CTA在腦出血急性期的臨床應用價值

邱少博　姚維成　李照建

摘要：目的 探討CTA在腦出血急性期的臨床應用價值。方法 對我科近3年收治的 150 例腦出血的患者，其中蛛網膜下腔出血102例、腦內血腫40例、腦室內血腫8例，在腦出血急性期行CTA 篩查，CTA 通過最大密度投影（MIP）、容積重建術（VRT）方法獲得圖像，以 DSA 檢查或手術作為金標準進行比較，指導臨床治療方案。結果 在102例蛛網膜下腔出血患者中 CTA檢查出動脈瘤90例，10例陰性，2例假陰性，均通過DSA及手術證實；40例腦內血腫患者中CTA檢查出動脈瘤4例，動靜脈畸形4例，硬腦膜動靜脈瘺3例，煙霧病9例，動脈狹窄（包括單支或多支）7例，陰性13例；8例腦室內血腫患者中煙霧病4例，動靜脈畸形3例，陰性1例。結論 CTA是一種安全、無創、可靠的腦血管成像技術，在腦出血急性期有重要的臨床應用價值。

關鍵詞：CTA；腦出血；急性期；價值

腦出血是一種起病急、病情危重的疾病，嚴重危害患者的生命健康。因此，腦出血早期診斷、病因分析工作意義重大。臨床工作中需要一種快速而簡便的檢查方法作出初步鑒別診斷以指導進一步治療，由于影像技術的迅速發展，CTA 在臨床中應用越來越廣泛[1，2]，本文就近3年收治的腦出血的患者通過 CTA 篩查結果分析，探討CTA 在腦出血急性期的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 150例急性腦出血的患者，伴高血壓112例，不伴有高血壓病38例，其中男83例，女67例，年齡33～82歲，平均年齡（51±12.1）歲，發病時間在2 w內，臨床表現為突發頭痛132例，不同程度的意識障礙35例，偏癱44例，癲癇3例，失語10例，感覺障礙5例，視力障礙6例，腦疝2例。

1.2自發性腦出血部位 蛛網膜下腔出血102例、腦內血腫40例、腦室內血腫8例，其中額葉血腫6例，顳葉血腫10例，頂枕部血腫4例，基底節區血腫20例。

1.3方法 CTA 檢查采用GE64排螺旋CT，先常規顱腦CT掃描，確定掃描范圍，層厚5 mm，120 KV，80 mA，然后用18號靜脈針經肘正中靜脈入路注射非離子型造影劑歐乃派克（Iohexol，300 mg/ml），劑量 50～60 ml，同時注射40～50 ml生理鹽水，對比劑注射速率4.5～5.0 ml/s。采用智能監控軟件選定一側頸內動脈作為監控血管，觸發閾值設為100 Hu，120 kV，140 emAs，0.5 sP360b，掃描層厚：0.625 mm，圖像重建層厚1mm，層間距0.625 mm。等待感興區觸發值到達后開始掃描，掃描完成后退出檢查界面，檢查過程中要密切關注患者情況，造影劑注射的壓力曲線。所有病例均行圖像后處理技術：圖像后處理技術在專用的3D后處理工作站上進行。包括①容積重建（volume rendering，VR）：采用多種偽彩和多種模式處理，系列圖像顯示，包括薄層處理顯示；②最大密度投影（MIP）重建：對細節區域采用不同厚度的層塊進行處理，包括矢狀、冠狀和軸位等。在重建全部完成后對重建后的血管采取多角度照相，最終以圖片形式呈現在影像膠片中。DSA檢查：經股動脈插管六血管多角度投射成像，為證實動脈瘤的解剖情況，常規采用斜位投射和放大處理，同時行3D造影成像。

2 結果

102例蛛網膜下腔出血患者中CTA檢查出動脈瘤90例，另有2例假陰性，2例假陽性，10例陰性，均通過DSA及手術證實；40例腦內血腫患者中CTA檢查出動脈瘤4例，動靜脈畸形4例，硬腦膜動靜脈瘺3例，煙霧病9例，動脈狹窄（包括大腦前動脈和或大腦中動脈）7例，陰性13例；8例腦室內血腫患者中煙霧病4例，動靜脈畸形3例，陰性1例。

3 討論

腦出血是神經外科中常見的急性腦血管病，大部分伴有高血壓病史，急性期容易發生再出血，嚴重影響患者病情恢復，甚至危及患者生命。因此，早期明確出血原因，評估再出血的風險，采取針對性治療是臨床中最重要的環節。CTA具有無創、快速簡單、較安全及成像質量高、獨有的立體空間展示等優點，在臨床中應用意義較為重要。針對蛛網膜下腔出血為主的腦出血，可排除顱內動脈瘤等病變，CTA能很好地展示動脈瘤（直徑大于1 mm），尤其是對于眼動脈段動脈瘤（床突旁動脈瘤）可結合顱底骨結構了解動脈瘤與周圍結構關系，以決定術中是否需要磨除前床突和視神經管上壁，對指導手術有重要臨床意義[3]，DSA無法替代。CTA能很好地顯示動脈瘤的穿支血管，對手術者術中保護好此類血管提供幫助。動脈瘤破裂出血患者再出血的幾率很高，因此臨床上需盡快檢查以明確病因及時處理。CTA 能明確腦動靜脈畸形（AVM）的大小、靜脈引流情況[4]，CTA 同樣可清楚顯示供血動脈、畸形血管團和引流靜脈的三維關系及毗鄰的顱骨結構，對于評價急性出血期的AVM有獨特的價值，為臨床高度懷疑AVM 破裂而準備急診手術的患者提供快捷準確的診斷，以減少手術的盲目性。初診為高血壓腦出血患者，行顱內血腫穿刺引流術前行CTA檢查排除其它血管病變，目前小骨窗血腫清除術或立體定向鉆孔引流術逐漸成為高血壓腦出血手術治療的主要方式。術前需先行CTA檢查排除其它血管病變，如：動脈瘤、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、部分嚴重動脈硬化的患者。CTA能簡便、快速作出影像判斷，如有上述病變則不宜行小骨窗手術或鉆孔引流術，可根據CTA情況改行開顱手術或進一步行DSA檢查了解病變情況，如本文中有多例伴有腦內血腫患者擬行鉆孔引流術，經CTA檢查顯示為動脈瘤4例，動靜脈畸形4例，硬腦膜動靜脈瘺3例，遂及時調整治療方案行介入栓塞術或開顱手術，效果好，避免了盲目穿刺導致再出血的風險。目前研究發現CTA的“斑點征”能預測首次腦出血患者血腫的擴大。這種準確的預測對哪些患者將會出現血腫的擴大將會有重要的臨床意義，不僅可以預測血腫量和血腫擴大相關的發病率和致死率，還可以指導急癥處理方法[5]。與DSA的比較，DSA術前準備時間相對較長，體位要求高，操作時間較長，有時限于介入科的手術安排不能及時檢查，導致檢查延期，從而延誤治療。而CTA可以即刻檢查，準備時間短、操作相對簡單、創傷小、能在短時間內獲得信息，完成圖像重建，使臨床醫師第一時間獲得資料，作出下一步治療方案。

總之，隨著影像技術的不斷進步，CTA在急性腦出血中的應用范圍越來越廣，其臨床應用價值也會越來越大。

參考文獻：

[1]Vaphiades M S，Cure J，Kline L. Management of Intracranial Aneurysm Causing a Third Cranial Nerve Palsy：MRA， CTA or DSA[J].Seminars in Ophthalmology，2008，23（3）：143-150.

[2]Izumi S，Muano T，Mori A，et al.Common carotid artery stiffness，cardiovascular function and lipid metabolism after menopause[J].Life Sciences， 2006，78（15）：1696.

[3]武琛，許百男，孫正輝，等.CT血管成像在床突旁動脈瘤診斷治療中的應用[J].中華老年心腦血管病雜志，2008，10（12）：908-910.

[4]譚顯西，鐘鳴，陳偉建，等.CTA 在非高血壓自發性腦內血腫急診手術中的指導作用[J].中華神經外科學雜志，2008，24（3）：179-181.

[5]Gazzola S，Aviv R I，Gladstone D J，et al.Vascular and nonvascular mimics of the CT angiography"spot sign"in patients with secondary intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2008，39（39）：1177-1183.

編輯/安樺