CRRT治療MODS的觀察和護理

曹紅梅　王如

摘要：目的 探討CRRT治療MODS的效果觀察。方法 在ICU進行常規治療原發病的同時，應用CRRT治療。結果 經CRRT治療后，血肌酐及尿素氮水平顯著下降；血清鉀、鈉、氯、二氧化碳結合力水平、血pH值隨CRRT的治療逐漸恢復至正常并維持穩定。結論 高質量的護理將更能發揮CRRT在救治急重癥患者中的作用。

關鍵詞：CRRT；MODS；護理

Abstract：Objective To investigate the effect of CRRT on MODS.Methods CRRT was used in the ICU routine treatment of primary disease.Results After treatment with CRRT，serum creatinine and urea nitrogen levels were significantly decreased，serum potassium，sodium，chlorine and carbon dioxide binding levels and blood pH were gradually restored to normal and stable with the treatment of CRRT.Conclusion High quality care will play the role of CRRT in the treatment of acute and severe patients.

Key words：CRRT；MODS；Nursing

MODS是指嚴重的感染或創傷后，同時或序貫出現兩個或兩個以上系統器官的功能不全或衰竭的臨床綜合癥[1]。連續腎臟替代療法（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是每天24 h或接近24 h進行的一種連續性體外血液凈化治療法[2]。CRRT作為治療MODS的手段之一，對搶救MODS患者以及延長其生存時間起到了積極有效的作用[3]。廣泛的應用于重癥急性腎衰竭、多器官功能障礙綜合征（MODS）、重癥胰腺炎、系統性炎癥反應綜合征（SIRS）及合并腦損傷的患者[4]。我院2012年1月～2013年12月ICU收治的23例MODS患者，經CRRT治療并給予精心護理，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者23例，男15例，女8例，年齡36～86歲，平均56.9歲。其中重癥急性胰腺炎6例，感染性休克9例，復合性外傷8例，均繼發MODS（存在急性腎衰竭，出現少尿或無尿，嚴重水電解質及酸堿平衡失衡）。

1.2治療方法 在ICU進行常規治療原發病的同時，應用CRRT治療。采用機器型號：瑞典 Prisma型CRRT；管路：專用的濾器及管路配套；型號：Prisma M100 pre set；采用雙腔導管置管建立頸內或股靜脈血管通路；治療模式：持續靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）；抗凝方法：抗凝采用小劑量低分子肝素或無肝素方法。

2 結果

經CRRT治療后，血肌酐和尿素氮水平顯著下降，血鉀、鈉、氯、二氧化碳結合力水平，血pH值隨CRRT治療逐漸恢復至正常并維持其穩定。

3 護理體會

3.1透析前評估

3.1.1患者的評估 ICU患者病情變化快、基礎生命體征不穩定，在CRRT開始治療前，應對患者進行護理評估。內容主要包括：①患者既往史及目前狀況、疾病診斷、治療方案、實驗室檢查等；②根據心電監護及基礎血壓測定來評估患者的心血管功能狀態；③根據血氣分析檢查，了解酸堿平衡狀態、血氧飽和度的情況，評估患者的肺功能狀態；④血管通路的評估；⑤患者水腫程度；⑥有無出血傾向等。

3.1.2治療方案的評估 主要包括CRRT治療目的、治療方式、治療時間、超濾目標、超濾率、透析液、置換液的選擇、抗凝劑的應用等進行評估。

3.1.3物品的評估 在治療開始前必須根據醫囑和治療要求完成對透析用品，包括血濾機（使用前一定檢查機器并校對稱）及配套、透析器、三通、輸液器、預沖液、透析液、置換液、抗凝劑等的評估，血濾機完成自檢，物品、藥品配備充足。

3.2透析過程中的護理

3.2.1基礎護理 保持病室安靜，限制人員探視，減少不必要人員的走動。協助翻身，翻身時要妥善固定導管，按摩骨隆突處，使用氣墊床或減壓貼，保持床鋪清潔，預防褥瘡發生。

3.2.2嚴密觀察病情變化，及時記錄各項指標 心電監護儀持續監測并每小時記錄，R、BP、SpO2、CVP、動靜脈壓、濾器壓、跨膜壓、血液流速、置換液及透析液流速、抗凝劑、流速、患者脫水流速；密切觀察患者神志、意識的變化；定時監測患者內環境狀況：血氣分析、尿量、BUN、Cr、乳酸、電解質、血糖等的變化。根據檢測結果，隨時調整置換液配方。記錄24 h出入量，將液體的出入量平衡控制在預定的范圍，保證患者機體內環境的穩定[5]。

3.2.3觀察出凝血狀況 動態監測凝血功能，通過透析前的評估，對原有出血傾向重點觀察，如皮膚的淤斑有無增加，穿刺點、切口處有無滲血引流液的性狀等，同時應準確地使用低分子肝素的劑量。嚴密觀察靜脈壓和跨膜壓的變化，防止凝血，應每小時給予生理鹽水沖洗透析器和血路，必要時半小時生理鹽水沖洗1次，根據透析器的情況一般每次沖洗量約80 ml即可，沖洗時嚴格無菌操作，嚴禁空氣輸入。

3.2.4深靜脈置管的護理 嚴禁在血液管路上直接采血和用藥，以免影響檢測結果和增加感染機會。觀察導管是否固定妥善，保持導管口敷料干燥，嚴格無菌操作每日更換敷料1次，污染時隨時更換敷料。每日治療完畢，用生理鹽水20 ml沖洗導管腔內血液后再封管[6]，封管液的肝素濃度為1250 U/ml，注入量為管腔容量加0.1 ml。血液高凝狀態患者需加大肝素用量甚至肝素原液[7]。對高凝、高血脂或置管2 w以上的患者，采用每周給予尿激酶封管1次，可明顯減少血栓形成[8]。

3.3并發癥護理

3.3.1血流不暢 深靜脈置管者多數與導管尖端貼壁有關，旋轉導管或調整導管位置可使血流通暢；首次使用置管發生血流不暢可能與血管痙攣有關；動靜脈內瘺者要觀察是否是血栓的形成。

3.3.2感染 深靜脈置入導管作為一種侵入性治療手段，長期留置可繼發感染，嚴重時導致敗血癥，因此，要觀察局部有無紅腫滲出。一旦發現體溫升高，考慮導管感染者應立即拔管，并行血培養及導管尖端的細菌培養，并根據藥敏給予抗感染治療。

3.3.3低血壓 與病情嚴重、多臟器功能障礙、鎮靜藥、體外循環用血、脫水速度快等有關。應判斷是否超濾過多，及時調整超濾量或暫停超濾，根據醫囑補充生理鹽水或葡萄糖，必要時使用升壓藥，保持血壓的穩定。

3.3.4低體溫 由于大量置換液進入體內，而引起體溫過低的現象[9]。自動加溫裝置時需及時調整加溫擋，無自動加溫裝置時將置換液放入恒溫箱加溫至37.4℃～38.0℃，并保持室溫在22℃～25℃，患者注意保暖。

3.4機器主要故障原因及排除

3.4.1極端負值 一般為患者劇烈咳嗽、翻身、煩躁不安導致導管的位置偏移，應檢查導管是否受壓、扭曲，調整導管的位置，恢復血流量。

3.4.2空氣報警 與預沖管路配套時，氣泡未排盡；更換置換液及生理鹽水沖洗管路空氣進入有關。將排氣室上下兩端用血管鉗夾住，用注射器抽出氣泡，擰緊連接處；預沖管路時不可離開，自動預沖結束后再次手動預沖，輕拍濾器，以排盡微小氣泡；更換置換液時，先按更換液袋的功能鍵再行更換，生理鹽水沖洗管路時要注意袋內液體，防止氣體進入管路。

3.4.3跨膜壓報警 應警惕有無濾器阻塞先兆，機器在運轉過程中盡量減少停血泵。為防止凝管，在整個CRRT操作使用過程中一定要減少機器停泵時間，當機器停泵遇到不熟悉的界面，確定不是凝管無法處理時，應及時拉出靜脈保護器夾住的靜脈管路，手搖泵（在機器上標清血泵方向，以免搶救患者時，各種機器的報警聲音干擾影響操作者）回血，然后再找原因恢復循環。在CRRT治療時應密切觀察并記錄血流量、跨膜壓、濾器壓、脫水量，如跨膜壓持續升高時，應立即用生理鹽水沖洗管路，根據醫囑增加抗凝劑量，降低超濾量，仍不能降低時，要根據管路情況更換管路。

CRRT是一項有創技術，程序較復雜，對護理工作要求高。因此，護士應高度重視，要求護士具備熟練的CRRT技術操作能力，能排除機器運轉時常規故障、掌握治療過程中抗凝劑的應用、血管通路的護理、液體監控和液體平衡的評價是重要的護理措施，動態觀察血電解質和酸堿平衡。特別是生命體征不穩定患者的液體量，不能教條設定，要根據患者的全身狀況和中心靜脈壓等來調整液體的出入量，血流量一定要因人因病而異（尤其是血液動力學不穩定的患者）要經常調整血流量，使高質量的護理更能發揮CRRT在救治急、重癥患者中的作用。

參考文獻：

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：157-158.

[2]王質剛.血液凈化學[M].第3版.北京：科學技術出版社，2010：424.

[3]季大璽.連續性腎臟替代治療在危重病中的應用[J].中華腎臟病雜志，2007，23（8）：486.

[4]王瑩，繆時星，李云生，等.CRRT治療59例危重病患者臨床資料分析[J].中國中西醫結合腎病雜志，2010，11（6）：532-533.

[5]周雪珍，龔群煥，謝廣蘭，等.連續性靜脈一靜脈血液濾過治療危重癥患者的護理[J].國際護理學雜志，2007，26（4）：392-394.

[6]林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海：上?？茖W技術出版社，2005：92-93.

[7]劉荊.連續性血液凈化并發癥的分析及對策[J].現代護理，2007，13（4）：380-382.

[8]趙建華，周清宏，陳少華.血液凈化患者中心靜脈置管常見并發癥護理[J].河南外科學雜志，2006，12（6）：84-85.

[9]章云英.連續性血液凈化應用于重癥急性胰腺炎的護理[J].中國實用護理雜志，2006，22（6）：28-29.

編輯/周蕓霏