PFNA和股骨頭置換治療老年粗隆間骨折的臨床研究

熊懷

PFNA和股骨頭置換治療老年粗隆間骨折的臨床研究

熊懷

目的 對比研究防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)和股骨頭置換治療老年粗隆間骨折的療效。方法 72例不穩定型老年粗隆間骨折患者,根據手術方法的不同分為PFNA組(39例,給予PFNA治療)和股骨頭置換組(33例,給予股骨頭置換治療)。觀察兩組患者手術時間、髖關節功能評分、疼痛恢復情況。結果 兩組患者均獲得隨訪,平均隨訪6.12個月,無一例患者死亡或病情加重情況出現。PFNA組手術時間為(62.00±13.68)min,短于股骨頭置換組的(90.12±18.42)min,差異具有統計學意義(P＜0.05)。術后3個月,PFNA組髖關節功能評分為(90.98±12.65)分,高于股骨頭置換組的(72.01±10.68)分,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。結論 PFNA治療老年粗隆間骨折的手術時間短,術后髖關節功能評分高,效果優于股骨頭置換手術,值得臨床推廣應用。

股骨粗隆間骨折；股骨頭置換；防旋型股骨近端髓內釘；髖關節功能評分

股骨粗隆間骨折年輕人多數是由于高能量的創傷導致,而在老年人多由低能量創傷所致。PFNA是在股骨近端髓內釘 (PFN)基礎上的進一步改正,將其近端的鎖定螺釘改為螺旋刀片,抗切出穩定性高［1,2］,而抗內翻畸形的能力和抗旋轉的穩定性與PFN相似,但這一優勢可以較好的克服動力髖螺釘(DHS)和PFN的缺點,設計合理有效,在臨床上顯示出了廣泛的應用前景［3］。近些年隨著關節置換的經驗增加,臨床上應用關節置換治療股骨粗隆間骨折有增加趨勢［4］。本文試圖比較股骨頭置換和PFNA手術治療老年粗隆間骨折患者的療效以及術中、術后出血量、術后髖關節功能評分,以期對臨床上術式的選擇提供依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月～2016年2月本院治療的不穩定型老年粗隆間骨折72例為研究對象。根據手術方法的不同分為PFNA組(39例)和股骨頭置換組(33例)。PFNA組男22例,女17例,年齡最大87歲,最小64歲,平均年齡(68.24±6.26)歲；根據AO分類原則：A2.2型16例,A2.3型13例,A3.1型6例,A3.3型4例。股骨頭置換組男18例,女15例,年齡最大91歲,最小62歲,平均年齡(66.89±8.04)歲；根據AO分類原則：A2.2型14例,A2.3型11例,A3.1型4例,A3.3型4例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。術前患者和家屬均告知手術風險等,并簽署知情同意書。納入標準：經臨床和影像學檢查確診為粗隆間骨折；年齡>60歲；病例資料完整。

1.2 方法 患者入院后完善相關檢查,明確診斷,根據患者的受傷時間、骨折移位程度行皮膚牽引,詳細了解內科疾病,排除手術禁忌證,限期手術。PFNA組手術方法：手術應用全身麻醉或硬膜外麻醉,患者仰臥位,下肢行牽引,健側外展,內收患側,約成10°角,牽引后閉合復位骨折,于股骨上段外側行長約5 cm切口,逐層分離,直至大粗隆頂點,在大粗隆頂點稍內側進針,擴髓,將主釘插入髓內,在到達指定位置后鎖定刀片,擰上遠端交鎖螺釘和尾帽。術后靜脈滴注抗生素預防感染,術后囑患者行下肢肌肉等長收縮,主動練習踝關節活動,后期每隔4～6周復查X線片一次,待骨折愈合后完全負重。股骨頭置換組手術方法：所有患者麻醉后取髖關節外側入路,患者側臥位,行后外側切口,顯露骨折端,保留大、小粗隆骨折塊,擴髓,插入假體柄,并保持5～10°前傾角,檢查穩定性,安裝股骨頭,置換要中盡量保留大、小粗隆上的肌肉附著,常規處理髓腔,骨水泥型人工股骨頭置入,檢查關節穩定性,逐層縫合。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、髖關節功能評分、疼痛恢復情況。

1.4 髖關節功能評價標準［5］根據Harris髖關節功能評分評定術后髖關節功能,患者髖關節疼痛水平分為0～100分,評分越高,髖關節功能越好。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者隨訪情況 兩組患者均獲得隨訪,平均隨訪6.12個月,無一例患者死亡或病情加重情況出現。PFNA組患者術后隨訪顯示全部呈骨性愈合,平均愈合時間3.7個月(3.4～4.4個月)。PFNA組患者在術后隨訪過程中顯示出持續的疼痛緩解,而股骨頭置換組術后疼痛長期維持在一個水平。

2.2 兩組患者手術時間及髖關節功能評分情況 PFNA組手術時間為(62.00±13.68)min,股骨頭置換組手術時間為(90.12±18.42)min,PFNA組手術時間短于股骨頭置換組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。術后3個月,PFNA組髖關節功能評分為(90.98±12.65)分,股骨頭置換組髖關節功能評分為(72.01±10.68)分,PFNA組髖關節功能評分高于股骨頭置換組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間及髖關節功能評分比較(±s)

表1 兩組患者手術時間及髖關節功能評分比較(±s)

注：與股骨頭置換組比較,aP＜0.05

組別 例數 手術時間(min)髖關節功能評分(分) PFNA組39 62.00±13.68a90.98±12.65a股骨頭置換組3390.12±18.4272.01±10.68 t 7.4206.813 P <0.05<0.05

3 討論

近年來,隨著我國經濟的高速發展,人口結構發生了較大變化,老年患者逐年增多,股骨粗隆間骨折的發病率也呈升高趨勢,股骨粗隆間骨折發病約占全身骨折的1.4%［6-8］,骨折端血運豐富,容易愈合,然而髖內翻的發生率高,其發病年齡高于股骨頸骨折,女多于男,這與絕經后骨量丟失相關。高齡患者由于其特殊身體條件,對于治療方法的選擇也相對嚴格。單存保守治療一般會加重老年患者的基礎疾病,而且臥床時間一旦較長,病死率高,由于老年患者的特殊性,要求手術時間簡便、有效、安全［9,10］。

當前認為如患者身體狀態允許,應采用堅強的內固定治療,治療粗隆間骨折的手術方法主要有DHS、PFNA、股骨頭置換、 Enders釘等［11-13］,各種術式均有其優缺點。當前對于應用股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折仍然存在爭議,主要分歧點在于適應證、手術方案、風險評估的選擇等。PFNA的優點：①手術技術簡單,術后下地時間早,可最大限度減少松質骨的丟失,而且具有很好的防旋轉作用；②中空螺旋刀片以旋轉的方式進入骨質,對周圍骨質可發生加壓的作用,增加了固定的穩定性；③遠端鎖定孔可完成動力或靜力鎖定,避免局部應力集中,減少斷釘的發生率；④螺旋刀片進入骨質后可使骨折端自動軸向加壓,利于骨折的復位與愈合。2009年,AOASIF根據亞洲人的特點,對PFNA進行了一些改進,包括：近端外側將圓形削平,近端直徑縮短為16.5 mm,外偏角改為5°,改進后主釘可更方便的進入髓腔,減少對股骨近端外側皮質的破壞力,減少術后股骨干和大腿的疼痛發生率；螺旋刀片的直徑也減少了0.2 mm,刀片尾部變薄,尾部突出骨面的程度減少,降低了對軟組織的刺激；開口的硬鉆改為了軟鉆,使導針更為方便的手術［14］。Mereddy等應用PFNA治療不穩定型粗隆間骨折股骨頭切除率為3.6%,效果滿意。DHS曾是穩定性股骨粗隆間骨折治療的金標準,然手術創傷大,而且屬于偏心固定,內側皮質需承受較大的應力,當應用于不穩定型粗隆間骨折時失敗率高。Gamma釘應用了髓內技術和滑動螺釘技術,屬于中心性固定,手術切口小,可早期負重,PFN和Gamma的優勢在于增加了穩定性,可抗旋轉。近年來,國內眾多學者也相繼報道［15,16］,應用股骨頭置換治療老年粗隆間骨折患者,縮短了患者的臥床時間,下地時間早,在一定程度上避免了褥瘡、肺炎、泌尿系統感染等的發生。人工股骨頭置手術操作簡單,術后不需要考慮骨折愈合的問題,但也有多年后需要做翻修,假體可能松動下沉,如果感染將是災難性的傷害,生活姿勢受到一定的制約等缺點。

本組研究中均未發現有假體松動、假體下沉情況出現。因此應嚴格掌握人工股骨頭置換的適應證：①骨質疏松明顯；②高齡；③Ⅲ型以上不穩定型骨折；④合并類風濕性關節炎等免疫性疾病者；⑤能夠配合手術者。目前公認的符合以下幾點可行股骨頭置換治療：年齡>70歲；不穩定型骨折；骨折前髖、膝活動無受限；不宜長期臥床者；全身情況可耐受手術。

本文研究表明,兩組患者均獲得隨訪,平均隨訪6.12個月,無一例患者死亡或病情加重情況出現。PFNA組患者術后隨訪顯示全部呈骨性愈合,平均愈合時間3.7個月(3.4～4.4個月)。PFNA組患者在術后隨訪過程中顯示出持續的疼痛緩解,而股骨頭置換組術后疼痛長期維持在一個水平。PFNA組手術時間為(62.00±13.68)min,股骨頭置換組手術時間為(90.12±18.42)min,PFNA組手術時間短于股骨頭置換組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。術后3個月,PFNA組髖關節功能評分為(90.98±12.65)分,股骨頭置換組髖關節功能評分為(72.01±10.68)分,PFNA組髖關節功能評分高于股骨頭置換組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。

總之,兩種手術方式治療不穩定型老年粗隆間骨折在適應證正確的情況下均可取得良好的效果,PFNA治療老年粗隆間骨折的手術時間短,術后髖關節功能評分高,效果優于股骨頭置換手術,值得臨床推廣應用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.03.032

2017-01-03］

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