兒童肺炎支原體肺炎的研究新進展

馬春明

摘要：肺炎支原體（Mycoplasma Pneumoniae，MP）是介于細菌和病毒之間的、能獨立生活的、最小的病原微生物，主要通過呼吸道傳播，是目前支氣管炎、肺炎的重要病原之一， 并且可導致血液、神經、消化、泌尿、循環等多系統及皮膚的病變，常年均可發病，以冬春季多見，是兒童及青少年社區獲得性肺炎中最常見的致病菌之一。

關鍵詞：兒童；肺炎支原體肺炎；臨床表現

肺炎支原體（Mycoplasma Pneumoniae，MP）感染呈現出周期性流行的特點，每3～7年流行1次。既往認為肺炎支原體肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，MPP）多見于年長兒童，病情一般較輕，病程呈自限性，臨床預后好。但通過近年來的研究發現，MPP的發病率正逐年升高，且流行間隔在縮短，呈現出越來越低齡化趨勢，<5歲兒童易發生MP感染。同時難治性或重癥病例明顯增多，尤其是學齡兒童，可表現為肺不張、胸腔積液、肺膿腫及壞死性肺炎，并可引起肺外并發癥，甚至遷延不愈，成為兒科醫生非常關注的臨床問題。本文對MPP的發病機制、臨床表現、并發癥、肺外損害、影像學特點及治療進展等做一綜述，以期提高對本病的認識。

1發病機制

迄今為止，MPP的發病機制仍不十分清楚，目前主要有呼吸道上皮吸附作用、MP直接侵入和免疫學發病機制等學說，其中免疫調節異常在MPP的發生發展中可能起重要作用。病原的吸附作用造成了粘膜上皮細胞的破壞，同時釋放一種有害物質過氧化氫，進一步引起組織損傷，這是肺炎支原體的致病方式之一。目前認為肺炎是由于病原體本身及其激發的免疫反應共同所致[1]。MP侵入呼吸道后，肺泡巨噬細胞聚集在感染部位，在抗體及補體作用下被激活而產生吞噬功能[2]。巨噬細胞釋放細胞因子產生炎性反應，表現出從無臨床癥狀到不同程度的肺炎臨床表型。

2臨床表現

在兒童和青少年常見，嬰幼兒也有發病。潛伏期約2～3w（8～35d），四季均有發病，冬春季較多。癥狀輕重不一，有發熱、厭食、咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛、胸骨下疼痛等，體溫大多數在39°C左右，多數咳嗽重，初期干咳，繼而分泌痰液，有時陣咳似百日咳樣。體征依年齡而異，常表現為癥狀和體征的不平衡[3]。①癥狀重，體征輕，表現高熱持續不退，咳嗽劇烈X線胸片改變不重，聽診羅音不明顯。②癥狀輕，體征重，高熱消退快，咳嗽不劇烈，但X線胸片示肺內可見大片實變影，聽診可聞及管狀呼吸音及明顯羅音。MPP可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫等，慢性肺部疾患與MP間有一定關系。近年來，MP感染肺外表現逐漸受到重視，可伴發多系統、多器官損害。皮膚損害多是斑丘疹、皰疹、猩紅熱樣皮疹等；血液系統包括溶血性貧血、血小板減少等；胃腸道系統可見惡心、嘔吐、腹瀉及肝損害；肌肉，關節損害如關節痛、肌痛；心血管系統如心肌炎等，約50%遺留后遺癥。偶有視神經病、眼內炎等[4]。中樞神經系統最為嚴重，表現為腦膜腦炎、小腦損害等，王維、申昆玲[5]報道肺炎支原體肺炎合并腦梗死3例患兒均為學齡或學齡前期兒童，以呼吸道感染起病，出現急性偏癱，伴或不伴抽搐發作，頭顱影像學提示大腦中動脈栓塞及相應供血區腦梗死。王娟，張晗等[6]報道重癥肺炎支原體肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征。Bakshi等[7]報道1例4歲男孩合并胸腔積液，檢查發現左心房延至左肺靜脈血栓。診治不及時者，預后差，病死率高達50%，尤其是年齡小者，病情更加兇險，易導致多器官功能障礙。MP感染除引起以上損害外，尚可引起泌尿系統損害，表現為鏡下血尿，尿中白細胞，尿蛋白輕度增高。也可引起中耳炎，淋巴結炎，過敏性紫癜，還可使哮喘患兒體內過敏抗體升高.加劇哮喘患兒氣道炎性反應等。

3影像學改變

MPP早期肺部體征與肺部X線征象不平行，臨床癥狀相對重而肺部體征相對少，胸片異常率明顯高于肺部陽性體征，故對該病的診斷應強調早期拍攝胸片。病變多為單側，且大多在下葉，但部分患兒有肺尖病灶、肺門淋巴結腫大及肺葉空洞等需行胸部CT與肺結核等鑒別。近年來，國內外不斷有報道呈大葉性肺炎改變的MPP有逐漸增多趨勢[8]，宋麗君、彭麗等[9]報道X線呈大葉性肺炎改變基本特點以年長兒最為多見，肺部體征多不明顯或出現較晚，肺內并發癥以肺不張為主。

4實驗室檢查

小兒胸片能較早的發現病灶，但診斷也應結合實驗室檢查，MP的實驗室檢測包括血清Ig-M抗體，冷凝集實驗等，血清學檢查是目前診斷MP感染的最好方法。MPP支原體抗體升高在病程的第2～4w陽性率最高，在1w內及4w以上則明顯降低，應注意抗體檢測的時間及動態觀察，因此IgM抗體陽性可作為急性期感染的診斷指標。外周血白細胞數及中性粒細胞數多正常或輕度升高，而C-反應蛋白多有升高，重癥病例可出現淋巴細胞減少。C-反應蛋白可能與檢查時肺損傷的嚴重程度相關[10]。肺功能有不同程度的改變，以小氣道受損為主，部分患兒可出現暫時氣道高反應及氣流受限的可逆性。此外，MPP還可合并其他病原菌感染，以肺炎鏈球菌多見，其次還可合并病毒感染。

5治療

5.1抗生素治療 大環內酯類的應用，MP對四環素、大環內酯類、喹諾酮類、氨基糖苷類均敏感，但由于四環素對兒童可引起四環素牙，喹諾酮類影響軟骨生長，氨基糖苷類具有耳毒性、腎毒性，因此在兒童中只推薦使用大環內酯類。常用的是紅霉素、阿奇霉素序貫療法即紅霉素靜脈滴注3～10d（體溫正常、咳嗽減輕）后改為口服阿奇霉素3d，停4d為一療程，此方案可重復2～4次[11]。國外學者也認為抗MP感染治療不應少于3w[12]。日本學者Okazaki等[13]首次報道MP耐藥菌株以來，MP的耐藥問題越來越受到關注。由于大環內酯類抗生素廣泛應用，我國兒童呼吸道感染對大環內酯類耐藥極為嚴重[14]。這與國內長期以來過度使用大環內酯類藥物，尤其是阿奇霉素有關。因大環內酯類耐藥而產生的新型抗生素泰利霉素和噻霉素尚處于臨床試用階段，泰利霉素已許可治療成人輕中度肺炎，但近年有報道該藥的一些不良反應，如失去意識，嚴重肝臟損害，視覺障礙，加重重癥肌無力等[15]。噻嗪類優于泰利霉素，未見不良報道，2008年已提交給美國食品及藥品管理局，用于社區獲得性肺炎的治療[16]。重度患兒多數合并有細菌感染，對痰培養合并細菌感染者，根據藥敏加用敏感抗生素；對痰培養無細菌生長臨床不能除外細菌感染者，可加用三代頭孢類抗生素。

5.2激素的應用 對輕度患兒用阿奇霉素治療（用3d停4d為1個療程）2個療程，大多數病兒咳嗽發熱等呼吸道癥狀消失，胸片恢復正常。對于重癥MP感染，治療上僅用阿奇霉素明顯不夠，因全身炎性反應重應盡早加用激素，多數學者對此持肯定意見。激素具有免疫調節和抗炎作用，因此，某些MP感染應用免疫抑制劑進行治療可能會有一定療效。對于MP感染引起中樞神經系統感染等，應用激素可促進并發癥的早期恢復。研究顯示激素治療重癥肺炎支原體肺炎可迅速改善臨床癥狀[17]。使用前應排除結核感染。

5.3丙種球蛋白 作為一種免疫調節劑已在許多不同病原所致的重癥肺炎治療中應用。但國內外尚無統一應用指征，多數學者傾向于重癥MP感染，肺炎并發癥的輔助治療，一般MP感染不常規應用[18]。

5.4其他治療 李軍[19]等報道布地奈德吸入及口服抗過敏藥能縮短療程，減少反復呼吸道感染，認為吸入布地奈德是MP感染的首選輔助治療。謝木木等[20]應用西咪替丁聯合大環內酯類抗生素協同治療MP感染，降低大環內酯類不良反應，療效顯著，且不易產生耐藥性。另外，中藥制劑有一定免疫作用，有報道口服中藥通過調節細胞因子水平從而調節患兒免疫功能。對伴有胸腔積液的患兒應盡早行胸穿或胸腔閉式引流；對合并有肺不張者應盡早肺灌洗及體位引流；對有外科手術指征者應盡早手術治療；對出院時胸片、胸部CT或肺功能仍有異常者一定要重視定期隨訪，如隨訪未恢復者可外科手術治療以減少后遺癥的發生。

綜上所述，針對MPP患兒應根據具體情況選擇合適的治療方法，以減少MP對臟器的損害，避免并發癥發生，降低復發率。如何解決日趨嚴重的耐藥現象及降低難治或重癥病例、開發新型制劑是今后深入研究的方向。

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編輯/李樺