胸腰椎爆裂骨折手術治療的現狀與進展

黃揆　孫明林　李軍

[摘要] 嚴重三柱不穩定型骨折即胸腰椎爆裂骨折的患者逐漸增多，由于骨折生物力學的飛速發展，骨折的治療效果隨之提高。治療胸腰椎爆裂骨折常用的手術方式主要包括后路手術、前路手術、前后路聯合手術等，但是國內外學者對于胸腰椎爆裂骨折患者采用哪種手術方式是最好的選擇并無統一結論。本文對胸腰椎爆裂骨折手術治療的現狀與進展作一綜述，為指導臨床手術方案提供依據。

[關鍵詞] 脊柱骨折；腰椎骨折；手術治療；脊柱創傷

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（c）-0056-04

[Abstract] Patients with unstable fracture of three column， namely thoracolumbar burst fracture are getting more and more. With the rapid development of fracture mechanics， the treatment effect of fracture is improving. Common surgical methods of thoracolumbar burst fracture include posterior operation， anterior approach， combined anterior and posterior approach， and so on， however， there is no unified theory by scholars at home and abroad on which surgical approach is the best choice for treating patients with thoracolumbar burst fracture. In this paper， further overview of current situation and progress of surgical treatment on thoracolumbar burst fracture is carried out， so as to provide basis for guiding clinical operation plan.

[Key words] Spinal fracture； Lumbar vertebrae fracture； Surgical treatment； Spinal trauma

在脊柱創傷中胸腰椎骨折較常見，爆裂骨折占胸腰段骨折的10%～20%，爆裂骨折是指前柱和中柱的骨折和粉碎伴隨骨折碎片侵入椎管，并且可能造成后柱的損傷。青壯年發病率高，好發于T12和L1，通常有不同程度的神經損傷，活動嚴重受限，容易造成患者生活質量低下，加重患者、家屬和社會的負擔[1]。國內外學者對胸腰椎爆裂骨折（TBF）患者采用何種手術方案，眾說紛紜，目前常用于臨床的手術治療方法主要有后路手術、前路手術、前后路聯合手術等，但仍然缺乏公認的標準[2]。

1 TBF的損傷機制、定義及分類

Roaf[3]于1960年首先提出了TBF的損傷機制：脊柱在受到軸向壓縮載荷時，椎間盤壓力增高導致椎體終板骨折，隨著載荷的進一步增加，髓核可通過骨折的終板被擠入椎體，導致椎體內壓力增高而發生椎體爆裂，椎體后緣骨折碎塊進入椎管壓迫神經導致神經損傷。1963年Holdsworth[4]認為TBF是脊椎受到軸向的壓縮加上不同程度的旋轉或屈曲力，負荷過載使椎間盤的髓核進入椎體，造成椎體內壓力短時間內迅速增高而引起椎體從內到外的骨折。1984年Denis[5]提出了“三柱理論”，并根據骨折椎體CT特征將TBF分為五型。A型指完全的軸向垂直暴力作用于椎體造成上、下終板均破裂的骨折，一般不會形成后凸成角。B型為不完全軸向垂直暴力造成的上終板損傷，在早期或晚期可形成后凸成角，是發生率最高的一種類型。C型為不完全軸向垂直暴力造成的下終板損傷，但比B型更少見。D型是同時受軸向和旋轉暴力所致，該型極其不穩定，很容易造成骨折的脫位及椎板的縱向骨折，椎體大多數為粉碎骨折，該型的椎弓根間距也會增寬，可使椎體后壁擠入椎管。E型是軸向垂直應力伴有側向屈曲力所致損傷，該型的椎弓根間距可增寬，骨折碎塊也可從壓縮側擠入椎管。

2 TBF的手術治療方法

TBF手術治療主要解決復位、固定、減壓以上三個問題。目前治療TBF的手術治療方法很多，主要包括后路手術、前路手術及前后路聯合手術。

2.1 后路手術

后入路椎弓根螺釘固定仍然是目前最常用的治療方法，相比其他方法，其具有手術操作簡單、出血量少、切口小等優點[6]。TBF后路手術開展的時間最久，在技術上也最成熟，近些年在一些問題上也取得了新的進展。傳統的觀點認為神經功能的恢復得益于外科減壓，但也有一些學者認為外科減壓對于患者的功能恢復并不是至關重要的。Zhang等[7]對36例Denis B型TBF伴不完全神經損傷的患者采用不切除椎板后路間接復位椎弓根螺絲釘內固定術治療，術后所有患者神經功能均至少提升1個Frankel等級，平均美國脊髓損傷協會（ASIA）評分（25.4±10.8）分增加至（42.1±10.5）分，所有患者疼痛得到緩解，Cobb角從（25.9±3.4）°減少到（6.9±2.2）°，結果也表明Denis B型TBF伴不完全神經損傷的患者行后路間接復位椎弓根螺絲釘內固定術而不進行椎板切除減壓確實能夠取得不錯的療效。劉潮堅等[8]根據傷椎是否置釘將70例TBF患者分為置釘組和不置釘組，均行后路短節段內固定治療，比較兩組臨床療效及影像學結果，結果顯示兩組臨床療效相似，但是傷椎置釘組能夠更好地恢復并維持椎體高度，也能減少術后后凸畸形矯正角度的丟失，是治療TBF的適宜選擇。史曉林等[9]對46例Denis B型TBF患者行后路傷椎單側椎弓根置釘加對側經椎弓根椎體內單側植骨治療，對矯正后凸畸形和恢復傷椎椎體高度有確實的療效，并且使后路短節段椎弓根螺釘固定更加牢固，可有效防止術后傷椎椎體高度和矯正度的丟失。

采用后路椎弓根固定系統對傷椎進行撐開復位及固定后，椎體內空隙形成相對于一般椎體骨折較大，傷椎無法有效地自行愈合，也不能及時有效地重筑傷椎前、中柱的穩定性，紀小孟等[10]分析了采用經后路椎管減壓結合椎弓根釘棒系統固定以及椎體支柱塊治療的42例TBF合并不全癱的患者，結果顯示這種方法可取得滿意的療效。近些年有學者提出植骨融合可能不是外科治療TBF的必要步驟的新觀點。Chou等[11]將46例TBF行短節段內固定治療的患者隨機分為融合組和非融合組進行研究分析，結果顯示短節段內固定治療TBF融合組和非融合組長期結果是相似的，而非融合組保留了局部階段的運動，有效避免了骨融合的并發癥；Jindal等[12]進行的一項前瞻性研究，取得了和Chou等[11]相似的結果。傳統后正中入路對椎旁肌剝離、牽拉過多，導致椎旁肌缺血，甚至損傷其支配神經。陳志剛等[13]將經椎旁肌間隙入路與傳統后正中入路治療胸腰椎骨折相比，發現椎旁肌間隙組手術時間，手術出血量，術后1周、1個月和6個月的VAS評分均低于傳統后正中入路組。Jiang等[14]發現經皮入路比經椎旁肌間隙入路有更少的手術出血量，更輕的術后疼痛，更短的手術、住院時間，以及更好的神經功能恢復，但是恢復椎體高度和矯正后凸畸形方面經皮入路卻沒有經椎旁肌間隙入路的效果好。

雖然后路手術可直接觀察傷椎關節突關節及臨近軟組織的損傷情況，但是卻不能對傷椎進行直接的操作，容易遺漏掉已經進入椎管的骨折碎塊，這也是后路手術最主要的缺陷[15]。

2.2 前路手術

前路手術于直視下操作，發生內固定的失敗率低，支撐作用更好，能更好地維持脊柱高度，植骨的質量和術后融合率更高，更加符合脊柱生物力學特征。余潤澤等[16]將58例TBF合并脊髓損傷患者根據椎管占位分為前入路組和后入路組進行比較，發現兩組的神經功能恢復情況無明顯差別，但前者比后者具有更短的植骨融合時間，且脊柱矯正角度平均丟失度數也小于后入路組。曾義高等[17]比較前路與后路減壓內固定治療TBF合并脊髓損傷的臨床效果，也得出了類似的結論。對TBF患者行前路減壓內固定時，重建脊柱前柱穩定性是困擾脊柱外科醫生的一個難題。長期臨床研究發現，取自體髂骨植骨椎間融合是一種有效的方法，但近十年來，脊柱外科醫生對于采用鈦網融合器取代自體髂骨進行椎間融合進行了研究。于鐵淼等[18]對56例分別采用鈦網融合器植骨和自體髂骨植骨的TBF患者進行隨訪，發現兩組骨性融合率、融合時間、椎間隙塌陷發生率、椎間隙高度變化、神經功能恢復情況無明顯差異。也有學者認為經前路手術利用人工椎體支撐植骨可重建脊柱穩定性，相對于鈦網融合器植骨不容易出現下沉及移位。黃志明等[19]采用側前方入路椎體次全切除椎管減壓及人工椎體支撐植骨治療7例TBF合并神經損傷患者，神經功能和椎體高度都得到了有效的恢復。楊曦等[20]也報道了214例采用經前路減壓n-HA/PA66植骨融合內固定術治療的TBF患者，平均隨訪17.8個月，術后1周與術前相比，發現傷椎高度及后凸Cobb角明顯改善；末次隨訪與術后1周相比，發現平均傷椎高度及后凸Cobb角無明顯差異。人工椎體是一種比較理想的前路重建支撐體材料，具備優異的生物力學性能、良好的促進植骨融合作用、有效減少術后支撐體下沉以及可透射X線等特性，但其價格昂貴，臨床應用受到一定限制。

前路手術對于醫生的技能要求比后路手術高，發展比后路手術晚，前路手術的報道也比后路手術要少。前路手術雖然可以對傷椎進行直接操作，但創傷大，術中出血多，手術時間長，術后并發癥較多，且對伴隨椎體脫位或關節突關節交鎖骨折的患者，單純依賴前路手術很難完成復位，矯形效果較后路手術差。同時單純前路手術也無法處理后部損傷結構或進行撕裂的硬膜囊的修補，不能很好地重建脊柱后側張力帶的穩定性。

2.3 前后路聯合手術

隨著經濟發展，高能創傷日益增多，TBF的損傷機制變得越發復雜。單純后路椎弓根固定或前路植骨內固定手術已不能滿足當前臨床需要，但采用前后聯合入路治療，先行后路矯形固定、椎板減壓、椎板間或橫突間植骨融合，后行前路減壓植骨內固定，可取得滿意的療效。目前有關前后聯合手術方式的研究與報道較少，但仍有文獻報道稱前后路聯合與單純前路或后路手術比較，術后前凸角度丟失更少，脊柱的遠期穩定性更為良好[21]。王大鵬等[22]采用前后路聯合治療TBF伴不全癱患者28例，術后X線片示復位效果滿意，均無神經癥狀加重或出現新的神經癥狀；在3～24個月的隨訪中椎體均骨性融合，無繼發性脊柱后突畸形出現，未見內固定失效，且無矯正角度和椎體高度丟失。馮皓[23]將72例陳舊性TBF患者隨機分為對照組和治療組，對照組采用前路手術治療，治療組采用前后路聯合手術治療，比較發現，治療組患者的胸腰椎功能復常時間和總住院治療時間明顯短于對照組，治療組的臨床療效也明顯優于對照組。馬毅等[24]回顧性分析了47例重度TBF病例，比較TBF前后路聯合和單純后路治療的中長期療效，結果顯示兩組在神經功能恢復、末次隨訪Cobb角、傷椎椎體前緣高度丟失等均無顯著性差異，但前后路聯合手術的出血量更大，手術時間更長，對肺功能影響更大。Wang等[25]對66例采用不同術式治療TBF的患者隨訪5年進行分析，結果顯示，從長期的療效看，前后路聯合比單純前路或后路的固定更牢固，末次隨訪時，前后路聯合組后凸角度丟失是三組中最小的，但認為其缺點同馬毅等[24]的觀點一致。Wang等[25]認為前后路聯合是治療TBF較好的選擇，但是鑒于其缺點，推薦僅適用于有明顯后柱損傷的TBF患者。

3 TBF的臨床分析

臨床上需要采用哪種手術入路需要根據實際情況進行綜合的考量。傳統的觀點認為，傷后超過2周需要選擇前路手術，同時還需要考慮損傷程度、椎管內骨塊占位大小等其他的重要參考因素。Hashimoto等[26]認為L1椎管狹窄大于45%，T12以上椎管狹窄超過35%，L2以下椎管狹窄超過55%時神經損傷發生率較高，可作為前路手術減壓的參考指標。但Wilcox等[27]認為，椎管內骨塊的最大占位和神經組織的最大程度損傷發生在暴力作用的瞬間，CT檢查顯示的椎管內骨塊占位程度與神經損害關系相關性并不密切。但可以肯定的是，在暴力作用瞬間骨塊向椎管內突入的程度起碼不小于CT顯示的程度。所以在做出治療方案選擇前，應綜合各種檢查結果做出判斷，再根據患者傷情和醫師對治療技術的掌握情況實施個體化治療。按McCormack等[28]提出的胸腰段脊柱骨折的“載荷分擔”分類原則，根據骨折椎體碎裂程度來選擇相應的個體化治療方案，來在這一原則的指導下，臨床內固定失敗及骨折矯正角度的丟失明顯減少。

4 展望

鑒于單純前路或后路手術各有其相應的優缺點，脊柱外科醫生開始對前后路聯合手術展開了研究，然而采用前后路聯合的手術入路是否真的能夠符合脊柱骨折徹底減壓、滿意復位及牢固固定的三大原則，是否真的能夠將后路手術的滿意復位減壓及牢固固定同前路手術重建前中柱的穩定性達到完美的結合；是否存在臨床過度治療以及加大手術創傷的問題；行Ⅰ期前后路聯合手術時是先前路還是先后路，或者同時行前路和后路的選擇問題，此外，前后路聯合手術圍術期的相關注意事項以及前后聯合術式治療TBF的手術適應證是什么，這些都是目前臨床醫生十分關注并且值得我們下一步研究和探討的。

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（收稿日期：2016-10-05 本文編輯：張瑜杰）