患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)是危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)

劉志學(xué)

2016年11月25日至26日，第二屆桂東南心血管病論壇、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)基層工作委員會(huì)巡講（梧州站）暨第五屆梧州市心血管疾病診治進(jìn)展學(xué)習(xí)研討會(huì)、梧州市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)（2016）在廣西梧州舉行。據(jù)記者了解，這次會(huì)議的執(zhí)行主席由梧州市人民醫(yī)院黨委書(shū)記、院長(zhǎng)葉少武擔(dān)任。

另?yè)?jù)記者了解，葉少武院長(zhǎng)在心血管疾病的診治與心血管疾病介入治療領(lǐng)域，有著較為深厚的造詣，并在梧州市率先開(kāi)展了心血管疾病介入診斷和治療；尤其是在缺血性心肌病的非藥物治療和急性心肌梗死患者的院間轉(zhuǎn)運(yùn)方面，有著獨(dú)到的見(jiàn)解。2017年新年到來(lái)前夕，本刊記者就這一領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題，連線采訪了葉少武院長(zhǎng)。

追求學(xué)術(shù)共識(shí)，提高臨床水平

采訪一開(kāi)始，葉少武院長(zhǎng)首先談到了剛閉幕不久的第二屆桂東南心血管病論壇、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)基層工作委員會(huì)巡講（梧州站）暨第五屆梧州市心血管疾病診治進(jìn)展學(xué)習(xí)研討會(huì)，以及同期舉行的2016年梧州市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)。

葉少武表示，廣西地處中國(guó)西部地區(qū)，相對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療技術(shù)水平比較滯后。“如何提高廣西的醫(yī)療技術(shù)水平，以便更好地服務(wù)于廣大人民，是我們廣西醫(yī)療界共同的使命，也是我們桂東南醫(yī)療界的使命。為了使更多的醫(yī)生掌握最新的醫(yī)學(xué)知識(shí)，了解前沿技術(shù)，我們和玉林的同道一起，共同舉辦了桂東南心血管病論壇以及其他系列會(huì)議。”

談及這次會(huì)議的情況，葉少武進(jìn)一步介紹說(shuō)：“這次會(huì)議由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)基層工作委員會(huì)、梧州市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、玉林市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主辦，梧州市人民醫(yī)院承辦。我們秉承‘面向基層，共同進(jìn)步、關(guān)注進(jìn)展的宗旨，邀請(qǐng)了廣西區(qū)內(nèi)外著名的心血管病專家蒞臨講學(xué)，交流心血管疾病防治和基礎(chǔ)研究方面的新成就，介紹國(guó)內(nèi)外的最新進(jìn)展，對(duì)心血管領(lǐng)域熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行深入討論和廣泛交流。會(huì)議內(nèi)容涉及了心力衰竭、結(jié)構(gòu)性心臟病、冠狀動(dòng)脈疾病、心律失常及心臟起搏電生理、高血壓和外周血管疾病、心血管影像與診斷、心臟康復(fù)等諸多領(lǐng)域，會(huì)議形式包括專家講座、病例討論、壁報(bào)交流和衛(wèi)星會(huì)等……”

他接著介紹說(shuō)，在這次會(huì)議的開(kāi)幕式上，甘秀天、葉少武、李平、劉明、劉媛、黃錚、易紹東、覃遠(yuǎn)文、黃達(dá)軍、潘華福等專家教授出席；開(kāi)幕式由梧州市人民醫(yī)院陸兆華教授主持。開(kāi)幕式之后，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院的黃錚教授帶來(lái)了“2016年歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南”；廣東省人民醫(yī)院的劉媛教授帶來(lái)了“主動(dòng)脈夾層診治進(jìn)展”；南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院的周滔教授帶來(lái)了“室性心律失常的非藥物治療”；上海第一人民醫(yī)院的潘曉明教授帶來(lái)了“同舟共濟(jì)攻克ASCVD”；中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院的劉玲教授帶來(lái)了“更‘強(qiáng)獲益，‘旨在必得”；解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院的易紹東教授帶來(lái)了“比伐蘆定循證之路”；廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院的鄺日禹教授帶來(lái)了“心臟介入診療技術(shù)進(jìn)展”；廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的羅耀昌教授帶來(lái)了“深靜脈血栓形成的診治進(jìn)展”；廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的桂春教授帶來(lái)了“2016中國(guó)PCI指南解讀”；廣東省人民醫(yī)院的烏漢東教授帶來(lái)了“難治性心絞痛的治療策略”；梧州市人民醫(yī)院葉少武教授帶來(lái)了“急性ST抬高型心肌梗死早期識(shí)別與處理”；玉林市人民醫(yī)院劉明教授帶來(lái)了“圍術(shù)期心律失常的評(píng)估與處理”；玉林市第一人民醫(yī)院李平教授帶來(lái)了“NSTE-ACS的處理策略”。之后，與會(huì)專家圍繞“心血管疾病診治基礎(chǔ)”“心血管疾病診治新進(jìn)展”“疑難病例討論”“介入病例討論”等話題分別做了專題講座。

葉少武院長(zhǎng)認(rèn)為，心臟康復(fù)是本次大會(huì)集中關(guān)注的熱點(diǎn)話題，專家、同道們共聚一堂，結(jié)合近年來(lái)心臟康復(fù)新理論、新成果，以追求學(xué)術(shù)共識(shí)，提高臨床水平，促進(jìn)病人康復(fù)為主導(dǎo)思想，深入探討了心臟康復(fù)方面急待解決的常見(jiàn)問(wèn)題，進(jìn)一步促進(jìn)了桂東南地區(qū)乃至廣西心臟康復(fù)方面的發(fā)展。

急性心梗患者的

院間轉(zhuǎn)運(yùn)安全性較高

葉少武院長(zhǎng)身為一家醫(yī)院的“黨政一把手”，無(wú)疑對(duì)于院際層面的管理問(wèn)題思考得更多一些，基于本專業(yè)而言，比如急性心肌梗死（AMI）患者的院間轉(zhuǎn)運(yùn)問(wèn)題，他首先說(shuō)：“醫(yī)學(xué)界早已達(dá)成的一項(xiàng)共識(shí)是：急性心肌梗死是心源性猝死的主要原因之一。盡早、持久、充分開(kāi)通梗死相關(guān)血管可挽救更多存活心肌，冠脈介入治療因其有效的血管開(kāi)通和良好的預(yù)后治療效果成為AMI的首選治療策略。”

“但是，各醫(yī)院的搶救水平及搶救設(shè)備參差不齊，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療條件和技術(shù)有限，大多不具備開(kāi)展介入治療手術(shù)的條件，基層醫(yī)院與介入中心醫(yī)院距離又相對(duì)較遠(yuǎn)；所以，如何提高救治急性心肌梗死患者的能力及院間轉(zhuǎn)運(yùn)成功率與轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性，成為院前急救的一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。另外，基層醫(yī)院就診的AMI患者是否應(yīng)該在確診時(shí)馬上轉(zhuǎn)運(yùn)到能開(kāi)展介入治療的中心醫(yī)院進(jìn)行急診介入治療；在急性期是否能夠安全轉(zhuǎn)運(yùn)；及通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)后手術(shù)是否能夠做到最大獲益，仍存在較多爭(zhēng)議。”

對(duì)此問(wèn)題，葉少武院長(zhǎng)認(rèn)為，急性心肌梗死患者的院間轉(zhuǎn)運(yùn)，具有較高的安全性和可行性。曾有研究對(duì)71例高危急性心肌梗死患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者并發(fā)癥發(fā)生率為0。因此，不管是高危急性心肌梗死患者還是普通急性心肌梗死患者進(jìn)行院間轉(zhuǎn)運(yùn)，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)病死或其他并發(fā)癥的概率均比較小，這說(shuō)明院間轉(zhuǎn)運(yùn)具有較高的安全性和可行性。

那么，無(wú)條件開(kāi)展急診PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該如何處理AMI患者呢？是就地治療還是緊急院間轉(zhuǎn)運(yùn)？對(duì)此問(wèn)題，葉少武表示，改善AMI預(yù)后的最有效方法是盡早實(shí)現(xiàn)梗死相關(guān)血管的再通—再灌注治療；而且如何選擇再灌注治療方案也是基層醫(yī)院醫(yī)生需要考慮的問(wèn)題。對(duì)于發(fā)生胸痛時(shí)間小于3小時(shí)，溶栓治療可能是首選，療效與PCI相當(dāng)；但很多情況下，患者就診時(shí)已經(jīng)超過(guò)3小時(shí)，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，此時(shí)溶栓效果不肯定，那么院間轉(zhuǎn)運(yùn)行急診PCI成為最佳選擇。2009年中國(guó)PCI指南已明確提出，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間不超過(guò)90分鐘，所以在院間轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)以就近為原則，以最短時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件行急診PCI的醫(yī)院，提高轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。

葉少武院長(zhǎng)還認(rèn)為，我國(guó)的冠心病介入治療已經(jīng)進(jìn)入了成熟階段，應(yīng)該充分發(fā)揮介入治療在AMI中的地位，建立與之相適應(yīng)的醫(yī)療模式和服務(wù)體系，建立以患者為中心的原則，在協(xié)作醫(yī)院之間建立轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道，減少醫(yī)院之間的時(shí)間延誤。只有在轉(zhuǎn)運(yùn)前充分了解病情，精心準(zhǔn)備，預(yù)見(jiàn)途中可能出現(xiàn)的病情變化，團(tuán)隊(duì)密切配合，才能防患于未然。

他還指出，院間與院內(nèi)急救緊密聯(lián)系，不可分割，應(yīng)優(yōu)化急診流程，實(shí)現(xiàn)快速、高效、連續(xù)的一體化救治模式，提高轉(zhuǎn)運(yùn)成功率，降低轉(zhuǎn)運(yùn)死亡率和致殘率。危重病人院間轉(zhuǎn)運(yùn)是危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，并隨著災(zāi)害醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)和急救護(hù)理學(xué)的快速發(fā)展逐漸得到普及，轉(zhuǎn)運(yùn)理論和技術(shù)將得到快速發(fā)展。此外，在安全轉(zhuǎn)運(yùn)體系中，護(hù)士也將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

對(duì)缺血性心肌病非藥物治療的

再認(rèn)識(shí)

近年來(lái)，葉少武院長(zhǎng)對(duì)于缺血性心肌病（ICM）的非藥物治療做過(guò)長(zhǎng)期的綜合性研究。談及這方面的話題，他首先介紹說(shuō)，缺血性心肌病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的一種特殊類(lèi)型，是由于心肌長(zhǎng)期血流供應(yīng)不足，心肌的組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血壞死和纖維組織增生。其臨床特征為心臟增大、心力衰竭、心律失常，治療效果在某種程度上取決于存活心肌的多少，而纖維化瘢痕區(qū)域的心肌組織即使恢復(fù)血流灌注，其功能也不能恢復(fù)，因此其預(yù)后不良，存活率較低。然而，在纖維瘢痕組織之間有大量的存活心肌，包括冬眠心肌、頓抑心肌、傷殘心肌，選擇合適的治療方法，恢復(fù)這些缺血心肌的血流灌注后，可有效阻止左心室重構(gòu)或左心室擴(kuò)張，左室心功能可部分甚至全部恢復(fù)。

對(duì)于ICM的非藥物治療方式，葉少武院長(zhǎng)逐一介紹說(shuō)：首先是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。這是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療多支病變，或彌漫性病變，或左主干合并左心室功能不全等高危病變患者的首選方法。與冠狀動(dòng)脈介入治療和藥物治療相比，其有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以達(dá)到完全血運(yùn)重建，提高左心室功能，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

其次是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。這種方法能明顯緩解心絞痛，提高冠心病患者的生活質(zhì)量，但對(duì)心功能的改善和降低病死率幫助不大；其主要優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，不用開(kāi)胸；缺點(diǎn)是容易發(fā)生再狹窄，需要再次血運(yùn)重建。近年來(lái)，冠脈內(nèi)支架術(shù)的應(yīng)用尤其是藥物涂層支架的廣泛應(yīng)用，顯著地提高了PCI治療的安全性和療效、降低了再狹窄率，增加缺血心肌的左心室功能，改善臨床患者預(yù)后，遠(yuǎn)期療效與CABG相當(dāng)。

第三是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療。目前，促血管生長(zhǎng)因子治療的途徑之一是直接刺激心肌血管生成，促進(jìn)心肌瘢痕區(qū)域心肌的微血管形成，或冠脈動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立，為缺血心肌提供重要的血流來(lái)源，即所謂的“分子搭橋”。但是VEGF治療還存在不少需要解決的問(wèn)題，例如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的部位如果發(fā)生細(xì)胞增殖，可導(dǎo)致斑塊增長(zhǎng)，VEGF治療的靶向性及安全性仍是需要繼續(xù)研究的課題。

第四是干細(xì)胞治療。有研究表明，心肌缺血性損傷發(fā)生后，骨髓干細(xì)胞能夠動(dòng)員入血參與損傷修復(fù)，影響患者的左心功能，此時(shí)的干細(xì)胞稱為外周血干細(xì)胞。從ICM危險(xiǎn)因素的形成開(kāi)始，冠狀動(dòng)脈病變的程度到心衰形成的過(guò)程中都伴隨外周血干細(xì)胞數(shù)量和功能的變化。但是，干細(xì)胞移植還有很多問(wèn)題有待解決，目前的研究熱點(diǎn)是選擇哪種類(lèi)型的細(xì)胞效果最好？移植細(xì)胞的安全性如何？移植細(xì)胞的示蹤問(wèn)題？干細(xì)胞移植的路徑、移植后的分化鑒定問(wèn)題、長(zhǎng)期效果如何？

第五是心臟再同步治療（CRT）。這種方法可以改善心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量，并延長(zhǎng)生存時(shí)間，并被視為治療慢性心力衰竭的重要治療方法。雖然諸多研究結(jié)果證實(shí)了CRT在ICM治療中的地位，但該項(xiàng)治療手段價(jià)格昂貴，并且還有很多問(wèn)題尚待解決。

第六是終未期缺血性心肌病的左心室輔助治療（LVAD） 。這是指用機(jī)械裝置替代心臟的泵血功能，保證全身組織、器官的血液供應(yīng)。LVAD已用于終未期ICM合并心功能竭的臨床患者。在內(nèi)科藥物難于糾正的ICM患者中，LVAD可用于等待心臟移植的過(guò)渡性治療。

最后是心臟移植。在ICM晚期，盡管采用了各種治療措施，但由于存活心肌的數(shù)量太少，不足以維持基礎(chǔ)活動(dòng)時(shí)的心功能，常常導(dǎo)致患者死亡。因此，針對(duì)部分患者開(kāi)展心臟移植成為治療ICM終末期的一個(gè)重要手段之一。自1967年12月南非醫(yī)生Barnardi首次成功地實(shí)施了人類(lèi)心臟移植以來(lái)，隨著環(huán)抱素的發(fā)現(xiàn)、手術(shù)技術(shù)的改良，心臟移植也跨入了飛躍發(fā)展的階段。但由于心臟供體缺乏、費(fèi)用昂貴、機(jī)會(huì)性感染、排斥反應(yīng)；移植心臟冠心病等因素存在，所以心臟移植并不能作為治療ICM的一種常規(guī)或普及方法，況且隨著分子心血管病學(xué)的不斷發(fā)展，細(xì)胞移植有可能取代心臟移植，成為更加有效的ICM治療手段。

通過(guò)以上介紹，葉少武院長(zhǎng)歸結(jié)說(shuō)，缺血性心肌病是冠心病終末期的一種類(lèi)型，預(yù)后極差，現(xiàn)有的任何一種治療手段都不能取得最令人滿意的效果。臨床上針對(duì)這類(lèi)患者，首先應(yīng)充分評(píng)價(jià)存活心肌的范圍及數(shù)量，選擇最佳的策略，通常是二或幾種方法的聯(lián)合應(yīng)用，才可以更好地改善其預(yù)后。

百年老院的重點(diǎn)專科

談及他領(lǐng)銜的梧州市人民醫(yī)院，葉少武院長(zhǎng)坦言：“我院是百年老院，目前已發(fā)展成為三級(jí)綜合醫(yī)院，開(kāi)放床位600多張，實(shí)際住院人數(shù)1200余人。為緩解住院難問(wèn)題，目前我院正在啟動(dòng)整體搬遷工作，預(yù)計(jì)2017年上半年全部完成。我們醫(yī)院具有比較多的特色和優(yōu)勢(shì)，比如心血管內(nèi)科是梧州市重點(diǎn)專科，是區(qū)內(nèi)較早開(kāi)展心血管疾病介入治療的醫(yī)療單位，目前有主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師3名及多名醫(yī)學(xué)博士、碩士研究生多名，有C臂數(shù)字減影X光機(jī)、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博儀、Carto三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)、64道生理記錄儀、射頻消融儀等先進(jìn)設(shè)備，能開(kāi)展較復(fù)雜的心血管介入診療技術(shù)。”

此前記者了解到，葉少武院長(zhǎng)還擔(dān)任著梧州市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員，而且第二屆桂東南心血管病論壇舉行期間，還同期召開(kāi)了梧州市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)。對(duì)于該學(xué)會(huì)近年所取得的成績(jī)和未來(lái)的工作規(guī)劃，他介紹說(shuō)，梧州市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)成立于2015年10月，由縣市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、從事心血管事業(yè)的醫(yī)療人員組成，承擔(dān)桂東南地區(qū)心血管病人的診療及疑難危重病例的會(huì)診與搶救工作。

他進(jìn)一步介紹說(shuō)，分會(huì)在心血管重癥救治、心血管疾病介入性診療等方面處于區(qū)內(nèi)先進(jìn)水平。“目前，分會(huì)下屬有三級(jí)綜合醫(yī)院4所、心血管專業(yè)病區(qū)15個(gè)，高級(jí)醫(yī)師職稱30余人，并且已經(jīng)舉辦了四屆梧州市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)。下一步要進(jìn)一步提高醫(yī)療技術(shù)水平，帶動(dòng)基層醫(yī)院共同進(jìn)步，舉辦高質(zhì)量的學(xué)術(shù)會(huì)議，積極探索和開(kāi)展經(jīng)皮瓣膜置換術(shù)、左心耳封堵術(shù)等新技術(shù)，為保障梧州市及周邊地區(qū)人民群眾的生命健康，做出更多、更大的貢獻(xiàn)！”（本文圖片由葉少武提供）

專家簡(jiǎn)介

葉少武，主任醫(yī)師，現(xiàn)任梧州市人民醫(yī)院黨委書(shū)記、院長(zhǎng)，曾到北京紅十字朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心進(jìn)修及新加坡南洋理工大學(xué)攻讀管理經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士。從事心血管病學(xué)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作20余年，擅長(zhǎng)心血管疾病的診治與心血管疾病介入治療，在梧州市率先開(kāi)展心血管疾病介入診斷和治療。擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)梧州分會(huì)理事，廣西醫(yī)學(xué)會(huì)第八屆內(nèi)科學(xué)會(huì)分會(huì)委員，廣西醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)第六、七屆委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)基層工作委員會(huì)委員，廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)療信息管理專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，《廣西醫(yī)學(xué)》雜志編委，梧州市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員。是梧州市第一屆“優(yōu)秀人才”，獲得梧州市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)3項(xiàng)，承擔(dān)10余項(xiàng)市級(jí)科研，在省級(jí)以上刊物發(fā)表論文20多篇。