胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤臨床病理學(xué)與術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的相關(guān)性分析

高漢青，龐 霞，趙香田，王青杰，馬怡暉

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid-pseuopapillary neoplasm, SPN)是一種罕見(jiàn)的胰腺囊實(shí)性腫瘤，隨著近年來(lái)影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，SPN發(fā)病率有所提高[1]。WHO(2000)胰腺腫瘤分類將SPN分為具有交界性惡性潛能的SPN和實(shí)性假乳頭狀癌，并指出血管侵犯、神經(jīng)周?chē)址敢约爸車(chē)认賹?shí)質(zhì)的深部浸潤(rùn)提示惡性生物學(xué)行為；WHO(2010)胰腺腫瘤分類則直接將SPN歸入惡性腫瘤范疇。雖然SPN預(yù)后良好，手術(shù)完整切除腫瘤，患者5年生存率可達(dá)95%以上[2]，但仍有部分患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。目前關(guān)于SPN復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的研究較少。作者搜集了具有完整的臨床病理資料和隨訪記錄的73例手術(shù)切除的胰腺SPN，分析其臨床病理學(xué)特征，探討臨床病理學(xué)特征與其術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，以期更深入地認(rèn)識(shí)與SPN復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。

1 材料與方法

1.1材料收集2008年1月～2016年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)切除的具有完整的臨床資料及隨訪資料的SPN患者73例，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師復(fù)查切片。

1.2方法手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片后行HE染色。免疫組化采用SP法，染色步驟按照試劑盒操作說(shuō)明書(shū)在自動(dòng)免疫組化儀上進(jìn)行，一抗Ki-67以及所需試劑均購(gòu)自福州邁新公司。

1.3Ki-67結(jié)果判定于熱點(diǎn)區(qū)隨機(jī)選擇10個(gè)高倍視野，計(jì)數(shù)1 000個(gè)腫瘤細(xì)胞，以其中陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞數(shù)的百分?jǐn)?shù)表示Ki-67的增殖指數(shù)。

1.4隨訪采用電話隨訪患者的方法，以患者手術(shù)后第1天為隨訪起始點(diǎn)，以各種原因死亡為隨訪終止點(diǎn)，截止隨訪日期為2017年6月底。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)非復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移組與復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移組患者性別、年齡、腫瘤大小采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，對(duì)腫瘤發(fā)生部位、腫瘤病理學(xué)特點(diǎn)采用χ2或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床特征73例胰腺SPN中女性57例(78%)，男性16例(22%)，發(fā)病年齡7～68歲，平均28歲，中位年齡27歲。25例(34.2%)無(wú)明顯臨床癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺占位，5例(6.8%)因觸及腹部腫塊就診，41例(56.2%)出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，1例(1.4%)出現(xiàn)肝功能異常，1例(1.4%)出現(xiàn)黃疸。73例胰腺SPN患者術(shù)前均行CT和(或)MRI檢查，其中30例(41.1%)術(shù)前考慮胰腺SPN，其余43例(58.9%)考慮為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺囊腺瘤、胰母細(xì)胞瘤或間葉來(lái)源腫瘤等。10例(13.7%)行胰十二指腸切除術(shù)，23例(31.5%)行胰體尾及脾臟切除術(shù)，7例(9.6%)行胰體尾切除術(shù)，33例(45.2%)行腫物切除術(shù)。所有手術(shù)均是R0切除，未發(fā)現(xiàn)有腫物殘留。30例SPN(41.1%%)位于胰頭、9例(12.3%)位于胰體、33例(45.2%)位于胰尾，1例(1.4%)為多發(fā)病灶，分別位于胰頭及胰尾。根據(jù)WHO(2010)胰腺腫瘤TNM分期對(duì)73例患者進(jìn)行分期，ⅠA期3例(4.1%)，ⅡA期61例(83.6%)，ⅡB期9例(12.3%)。

2.2病理檢查

2.2.1眼觀 73例胰腺SPN瘤體平均直徑為6.47 cm(范圍0.13～14 cm)，43例(59.0%)切面呈實(shí)性，15例(20.5%)呈囊性，15例(20.5%)呈囊實(shí)性。

2.2.2鏡檢 SPN實(shí)性區(qū)由細(xì)胞豐富的實(shí)性巢團(tuán)構(gòu)成，間質(zhì)內(nèi)血管豐富纖細(xì)，遠(yuǎn)離血管的腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)退變、黏附性差，圍繞血管周?chē)纬伤^的假乳頭狀排列；囊性區(qū)常可見(jiàn)出血、壞死、泡沫細(xì)胞聚集及膽固醇結(jié)晶沉積。40例(54.8%)伴有壞死，20例(27.3%)伴有膽固醇結(jié)晶，20例(27.3%)伴有鈣化，9例(12.3%)伴有泡沫細(xì)胞，2例(2.7%)細(xì)胞核有異型性(圖1)。40例(54.8%)有完整纖維性包膜，但可見(jiàn)瘤組織侵入包膜并平行穿插在包膜中生長(zhǎng)(未突破包膜)(圖2)；33例(45.2%)包膜不完整或無(wú)包膜，于胰腺組織內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(圖3)或侵及胰腺外。16例(21.9%)見(jiàn)神經(jīng)周?chē)址?圖4)；3例見(jiàn)脈管內(nèi)瘤栓(圖5)；10例(13.7%)見(jiàn)胰腺外侵犯，包括1例同時(shí)侵犯脾臟被膜及結(jié)腸漿膜面，2例侵犯脾臟被膜(圖6)，3例侵犯腸壁(2例侵犯十二指腸固有肌層，1例侵犯十二指腸漿膜面)，4例侵犯周?chē)炯熬W(wǎng)膜組織。

2.2.3免疫表型 73例胰腺SPN中66例(90.4%)Ki-67增殖指數(shù)<4%；7例(9.6%)Ki-67≥4%。

2.3非復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移組和復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移組病理學(xué)特征的差異比較73例患者隨訪12～99個(gè)月，平均隨訪34.8個(gè)月。3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其余患者術(shù)后均無(wú)瘤生存至今。1例患者于術(shù)后84個(gè)月復(fù)發(fā)，原發(fā)SPN中存在脈管瘤栓、神經(jīng)侵犯、包膜不完整并浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，局部侵犯結(jié)腸漿膜面及脾臟被膜，Ki-67增殖指數(shù)約10%；該患者后帶瘤生存至今。1例患者于術(shù)后27個(gè)月發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移(圖7)，原發(fā)腫瘤包膜完整，有脈管瘤栓及神經(jīng)侵犯，細(xì)胞核異型性大，Ki-67增殖指數(shù)約20%(圖8)；該患者發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移后行肝右葉及部分肝左葉切除，目前仍健在。另1例患者于術(shù)后10個(gè)月復(fù)發(fā)，原發(fā)腫瘤包膜不完整，于胰腺組織內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)并局部浸潤(rùn)胰腺周?chē)窘M織，Ki-67增殖指數(shù)約2%；該患者未治療生存至今。進(jìn)一步分析非復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移組和復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移組臨床病理學(xué)特征結(jié)果顯示：患者性別(P=0.119)、年齡(P=0.707)、瘤體大小(P=0.558)、瘤體部位(P=0.166)、切面囊性變(P=0.630)、壞死(P=0.247)、鈣化(P=0.557)、膽固醇結(jié)晶(P=0.180)、泡沫細(xì)胞(P=1.000)、細(xì)胞核異型性(P=0.081)、神經(jīng)侵犯(P=0.119)、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(P=0.586)等病理特征與SNP的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移無(wú)明顯差異，而脈管內(nèi)瘤栓(P<0.005)、胰腺外侵犯(P<0.05)以及Ki-67增殖指數(shù)≥4%(P<0.05)在非復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移組與復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移組間存在差異(表1)。

①②③④⑤⑥⑦⑧

圖1腫瘤細(xì)胞核重度異型性圖2腫瘤組織在包膜內(nèi)平行生長(zhǎng)圖3腫瘤與周?chē)认俳?rùn)性生長(zhǎng)圖4神經(jīng)周?chē)址笀D5脈管內(nèi)瘤栓圖6腫瘤侵犯脾臟被膜圖7腫瘤肝臟轉(zhuǎn)移圖8胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤肝轉(zhuǎn)移患者胰腺原發(fā)灶腫瘤細(xì)胞散在陽(yáng)性表達(dá)Ki-67，增殖指數(shù)約20%，SP法

表1 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤患者組織病理學(xué)特點(diǎn)在非復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移組和復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移組中的差異

*P<0.05

3 討論

SPN是一種少見(jiàn)的具有惡性潛能的胰腺腫瘤，好發(fā)于20～40歲年輕女性，臨床表現(xiàn)往往無(wú)特異性，常因體檢發(fā)現(xiàn)[3]。病理學(xué)將鏡下神經(jīng)侵犯、血管侵犯、胰腺實(shí)質(zhì)的侵犯和胰外組織浸潤(rùn)作為判定惡性SPN的指標(biāo)[4]，但關(guān)于SPN臨床病理特征與惡性潛能之間相關(guān)性的研究結(jié)果卻有所不同。Kang等[5]認(rèn)為，腫瘤直徑大于8 cm、淋巴血管侵犯、包膜侵犯、廣泛腫瘤性壞死以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是預(yù)測(cè)SPN復(fù)發(fā)的重要因素。Yang等[6-8]認(rèn)為血管內(nèi)瘤栓形成、胰腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及Ki-67增殖指數(shù)≥4%與腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道老年男性腫瘤不完整切除術(shù)后可能具有更高的復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。但也有學(xué)者認(rèn)為，病理學(xué)的惡性特征不能可靠地反映腫瘤的惡性生物學(xué)行為，缺乏這些特征的SPN也會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[10]。WHO(2010)胰腺腫瘤分類中神經(jīng)、血管侵犯及胰腺內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)并不提示腫瘤具有更高的惡性程度，因?yàn)闊o(wú)上述惡性組織學(xué)特征的SPN也有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移[11]。

本組73例具有完整臨床病理資料和隨訪資料的SPN患者，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，SPN復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移與患者性別、年齡、瘤體大小、瘤體部位、切面囊性變、細(xì)胞核異型性、壞死、鈣化、膽固醇結(jié)晶、泡沫細(xì)胞、神經(jīng)侵犯以及是否浸潤(rùn)性生長(zhǎng)等無(wú)關(guān)，但與瘤組織胰腺外侵犯、脈管內(nèi)瘤栓形成以及Ki-67增殖指數(shù)≥4%顯著相關(guān)。

脈管瘤栓常出現(xiàn)在惡性腫瘤中，胰腺癌中脈管癌栓形成后隨血液進(jìn)入肝臟更易在肝竇內(nèi)存活，是影響胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素[12]。本組實(shí)驗(yàn)亦發(fā)現(xiàn)脈管瘤栓的形成與SPN的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移相關(guān)。包膜是腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中與周?chē)＝M織之間形成的一個(gè)纖維性的分隔，惡性腫瘤較少形成包膜，即便形成也會(huì)出現(xiàn)包膜的侵犯。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)本組約半數(shù)SPN存在完整的纖維性包膜，部分包膜內(nèi)可見(jiàn)腫瘤成分，一定程度上顯示了SPN作為惡性腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)。但比較有趣的是，侵入包膜內(nèi)的瘤組織大都平行于包膜生長(zhǎng)，僅有極個(gè)別垂直突破包膜浸潤(rùn)至周?chē)认俳M織內(nèi)，而且統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，即便SPN呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，也并沒(méi)有提示更高的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率，只有當(dāng)SPN瘤組織侵犯到胰腺外時(shí)才和更高的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率顯著相關(guān)。因此，作者認(rèn)為SPN這種生長(zhǎng)方式一定程度反映其相對(duì)“惰性”的特點(diǎn)。另外，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)SPN瘤組織在侵犯神經(jīng)束時(shí)，均表現(xiàn)為環(huán)周緊密包繞神經(jīng)束，而非侵入并破壞神經(jīng)束，曾有文獻(xiàn)報(bào)道將這種神經(jīng)侵犯稱為“神經(jīng)嵌頓”[13]，作者認(rèn)為，SPN在神經(jīng)侵犯中表現(xiàn)出的這種相對(duì)“溫和”的特征也同樣反映了其生長(zhǎng)方式的相對(duì)“惰性”。Ki-67是評(píng)估細(xì)胞增殖的有效指標(biāo)，很多惡性腫瘤的不良預(yù)后均與其有關(guān)[14]。SPN作為一種低度惡性腫瘤，絕大多數(shù)Ki-67增殖指數(shù)較低，所以Ki-67的增殖指數(shù)對(duì)于SPN預(yù)后的預(yù)測(cè)一直存在疑問(wèn)，尤其是其臨界值的界定。Yang等[8]通過(guò)ROC分析尋找并判定SPN的Ki-67臨界值，最終發(fā)現(xiàn)Ki-67增殖指數(shù)≥4%是預(yù)測(cè)SPN的有效因素。在本組實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)了Ki-67增殖指數(shù)≥4%對(duì)于預(yù)測(cè)SPN的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)有意義。

綜上所述，SPN雖然具有某些病理學(xué)的惡性特征，但其相對(duì)“溫和”生長(zhǎng)方式和良好的預(yù)后說(shuō)明SPN是一種“惰性”的惡性腫瘤，手術(shù)完整切除后很少?gòu)?fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[15]。對(duì)于脈管內(nèi)瘤栓形成、胰腺外侵犯及Ki-67增殖指數(shù)≥4%的患者，因術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床應(yīng)對(duì)這部分SPN患者需長(zhǎng)期隨訪。

[1] Yu P, Cheng X, Du Y,etal. Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas: a 19-year multicenter experience in China[J]. J Gastrointest Surg, 2015,19(8):1433-1440.

[2] Papavramidis T, Papavramidis S. Solid pseudopapillary tumors of the pancreas: review of 718 patients reported in English literature[J]. J Am Coll Surg, 2005,200(6):965-972.

[3] Ugras N, Yerci O, Coskun S K,etal. Retrospective analysis of clinicopathological features of solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas[J]. Kaohsiung J Med Sci, 2016,32(7):356-361.

[4] Goh B K, Tan Y M, Cheow P C,etal. Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas: an updated experience[J]. J Surg Oncol, 2007,95(8):640-644.

[5] Kang C M, Choi S H, Kim S C,etal. Predicting recurrence of pancreatic solid pseudopapillary tumors after surgical resection: a multicenter analysis in Korea[J]. Ann Surg, 2014,260(2):348-355.

[6] Serrano P E, Serra S, Al-Ali H,etal. Risk factors associated with recurrence in patients with solid pseudopapillary tumors of the pancreas[J]. JOP, 2014,15(6):561-568.

[7] Tang L H, Aydin H, Brennan M F,etal. Clinically aggressive solid pseudopapillary tumors of the pancreas: a report of two cases with components of undifferentiated carcinoma and a comparative clinicopathologic analysis of 34 conventional cases[J]. Am J Surg Pathol, 2005,29(4):512-519.

[8] Yang F, Yu X, Bao Y,etal. Prognostic value of Ki-67 in solid pseudopapillary tumor of the pancreas: huashan experience and systematic review of the literature[J]. Surgery, 2016,159(4):1023-1031.

[9] Naar L, Spanomichou D A, Mastoraki A,etal. Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas: a surgical and genetic enigma[J]. World J Surg, 2017,41(7):1871-1881.

[10] Kim J H, Lee J M. Clinicopathologic review of 31 cases of solid pseudopapillary pancreatic tumors: can we use the scoring system of microscopic features for suggesting clinically malignant potential?[J]. Am Surg, 2016,82(4):308-313.

[11] Ft B, Carneiro F, Rh H. WHO classification of tumours of the digestive system[M]. 4th ed. Lyon:IARC Press, 2010:327-330.

[12] 孟澤武, 陳燕凌, 韓圣華, 等. 胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華腫瘤雜志, 2015, 37(4):312-316.

[13] Bergmann F, Ceyhan G O, Rieker R J,etal. Fundamental differences in the neural invasion behavior of pancreatic endocrine tumors: relevance for local recurrence rates?[J]. Hum Pathol, 2009,40(1):50-57.

[14] Scholzen T, Gerdes J. The Ki-67 protein: from the known and the unknown[J]. J Cell Physiol, 2000,182(3):311-322.

[15] Kang C M, Kim H, Cho Y,etal.Invitroadenosine triphosphate-based chemotherapy response assay (ATP-CRA) in solid pseudopapillary tumor of the pancreas[J]. Pancreas, 2012,41(3):498-500.