PMI的發生發展中占據著主導地位，因此，鈣離子拮抗劑在防治心肌損傷中也發揮著重要作用。

3.7藥物之外，PCI術中選擇合適的器械如血栓抽吸導管與血管遠端保護裝置，改進操作技術等可有效減少心肌損傷。

4 中醫中藥的運用

冠心病，在中醫理論體系下，歸屬于胸痹范疇，而圍手術期心肌損傷則是“胸痹心痛病”、“真心痛”的特殊類型。張仲景《金匱要略》首次提出胸痹之病名。早在《內經》時代，就對其病因病機作了相關論述，認為血瘀、外感、虛證等因素參與了其發生發展。如“脈虛則血虛，血虛則痛”；“脈痹不己，復感于邪，內舍于心，心痹者，脈不通，煩則心下鼓”等等。隨著研究的深入，目前多認為胸痹的發生與外感寒邪、飲食不當、情志失調、年老體虛等相關。心脈痹阻為其主要病機，病位在心，涉及肝、脾、腎等臟。臨床多表現為本虛標實，虛實夾雜證。本虛有氣虛、陽虛與氣陰兩虛，標實多為血瘀、寒凝、痰濁、氣滯等，多相兼為病。而氣虛血瘀、痰瘀互結等證在臨床上較為多見。

結合胸痹之病因病機，動物實驗發現[13]，田薊苷、淡竹葉黃酮、牛磺酸、黃連素等中藥提取物，黃芪、丹參、益母草等中藥，桂枝甘草湯、定心方、調脾護心方、健脾化痰方[14]等復方制劑可明顯降低心肌酶與炎癥指標，減輕心肌病理形態學損傷，對防治心肌損傷具有確切的積極效果。胸痹屬本虛標實之證，PCI 治療前后，虛實病機處于復雜的動態演變過程之中。而辨證論治作為中醫學的一大特色，臨床研究發現中成藥通心絡膠囊、麝香保心丸、參松養心膠囊、參元丹膠囊、絡脈疏通等均可能減少PCI 圍手術期心肌損傷的發生[9]。

胸痹，不通則痛，心脈痹阻為其主要病機，其發生發展離不開“血瘀”，因此冠心病心絞痛PMI可通過運用活血化瘀法得到一定的改善。如丹紅注射液[15]能降低急性冠脈綜合征患者擇期PCI術后hs-CRP、cTnT、CK-MB值，改善其血管內皮功能，抑制血小板活化，改善心肌血流灌注，進而減少了圍手術期心肌損傷，改善了患者預后，對心肌保護作用療效確切。

5 總結和展望

目前，在心內科冠狀動脈介入治療中PMI仍有很高的發生率。對于PMI的防治，西醫西藥雖占據著重要地位，但西藥副作用較多，且有一定的局限性。而中醫中藥副作用較少，療效持久，研究發現其對于PCI圍手術期心肌損傷具有一定的保護作用，可明顯改善患者預后。因此，探討中西醫結合防治擇期PCI圍手術期心肌損傷具有重要的意義，可為臨床治療提供一定的參考，然而由于目前缺乏高質量、大樣本的中西醫結合防治PMI的臨床研究證據，其怎樣結合有待于進一步深入研究和證實。

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編輯/楊倩