沈洪教授治療慢性便秘經驗

陳丹丹，沈 洪

（1.南京中醫藥大學，南京 210029；2.南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029）

沈洪教授治療慢性便秘經驗

陳丹丹1，沈 洪2*

（1.南京中醫藥大學，南京 210029；2.南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029）

沈洪教授運用中醫藥治療慢性便秘取得了較好的臨床療效。臨證時針對不同的人群辨證論治，善于調理氣機，衷中參西，盡量避免中藥在治療慢性便秘過程中的毒副作用，強調中病即止。沈師用藥精煉，化裁古今，為辨證論治慢性便秘提供了新的思路和依據。

慢性便秘；慢傳輸性便秘；名醫經驗；沈 洪

Abstract:?Professor SHEN Hong used traditional Chinese medicine in the treatment of chronic constipation has achieved good clinical efficacy.Diagnosis and treatment based on an overall analysis of different patients are good at regulating activities of qi, integrating Chinese and western medicine.Besides, Professor SHEN tries to avoid side-effects when using Chinese medicine in the treatment of chronic constipation.He makes good use of classical and modern prescription and choosing essences of them.He offers a new way and basis to the treatment of chronic constipation.It is worth being promoted.

Keywords:?chronic constipation; STC; experience; SHEN Hong

便秘表現為排便次數減少、糞便干硬和( 或) 排便困難[1]。慢性便秘（CC）的病程至少為 6個月。羅馬IV及國內慢性便秘指南指出，患者有糞便干結、排便困難或不盡感，在不用通便藥時，完全排空糞便的次數顯著減少等表現者，可考慮為慢性便秘的診斷。根據其病理生理基礎，分為3型：慢傳輸型便秘（STC），出口梗阻型（OOC）和混合型便秘[2]。隨著飲食結構改變、生活節奏加快和社會心理因素影響，慢性便秘的患病率呈上升趨勢[3]。慢性便秘是消化科常見病種，其病程較長，易合、易致他病，治療上中醫發揮了較大的優勢。沈洪教授，江蘇省中醫院消化科主任醫師，碩士、博士研究生導師，從事臨床、科研多年，擅長脾胃病的辨證論治，學驗俱豐。筆者有幸跟師隨診，親臨教誨，獲益頗多。現將沈師治療慢性便秘的臨證經驗，總結如下。

1 區分患者，整體調治

1.1 女性患者多從肝論治 便秘多發生于婦女，上海最近一項便秘流行病學調查顯示男女比例為1：1.32，育齡婦女多發生慢傳輸性便秘[4]。在女性患者的臟腑辨證中，尤其注重治肝。因“女子以肝為先天”，肝屬木，有疏泄條達之功，肝木疏泄功能失調，易致氣機郁滯，通降失調，腸道傳導失司，糟粕內停，不得下行，而致便秘。黃元御認為“肝火不動則已，動則引心包之火而沸騰，引陽明之火而震動，火多而水有不涸者乎，水涸而大腸安得不閉結哉”。女性患者病程較長，反復發作，與情緒有關，對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應作有關的調查，并判斷和便秘的因果關系[5]。對兼見兩脅作脹，腹痛，噯氣等實證者，臨證常選用逍遙散加減，咽部不適者輔以吳鞠通之上焦宣痹湯，腹痛者合芍藥甘草湯，情志不暢、失眠者加合歡花、百合，腹脹視證候之輕重，體質之虛實，斟酌選用不同的調氣藥物。輕：陳皮、枳殼、佛手，中：青皮、枳實、厚樸、烏藥、柴胡，重：檳榔、萊菔子、沉香。調理氣機，常貫穿于女性患者便秘治療之終始，因其常源于氣機不通，而便秘不通，又易阻滯氣機，導致氣機失調。

另一方面，肝主藏血，肝具有儲藏血液、調節血量的作用，兼見大便量少難解、肛門墜脹等屬虛證者需注意恢復肝主藏血的功能，婦人以血為基本，由于“經、孕、產、乳”數傷于血，易致肝血不足，腸腑枯燥，津液衰少，病理性質以虛為主，此類患者便秘常發生于月事前后，兼見月經不調等婦科疾病，或見面色少華、乏力頭暈，常用方如一貫煎、四物湯、潤腸丸，用藥如熟地黃、當歸、枸杞子、芍藥等。

1.2 老年患者多從肺脾腎論治 研究[6]認為慢性便秘的患病率隨著年齡的增長而升高，50歲以后, 便秘患病率隨著年齡增長緩慢遞增，60歲以上老年人總患病率為20.3%。西醫[7]認為老年患者便秘的致病因素包括生理結構改變，結腸壁平滑肌收縮能力下降，胃腸黏膜萎縮，老年性抑郁癥、癡呆，較多地抑制副交感神經，致排便反射遲鈍。早在《嚴氏濟生方》中即有對老年慢性便秘患者的論述：“年高之人，以致秘結者，非少壯比，多服大黃恐傷真氣……威靈仙丸最佳……藥用三品，專而不雜，老人諸秘結大相宜也。”《素問·五臟別論》曰：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏。”沈師認為老年患者慢性便秘病位雖在大腸，卻與肺脾腎功能密切相關。其臟腑功能易衰退，尤需注意恢復肺氣肅降、脾胃運化、腎氣溫煦的功能。肺為主氣之樞，宣發肅降，是調節人體臟腑氣機升降出入的重要器官。再者，肺與大腸相表里，肺氣的開合節制大腸的傳導功能。老年慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病者重視調肺氣，常選紫菀。紫菀和萊菔子相配，可起到開肺氣，啟魄門的作用。肺燥咳嗽者可合杏蘇散，藥如枇杷葉、杏仁、桔梗、蘇子等。《素問·靈蘭秘典論》謂之“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”[8]。脾胃位于中焦，為氣血津液運行的樞紐，脾升胃降，津液傳輸正常，腸道津液充足，排便可通暢，脾氣虛常致中氣不足，推送無力，亦有脾虛血少，腸失濡潤。而老年患者長期臥床，活動較少者，其臨廁無力努掙，或排便不盡，乏力，納差，方可用《和劑局方》黃芪湯恢復脾升胃降，輸布津液之功能。再者升清方能降濁，少佐升麻、柴胡等升提之品，臨證屢獲功效。《內經》認為大小便的病變與腎關系密切[9]。腎為先天之本，開竅于前后二陰，主二便，糞便的排泄亦須借助腎的氣化才能完成。根據陰陽偏失的不同選用六味地黃丸、左歸丸、右歸丸、濟川煎加減，常用藥如熟地黃、女貞子、肉蓯蓉、巴戟天等。如陸德成等［10］采用濟川煎加減治療老年功能性便秘取得了較好的療效。

2 盡量避免中藥毒副作用，中病即止

慢性便秘患者因為病程長，有多次就醫經歷，前期多使用過大黃、番瀉葉等含有蒽醌類中藥，或比沙可啶等刺激性瀉藥。而有報道[11]指出結腸黑變病多數與慢性便秘及長期應用瀉藥有關，特別是與口服蒽醌類瀉藥有關。含有蒽醌類的中藥常見的如大黃、番瀉葉、蘆薈、決明子、何首烏等。沈師臨證十分注意，對于慢性便秘患者，盡量避免選用此類藥物，如若選用，往往中病即止。下法為八法之一，瀉下之品為祛邪利器，正如《景岳全書·秘結》云：“凡屬老人、虛人，……多有病為燥結者，……皆須詳察虛實，不可輕用芒硝、大黃、巴豆，……今日暫得通快，而重虛甚虛”。古人雖不知道中藥具體成分及其作用機制，但其從體質、藥物性質上提出了藥物使用的注意事項。吾師常常強調醫師臨床中應如履薄冰，用藥精煉，不可忽視中藥毒副作用。近年來，中草藥相關因素引起的藥物性肝損傷越來越受到關注，其發生重在預防。首先要重視中草藥的肝毒性，提高認識以避免因辨證論治失誤導致的不良后果[12]。

3 衷中參西，全面審查

沈師認為，中醫的發展一方面需要熟讀經典，對歷代醫書多涉獵，熟悉醫學史，在歷史的長河中感受大家思想形成的過程；另一方面結合西醫對疾病的認識也有很大意義。中醫和西醫在癥狀描述上有類似的地方，往往可以對應解釋，但是在治療方法上迥異，應當求同存異。首先西醫認為慢傳輸性便秘主要癥狀為排便次數減少、糞便干硬、排便費力，多由胃腸動力不足引起，出口梗阻性便秘主要表現為排便費力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、排便費時、需手法輔助排便等[13]。其次在診斷上，對慢性便秘患者的診斷不能機械套用診斷標準，全面考量患者的便秘癥狀和患者對便秘的感受，是處理好慢性便秘的前提。但在流行病學調查和臨床研究中，還是應遵循統一的診斷標準[14]。與西醫、西藥相比，中醫藥治療慢性傳輸性便秘不但在通便方面有優勢，同時，對紊亂的胃腸功能也進行了調整，使患者的體質情況得到改善，提高了患者的生活質量[15]。慢性傳輸性便秘患者多考慮脾失健運，胃失和降，中焦阻滯，繼而影響大腸功能，故癥見排便次數減少，排便費力，輕者遵循用藥醇和輕靈，四兩撥千斤的原則，多選用小方，如枳術丸、二冬湯、丹參飲。枳術丸為李東垣在枳術湯的基礎上化裁，該方可治痞，消食，強胃。如貢鈺霞等[16]通過動物實驗摸索出生白術70 g，配伍枳實30 g，通便效果最佳，可替代西藥或與西藥起協同作用治療慢性傳輸性便秘，減輕西藥的不良反應。另外，糞質堅硬者多從津液不足論治，大腸主津，津液不足致大腸傳導失司，火熱易傷津耗氣，一方面選用生地黃、玄參等滋陰藥，另一方面需隨癥清熱，從心火論治者可見口瘡、舌尖偏紅，加黃連、竹葉、梔子；眼干頭痛、面部生痤瘡者，考慮肝火，加牡丹皮、桑葉、菊花；《瘟疫論·大便》指出：“熱結旁流者，以胃家實，內熱壅閉。”陽明腑實者臨證常配伍行氣通便峻品，代表方為大承氣湯。

出口梗阻性便秘患者應重視濕阻、血瘀與其發病的關系。一是濕為陰邪，易阻遏氣機，其性黏滯，故有便黏不爽，排便滯澀不暢，二是濕邪為病多纏綿難愈，病程較長或反復發作，沈師臨證總結化濕法常有宣肺化痰化濕，芳香化濕，苦溫化濕，利水滲濕，根據治療大法在全面理解藥物的基礎上合理選方用藥。常用藥如蘆根、車前子、冬瓜子等甘寒、性善下行之品，用量也有要求，強調車前子的用量宜大。常用方如連樸飲、平胃散或三仁湯；而久病入絡，合并痔瘡出血，舌底絡脈迂曲者應考慮化瘀，藥如五靈脂、當歸、桃仁、丹參、赤芍等[17]。

4 結語

在跟隨沈師抄方學習及整理其治療慢性便秘經驗的過程中，進一步認識到辨證論治疾病的重要性；患者自身體質不同及明確西醫診斷對于立法取方選藥有很大的指導意義；同時也應保持對中藥不良反應的警惕，這樣才能盡快解決患者的疾苦，提高治療的信心。

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Professor SHEN Hong’s experience in the treatment of chronic constipation

CHEN Dandan1, SHEN Hong2*
(1.Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China;2.The Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM, Nanjing 210029, China)

R256.35

A

2095-6258(2017)05-0733-03

2016-11-14）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.05.015

江蘇高校優勢學科建設工程資助項目（PAPD）;國家中醫臨床研究基地（脾胃病）資助，江蘇省中醫消化病臨床醫學研究中心建設項目資助（BL2014100）。

陳丹丹（1991-），女，碩士研究生，主要從事脾胃病研究。

*通信作者：沈 洪，男，教授，主任醫師，電話-13851872859，電子信箱-shenhong999@163.com