1例右腎動脈栓塞術后血液透析患者腦出血的護理

吳丹

出血性腦卒中又稱顱內出血，通常由各種因素所致的腦血管疾病急性發作引起，具有較高的致死率和致殘率，嚴重影響患者的生活質量[1]。而血液透析患者全身血管壁變硬，變脆的同時，還需長期使用肝素抗凝，導致血小板數量明顯減少[2]，且持續血液透析的患者體內水鈉潴留及腎素-血管緊張素系統活性升高，加上長期使用促紅細胞生成素，導致血壓升高，易發生腦出血或腎囊腫破裂出血。對其正確的治療及護理是治療成功的重要保障，本文將護理觀察體會進行總結，現報道如下。

1臨床資料

患者男性，59歲，主因“突發嘔吐伴大便失禁，左側肢體力弱6小時”于2016年6月17日入院。既往“腎囊腫、腎病綜合征”15年，長期透析，1年前因腎臟出血行介入栓塞術。查體：Bp：177/109 mmHg，神志昏睡，呼喚睜眼，言語欠流利，遵囑可簡單活動查體欠合作，雙側瞳孔正大等圓，對光反射遲鈍，口角無偏斜，伸舌居中，右側肢體肌力Ⅳ級，左側肢體肌力Ⅱ級，肌張力正常病理征陽性。頭顱CT：右側丘腦出血，腦室積血，多發腦缺血灶。按腦出血一般搶救常規搶救，行無肝素連續性床旁血液透析治療。患者恢復良好，7月23日出院。出院后電話隨訪，患者繼續門診血液透析并堅持進行康復鍛煉。

2護理

2.1基礎護理 ①病室環境：保持病安靜整潔，溫濕度適宜，定時通風換氣，空氣消毒，盡量減少非病室人員的走動和探視。②臥位護理：保持患者體位舒適，床頭抬高20°～30°。急性期絕對臥床，定時翻身，不能在患者血壓不穩的情況下隨意搬動患者。隨時關注患者對體位不適的訴求，并定期進行局部減壓以及為患者翻身，改善局部血液循環，預防壓瘡發生。③飲食與排便：血液透析可加速蛋白質分解和氨基酸丟失，應補充足夠的蛋白質、氨基酸，但不可攝入過多蛋白質，防止高血鉀、高血磷。制定個體化的飲食計劃，鼓勵進食優質蛋白、高維生素飲食，不宜進食水分多而熱量少的流質，同時限制鈉鹽的攝入。保持大便通暢，1次/d，避免排便不暢引起腹壓、顱內壓、血壓升高，引發腎囊腫破裂出血或腦出血。④舒適：尿毒癥患者容易并發皮膚疹癢[3]，叮囑患者穿著寬松的棉質內衣和內褲，勤洗勤換，在擦浴時的水溫不宜過高，避免堿性的香皂和沐浴液。對患者及其家屬進行健康教育，鼓勵患者進行其他活動，轉移和分散其注意力。

2.2 專科護理 ①無肝素透析護理：保證透析通路通暢，保證透析血流量，觀察凝血情況，如有凝血或堵塞，立即更換透析器或管路。密切監測患者生命體征，記錄脫水量，安排下次透析時間。②顱內壓增高護理：密切觀察患者意識、生命體征、瞳孔、肢體活動變化，有無癲癇癥狀，應用白蛋白脫水后反應，需密切觀察頭痛、嘔吐癥狀是否緩解。精確計算出入量，保持液體平衡，預防電解質紊亂。避免劇烈咳嗽和用力排便。③嚴格控制血壓：腦出血是腎功能不全患者的常見并發癥，發病率達70%～80%[4]。需要嚴格控制血壓，避免血壓過高。④右腎栓塞術后腰痛護理：在患者腰背部墊毛巾或軟枕，觀察患者疼痛性質，持續時間，觀察患者病情變化及其生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及尿量變化等。

2.3預防并發癥護理

2.3.1預防肺部感染護理 患者進食時予半臥位或坐位，囑患者不要說話，少量多次，避免誤吸。保持口腔清潔，及時清除口腔分泌物、嘔吐物和食物殘渣，觀察舌苔、口腔黏膜的變化。給予患者常規1次/2 h翻身、拍背，防止墜積性肺炎的發生。每次叩背前先評估患者，聽診分泌物儲留部位，有針對性進行叩背。

2.3.2預防消化性潰瘍護理 嚴密觀察有無消化道出血征象，做到早期預防。密切觀察患者有無腹痛或腹脹，其程度和持續時間、嘔吐物性狀和嘔吐量，必要情況下取胃液送檢。觀察大便顏色、性狀和大便量，進行大便常規檢查和培養，病情允許的情況下讓患者早進食。

2.3.3預防導管感染護理 維持性血液透析患者易感染[5]。導管感染也可能與鈍針穿刺后隧道留細菌、皮膚瘙癢抓痕等有關[6]。要求護士嚴格無菌操作，以穿刺點為中心，由內向外螺旋式消毒至5 cm以上的直徑范圍，盡量避免用未消毒的手觸摸穿刺部位。穿刺時要有計劃地由上而下或由下而上輪換穿刺點，兩次穿刺部位之間要離開l cm～2 cm，不在同一部位或接近部位反復穿刺，預防血管瘤的發生引起感染和動脈瘤。拔針時嚴格執行無菌操作技術，掌握好按壓點，盡量避免更換按壓敷料，造成穿刺點污染。

2.3.4功能鍛煉 早期康復在促進肢體運動及提高日常生活能力方面，優于恢復期再行康復治療者。早期康復可在發病早期生命體征穩定，神經體征48 h不再進展后進行。保持良好的肢體功能位為神經康復做準備。對患側肢體進行按摩，促進血液和淋巴回流，同時有效的防止營養性肌肉萎縮和深靜脈血栓。被動活動關節防止關節攣縮，促進患側感覺和運動功能恢復。在恢復期指導患者獨立完成從仰臥位到床邊坐位的轉換，獨立翻身、站立、步行及上下樓梯等訓練，同時指導患者能夠獨立進食、洗漱、穿脫衣服和進出廁所等日常訓練。

2.4心理護理 護理人員要以良好的精神面貌、道德修養，扎實的專業知識和嫻熟的操作技術贏得患者信任，加強與患者的溝通，了解其心理變化，用溫和的語言開導患者，幫助患者尋求正確的傾訴方式，關注患者的情緒變化，了解患者的家庭關系、經濟狀況及社會支持。多給予鼓勵、肯定，避免用責備、批評語氣，給予善意勸導，使其明確厲害關系。交流雙方意圖和需求，做到相互理解。造成患者心理問題一個重要原因是知識匱乏，對疾病認識上存在誤區，故知識宣教尤為重要，我們要針對患者患病的不同階段進行內容不同的宣教。

3總結

高血壓腦出血是死亡率和致殘率極高的一種常見病，需要醫護人員精心的治療與護理。腎栓塞術后持續血液透析患者腦出血使治療與護理難度增加。通過本科1例右腎動脈栓塞術后血液透析腦出血患者護理成功經驗總結：可通過預見性并發癥觀察與護理，早期功能鍛煉，結合心理護理，促進患者康復。

參考文獻：

[1]Barrett K M，Lal B K，Meschia J F.Stroke： Advances in Medical Therapy and Acute Stroke Intervention[J].Current Cardiology Reports，2015，17（10）：1-6.

[2]田小文，徐世雙.非外傷性骨瓣開顱術后顱內出血的多因素分析及防治[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18（20）：63-64.

[3]廖漢亮.血液透析聯合血液灌流治療尿毒癥皮膚瘤癢的療效觀察[J].現代診斷與治療，2014，25（17）：3872-3874.

[4]何玉華，李明權，趙良斌，等.腎康注射液聯合血液透析對 慢性腎功能衰竭透析次數、營養狀況的臨床觀察[J].中醫藥現代化，2013，33（4）：746-752.

[5]叢軍，高弼虎.維持性血液透析對尿毒癥患者氧化應激及免疫功能的影響[J].中華實用診斷與治療雜志，2013，22（3）：209-211.

[6]徐麗云，潘兆虎，蔡紅芳，等.自體動靜脈內瘺并發嚴重感染的臨床分析[J].中華全科醫學，2015，13（9）：1449-1451.

編輯/肖慧