泌尿系統結石外科治療研究進展

張宇

摘要：作為全球高發疾病的泌尿系統結石是臨床中的常見疾病之一，遺傳、環境、飲食習慣、代謝等因素均有可能誘發泌尿系統結石。在醫療技術水平與醫療設備的不斷進步與更新，關于泌尿系統結石的治療方法與治療手段也取得了新進展。微創取石技術、體外碎石技術等被廣泛用于泌尿系統結石臨床治療中，并逐漸期待傳統開放性手術，傳統開放性手術、微創取石技術、體外碎石技術等各具特色且同時都有一定的手術適用范圍，本文主要將各種治療方法的有點、操作特點、適應證等進行歸納總結，以期為臨床治療提供參考。

關鍵詞：泌尿系統結石；進展；外科治療

據相關有效數據統計，我國居民發生泌尿系統結石的患病率約達1%～10%，已成為泌尿系統結石的高發國家，這主要與居民生活行為方式及飲食結構有關。既往治療泌尿系統結石的主要方法為開放性手術治療，雖然泌尿系統結石的發展已經經過了幾個世紀，該病在臨床中的表現以及診斷治療的發展都取得了不小的進展。近年來，隨著微創技術的日益成熟，以腔鏡技術為主的微創取石技術、經尿道輸尿管鏡取石術、經皮腎鏡取石術以及體外沖擊波碎石術等被廣泛用于泌尿系統結石治療中并逐漸取代開放性手術，被視為治療泌尿系統結石的常規方法。本文僅就各種外科手段及適用范圍作如下綜述[1]。

1開放性手術

在治療泌尿系統的結石過程中，開放性的手術的地位基本生屬于從屬地位，但是作為治療泌尿系統結石的傳統療法的開放性手術具有治療效果確切，適用范圍廣等優點；手術創傷大是其主要缺陷。當下，在一些患者的腎結石相對比較復雜，進行腹腔鏡手術、體外沖擊波碎石術等治療失敗之后，開放性手術時治療泌尿系統結石的首選方法。自微創手術廣泛應用以來，對傳統開放性手術明顯起到沖擊作用，臨床中對開放性手術的應用比例明顯下降，僅在ESWL、內腔鏡治療失敗患、負責腎結石患者、合并解剖結構異常者身上運用。醫療技術水平的提高在一定程度上也促進了開放性手術技術的提高，Clark DL研究報道應用開放性手術治療復雜性腎內腎盂結石，結石一次性取盡率達95%以上[2]。

2經皮腎鏡取石

經皮腎鏡取石是一種典型的微創治療技術，是現階段應用在臨床治療當中的新型方法，盡管如此該方面的臨床上的應用率比較低。首先是被Ferstrom在上世紀七十年代提出，創傷小、術后時間短、結石殘留率低是該治療方法的主要優勢。在體外碎石技術出現，該技術的臨床應用率明顯下降，復雜性腎結、鹿角形結石、梗阻性尿路疾病、結石徑>2 cm、胱氨酸結石等是其主要適應證[3]。

謝新苗、李勇報道采取經皮腎鏡取石術治療單純腎盂結石，結石取盡率約達100%，在鹿角形結石治療中結石取盡率約為80%～95%。運用經皮腎鏡取石術治療可能損傷肺、肝、脾、結腸等周圍臟器，導致感染、出血、發熱、稀釋性低鈉血癥等相關并發癥，對穿刺路徑及穿刺引導需慎重考慮。選擇于胸10或11肋穿刺并發胸腔積液的發生率較高，穿刺偏腹側易損傷結腸。經腎臟背外側穿刺到達腎盞乳頭，依序進入腎盞、腎頸直至腎盂是經皮腎鏡取石術的最佳穿刺路徑。選擇該路徑穿刺能有效避開腎臟多血管區域，竇道穩定，明顯減少出血量，對集合系統觀察最多。B超是該治療方法的最佳引導方式，B超引導下周圍臟器損傷與并發癥發生率明顯降低。臨床中聯合運用經皮腎鏡穿刺微造瘺與輸尿管腔鏡內碎石能獲得84%的結石清除率，與此同時，經皮腎鏡取石術與膀胱鏡也能聯合使用，能夠有效的促進手術成功率的顯著提升和手術時間的有效縮短，達到較高結石清除率的同時也減少了穿刺通道，控制并發癥發生率[4，5]。

3腔內碎石

相對于外沖擊波碎石術而言，輸尿管鏡碎石術擁有更加廣闊的范圍，且患者創傷面積相對較小，是治療泌尿系統結石的重要法之一。當外沖擊波碎石術失敗、泌尿系統合并集成中出現一定的梗阻、漏斗相對比較狹窄、骨骼朝著畸形發展、比較容易出血的體質以及病態肥胖等患者，在結石的治療過程中通常會選用輸尿管鏡碎石術。

但是，基于輸尿管鏡碎石術在治療過程中會嚴重損害結石周圍的各種組織，導致其應用在臨床治療過程中的機率普遍比較低。現如今，隨著醫療衛生技術的顯著提高，各種體內碎石機械逐漸在臨床應用中大量的涌現出來，如激光碎石、液電、超聲以及氣壓彈到等，其中液電會對結石周圍的組織造成非常嚴重的損傷，而超聲碎石的臨床治療效果并不理想，為此液電和超聲碎石在臨床治療過程中并不常用。在肖翠蓉，李芳.泌尿系統結石患者的飲食危險因素調查及護理干預對策的相關報道中，體內碎石技術中激光技術的治療效果十分理想，因此普遍被應用到臨床治療泌尿系統結石的治療中。

超聲、液電、激光、氣壓彈道等均屬腔內碎石。安全、微創、疼痛小、術后恢復迅速等優勢是輸尿管碎石與ESWL技術同時兼具的顯著優勢，但與ESWL技術治療效果比較輸尿管碎石術略勝一籌。ESWL治療失敗者、肥胖患者、漏斗狹窄者、出血體質者、集合系統梗阻者、骨骼畸形者是輸尿管碎石術的適應證，輸尿管碎石是目前治療遠端輸尿管結石的主要方法。運用氣壓彈道碎石雖然對黏膜損傷較小，但需滿足工作通道要求，在軟鏡使用方面存在一定局限性，其次碎石中無法確保不發生結石遷移，碎石率低。鈥激光的高能量探頭可有效氣化結石，以實現大塊結石粉碎，促進結石排出，碎石結果不受結石顏色與成分影響，同時一并氣化并清除通道內炎性息肉與肉芽[6，7]。方向性良好，對周圍組織無損傷，具有較高的安全性。任鵬在60例行ESWL治療失敗泌尿系統結石患者的對照研究中報道，輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療泌尿系統結石，結石清除率達98.33%，手術成功率達93.33%，單次結石粉碎率達95.0%明顯高于對照組結石清除率70.0%，手術成功率達80.0%，單次結石粉碎率達50.0%，研究數據結果直觀反映出輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療效果良好[8]。

4腹腔鏡取石

近年來，隨著社會經濟的快速發展，醫療衛生條件和技術獲得極大的改善和提高，相應的醫療器械都獲得了極大的改進，腹腔鏡技術也開始普遍應用到臨床治療中，根據相關資料顯示，腹腔鏡技術已經在治療泌尿系統的結石中起著至關重要的作用。針對一些不能采用體外沖擊波碎石術的泌尿系統結石患者，腹腔鏡技術的應用可以經過患者腎盂和輸尿管行切開術的取石治療，且在臨床上的治療效果十分顯著，胡微薇，趙建洪，景瑣世，王志平.寶石能譜CT對泌尿系結石成分分析的相關研究進展報道中徹底清除腎結石的概率在93%左右。同時，腹腔鏡技術屬于微創操作技術的一種，對患者的損傷相對較小，且患者手術后的恢復狀況良好，能夠很快實現痊愈。

腹腔鏡輸尿管切開取石術、腎盂切開取石術、腎盂輸尿管連接部成形加取石術、無萎縮性腎實質切開取石術、腎切除術等都是目前臨床應用的腹腔鏡手術術式。ESWL或內鏡手術失敗的腎輸尿管結石者、過度肥胖者、ESWL手術及內鏡手術禁忌者、對輸尿管或腎盂輸尿管連接部狹窄等解剖因素有同時處理需求者、進行腎切除者、復雜結石患者等均為腹腔鏡手術的適應者。

5體外沖擊波碎石

體外沖擊波碎石最早出現在上世紀八十年代，該取石方法具有創傷小、痛苦少、術后恢復快等優點。腎結石直徑<2 cm、結石直徑<1 cm以下所有輸尿管結石患者是體外沖擊波碎石早期應用的主要適用對象。值得一提的是體外沖擊波碎石在治療腎下盞結石的過程有一定的局限性，其禁忌人群主要包括：極度肥胖患者、妊娠期女性、有失代償性血管疾病者、出血性疾病者、腎功能不全者。在胡微薇，趙建洪，景瑣世，王志平.寶石能譜CT對泌尿系結石成分分析的相關研究進展的報道中，體外沖擊波碎石在泌尿系統結石的成功治愈率在90%以上，但是治愈成功率會逐漸隨著結石直徑的顯著增加而相應的有所降低。目前，在治療兒童泌尿系統結石中應用體外沖擊波碎石技術能夠極大的促進臨床效果的顯著提升。

作為目前臨床最先進的ESWL設備的雙體位外沖擊波結石擊中率可達100%，主要與雙定位系統與追蹤鎖定系統結合，碟形焦點區對結石區的覆蓋率高，故而顯著提高結石擊中率，促進碎石效果明顯提高，而且腎臟損傷發生率也隨之下降。具有低能、低輻射、高效、自動跟蹤擊發沖擊波、低噪音等優點。ESWL技術作為一種非侵入性操作，術中無需麻醉，即便是在門診條件下也同樣可以完成治療，腎結石或輸尿管結石較小者建議首選該方法治療，為降低并發癥發生率需對反復治療次數進行嚴格控制，治療次數最宜控制在3-5次以下，其次嚴格控制治療間隔時間，將首次治療10d以上作為最佳復治時間。

綜上所述，隨著社會經濟的快速發展和科學技術的日益進步，醫療衛生條件和水平較之前有了很大的改善和提升，應用于泌尿系統結石的研究越發的深入，除了上述所講的外科治療之外，藥物治療也獲得更多的發展機會，并且治療手段異常豐富，在促進保守治療成功率顯著提升的過程中，能夠為外科治療提供良好的輔助，在臨床治療過程中將二者有機的結合起來，將起到單一治療無法比擬的效果，不僅能夠極大的改善患者在臨床上的各種癥狀，并且能夠患者病情的變化有針對性的進行治療。

6總結

臨床中治療泌尿系統結石的方法眾多，外科治療在其中始終占據著至關重要的作用，微創手術在臨床中的廣泛應用標志著泌尿系統結石治療開啟了新紀元，被視為臨床重大技術革新之一。在不斷實踐與應用中，臨床中對泌尿系統結石微創治療技術的適應證進行初步規范，并且發揮了非常重要的作用，如開放性手術、經皮腎鏡取石、腔內碎石、腹腔鏡取石體外沖擊波碎石以及輸尿管鏡碎石術等。治療方案的選擇，外科技術掌握熟練程度，醫師經驗、碎石設備情況以及患者自身病情等均是影響治療效果的重要因素。臨床治療以確?；颊呱踩珵榍疤幔侠磉x擇治療方案，以期最大限度地降低并發癥發生率，提高治療有效率。

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編輯/李樺