易水學(xué)派運(yùn)用黃芪經(jīng)驗(yàn)探要

郭彥麟，任北大，王 瀧，孫 鈺，陳冬梅，張保春

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

易水學(xué)派運(yùn)用黃芪經(jīng)驗(yàn)探要

郭彥麟，任北大，王 瀧，孫 鈺，陳冬梅，張保春*

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

《湯液本草》一書(shū)雖為王好古所撰，但卻是易水學(xué)派張?jiān)亍⒗顤|垣、王好古這三位醫(yī)家藥學(xué)成就的集中體現(xiàn)，書(shū)中對(duì)許多藥物的議論都頗有新意。對(duì)于黃芪，王好古認(rèn)為此藥上中下表里無(wú)所不至，稱(chēng)其兼為表藥、中州藥、里藥。縱觀(guān)張、李、王臨床用藥，既以黃芪補(bǔ)虛，又用之以驅(qū)邪，將祛風(fēng)、寒、熱、濕、瘀之藥與黃芪同用，使邪氣去正氣實(shí)，而邪不復(fù)至。元?dú)馓搫t百病生，黃芪運(yùn)用之廣，皆因其可充一身之元?dú)猓宕跚迦问艽藛l(fā)，用大劑黃芪治瘀血證，今之臨床或可由此發(fā)揮。

黃芪；臨床用藥；易水學(xué)派；元?dú)?/p>

易水學(xué)派的張?jiān)亍⒗顤|垣和王好古這三位醫(yī)家對(duì)藥物都有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，遣藥制方、增減藥味、斟酌用量都極其審慎，有鮮明的特點(diǎn)。王好古是易水學(xué)派藥學(xué)理論的集大成者，故其著作《湯液本草》也是易水學(xué)派前期醫(yī)家藥學(xué)成就的集中體現(xiàn)。全書(shū)共收錄238味常用藥物，每味先列氣味、歸經(jīng)，次列《本經(jīng)》及前賢論述，尤多征引張?jiān)亍⒗顤|垣之論，末則陳述己見(jiàn)。書(shū)中的許多議論都頗有新意，發(fā)前人之未發(fā)。對(duì)黃芪一味，王氏稱(chēng)其“治氣虛盜汗并自汗，即表皮之藥，又治膚痛，則表藥可知。又治咯血，柔脾胃，是為中州藥也。又治傷寒尺脈不至，又補(bǔ)腎臟元?dú)猓瑸槔锼帲巧现邢聝?nèi)外三焦之藥”[1]。

王好古對(duì)黃芪的認(rèn)識(shí)是對(duì)張、李用藥經(jīng)驗(yàn)的繼承和發(fā)展，后世醫(yī)家對(duì)黃芪的運(yùn)用也大都未能超出這些方面。雖然早在《神農(nóng)本草經(jīng)》就有關(guān)于黃芪的記載，但直到王好古《湯液本草》才形成了對(duì)黃芪性味、歸經(jīng)、主治的完整認(rèn)識(shí)。李東垣在臨床中廣泛地使用黃芪，創(chuàng)制了很多以黃芪為君藥或以黃芪命名的方子，這些方劑是對(duì)黃芪功用的珍貴注解。對(duì)張?jiān)亍⒗顤|垣和王好古關(guān)于黃芪的認(rèn)識(shí)和臨床運(yùn)用進(jìn)行加以整理和分析，還原易水學(xué)派前期醫(yī)家對(duì)黃芪認(rèn)識(shí)的全貌，或可啟發(fā)臨床思維，為現(xiàn)代臨床用藥所借鑒。

1 隨證配伍，治寒熱之表證

這里所說(shuō)的表證，是指外邪犯表之證。王好古云：“芪與桂同功，特味稍異，比桂但甘平，不辛熱耳”“黃芪既補(bǔ)三焦，實(shí)衛(wèi)氣，與桂同”[1]。黃芪、桂枝皆可用治表虛證，黃芪無(wú)桂枝之熱，且功在實(shí)氣，無(wú)動(dòng)血之憂(yōu)，凡表證，無(wú)論寒熱皆可用。但黃芪味甘，為補(bǔ)藥之緩者，驅(qū)邪之力較弱，故需視所受風(fēng)熱、暑濕、風(fēng)寒、寒濕邪氣，與麻黃、桂枝、羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)祛風(fēng)、散寒、除濕之藥同用。黃芪與升麻、柴胡之類(lèi)配伍，一則發(fā)郁熱，取火郁發(fā)之之意，二則散濕滯，是風(fēng)能勝濕也。如通氣防風(fēng)湯，以羌活、防風(fēng)祛風(fēng)解表，黃芪配升麻、柴胡補(bǔ)氣升陽(yáng)，助驅(qū)邪之力，又以黃柏泄下焦陰火，主治風(fēng)熱乘肺、肺氣郁甚，而見(jiàn)肩背痛、汗出、小便數(shù)而少。再如清暑益氣湯，用于治療治暑邪傷肺而見(jiàn)氣高而喘、身熱而煩、精神短少、自汗體重，以黃芪、人參之類(lèi)補(bǔ)中益氣，升麻、葛根散熱除濕，以黃柏苦辛寒邪熱救水，麥冬甘寒益肺胃之陰。黃芪與麻黃、桂枝等辛溫解表藥配伍，可解散在表之風(fēng)寒，東垣用之治療風(fēng)寒犯表之頭痛、牙痛、鼻塞、目昏、身痛等證，如御寒湯，以大劑黃芪益氣實(shí)衛(wèi)、助肺氣，羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)解散在表之風(fēng)寒，再加通鼻利竅之藥，治療風(fēng)寒犯表而致鼻塞、咳嗽氣喘。又如蝎梢散將黃芪與桂枝、麻黃、羌活等辛溫解表之藥相伍治大寒風(fēng)犯腦牙痛。麻黃復(fù)煎湯將麻黃與黃芪同用，取升陽(yáng)發(fā)汗?jié)u漸發(fā)之之意，使風(fēng)寒濕緩緩而去，元?dú)獬涠安粡?fù)入。

2 補(bǔ)脾胃，治“熱中”“寒中”之證

黃芪為中州要藥，張?jiān)貙ⅫS芪列為“濕化成”條下的首味藥物，稱(chēng)其“氣溫味甘，氣薄味厚，可升可降”[2]，善治脾胃虛弱。《珍珠囊》中也將“益胃氣”列在首位。李東垣和王好古治療脾胃內(nèi)傷“熱中證”“寒中證”的代表方也均以黃芪為主藥，黃芪之甘溫，既可除熱，又能溫中。

李東垣認(rèn)為飲食不節(jié)、勞役過(guò)度、喜怒憂(yōu)恐，皆能使脾胃受傷。“脾胃之證，始得之則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱”[3]，即所謂脾胃氣虛，始為熱中證。此熱中證既非外感風(fēng)寒所得之證，也不是實(shí)火亢盛之證，脈雖洪大，按之則空虛無(wú)力。實(shí)為脾胃氣虛，谷氣不得升浮，而下流于肝腎，是生長(zhǎng)之令不行，反行秋冬之令，以致榮衛(wèi)不實(shí)，而陰火獨(dú)盛。故東垣立補(bǔ)中益氣湯，重用黃芪為君，一則與人參、甘草甘溫之類(lèi)補(bǔ)脾胃中元?dú)猓t以升麻、柴胡升生之味引甘溫之氣上升，使清氣升則陰火降，腠理實(shí)則自汗止；再加白術(shù)健脾助運(yùn)、陳皮理氣和胃、當(dāng)歸養(yǎng)血和血。若脾胃虛衰日久，榮血大虧，血中伏火日漸煎熬，血?dú)馊諟p，心神失養(yǎng)而生煩亂，肌熱、燥熱，脈洪大而虛，重按全無(wú)，則需用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，以辛甘微溫之當(dāng)歸配伍五倍用量之黃芪，使陽(yáng)生陰長(zhǎng)，取法于張?jiān)亍案蕼匾嫫ⅲ瑒t陽(yáng)能生陰，所以和血而補(bǔ)血也”[2]。若脾胃虛衰，未能及時(shí)調(diào)治，耗損日久，或用藥失當(dāng)，則日漸傳為寒中之證。

王好古認(rèn)為初傳寒中，有內(nèi)感拘急，腰腿沉重，自利不渴，渴欲飲湯，不欲飲水，心下滿(mǎn)悶、腹中疼痛之癥；亦有面赤目紅，頭面壯熱，兩脅熱甚，手足自溫，手心熱，語(yǔ)言錯(cuò)亂之象。診其脈則“兩手脈浮沉不一，或左右往來(lái)無(wú)定，便有沉、澀、弱、弦、微5種陰脈形狀，舉按全無(wú)力，浮之損小，沉之亦損小”[1]，此種外陽(yáng)內(nèi)陰證正是初傳寒中陰氣盛而陽(yáng)氣走的表現(xiàn)，兩手得陰脈是診斷的關(guān)鍵。于此證，王氏立先緩后急之則，緩則用黃芪湯。黃芪與四君子湯同用，補(bǔ)脾益肺，益氣緩中，共奏溫中健脾，去濕消痞之功；又有白芍與甘草相伍，酸甘化陰，緩急止痛。若寒濕中阻而時(shí)有嘔吐，加藿香、生姜溫中化濕。緩后失治，則用理中湯、理中丸；急則失治，為尤急也，非四逆輩不能治。

3 除沉寒，清虛熱，補(bǔ)下元不足

李東垣將大劑量黃芪與溫里藥、活血藥、清熱藥同用，治下焦元?dú)獠蛔愣T痿弱之證。如：補(bǔ)肝湯重用黃芪為君，治前陰冰冷并陰汗、兩足痿弱無(wú)力；黃芪當(dāng)歸人參湯將黃芪、人參與當(dāng)歸、桂枝同用，大益元?dú)猓a(bǔ)其血脈，治婦人經(jīng)水暴崩而掌中寒、脈沉細(xì)、四肢無(wú)力；調(diào)經(jīng)補(bǔ)真湯將黃芪與桂枝、炮姜、當(dāng)歸同用，溫經(jīng)散寒、入血活血，治婦人帶下、陰戶(hù)中寒；升陽(yáng)舉經(jīng)湯治婦人右尺脈空虛，經(jīng)血不止、氣血俱脫，用黃芪、人參、甘草大補(bǔ)元?dú)猓?dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍四物養(yǎng)血和血，肉桂、炮附子急溫下焦元陽(yáng)；又有溫衛(wèi)補(bǔ)血湯，以黃芪為君，佐以生地黃、黃柏、牡丹皮、地骨皮，治四肢困倦、行步欹側(cè)、膝冷、陰汗、帶下等癥。

4 小結(jié)

李東垣認(rèn)為，衛(wèi)氣、營(yíng)氣、中氣、宗氣等實(shí)為一氣，稱(chēng)為“元?dú)狻薄？马嵅J(rèn)為，從發(fā)生而言，腎主先天真元之氣，胃主后天水谷之氣。從其運(yùn)用而言，胃中水谷之氣，行于脈中為營(yíng)氣，行于脈外為衛(wèi)氣，積于胸中為宗氣。先天真元之氣其運(yùn)行亦有三：“外應(yīng)皮毛，協(xié)營(yíng)衛(wèi)，而主一身之表者，為太陽(yáng)膀胱之氣；內(nèi)通五臟，司治節(jié)，而主一身之里者，為太陰肺經(jīng)之氣；通行內(nèi)外，應(yīng)腠理，而主一身之半表半里者，為少陽(yáng)三焦之氣”[4]。黃芪氣溫味甘，氣薄味厚，可升可降，兼行手少陽(yáng)三焦、足太陰脾、足少陰腎與命門(mén)，其運(yùn)行之廣與先天真元之氣、后天水谷之氣相似，或可認(rèn)為黃芪有補(bǔ)益一身元?dú)庵5-13]。若論補(bǔ)益，黃芪之力較緩，故可隨證輕重而調(diào)整用量，或加入益氣養(yǎng)血、滋陰養(yǎng)陽(yáng)之藥。若論驅(qū)邪，黃芪雖力微，卻有奇功。邪之所湊，其氣必虛，故無(wú)論邪之所在，既以祛風(fēng)、寒、濕、熱之藥，活血化瘀之藥驅(qū)邪，又以黃芪補(bǔ)其臟腑、血脈、肌腠、皮毛間諸虛不足，使邪氣去正氣實(shí)，而邪不復(fù)至[14-18]。清代王清任就多將活血、祛風(fēng)藥與大劑黃芪同用，創(chuàng)制了補(bǔ)陽(yáng)還五湯、黃芪赤風(fēng)湯、黃芪桃紅湯等，現(xiàn)代臨床中也用這些方藥加減治療腦血管病、腎病蛋白尿等，并依據(jù)病情，斟酌虛實(shí)，逐漸加重黃芪藥量，確有奇效。

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Discussion on the experience of using astragalus of Yishui School

GUO Yanlin, REN Beida, WANG Shuang, SUN Yu, CHEN Dongmei, ZHANG Baochun*
(Beijing University of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100029, China)

Decoction and Material Medica, written by WANG Haogu,is a comprehensive reflection of the achievement on herbalism of ZHANG Yuansu, LI Dongyuan and WANG Haogu who were masters of YiShui School.For astragalus, WANG Haogu thought it can affect all over the human body by enriching the triple energizer. Throughout the clinical medication of Dr. ZHANG, Dr. LI and Dr. WANG, astragalus can be used not only to reinforce def i ciency,but also expel excess, combined with drugs dispelling pathogenic wind, cold pathogen, heat evil, wet evil, and blood stasis. The def i ciency of original qi can cause all kinds of diseases. Astragalus can be used to cure different deseasesjust because of its function to supply the def i ciency of original qi. Enlightened by WANG Haogu’ s ideas, WANG Qingren, a famous doctor in Qing Dynasty, treated blood stasis syndrome with large dose of astragalus, which can also bring inspirations to today’ s clinical practice.

astragalus; clinical medication; Yishui School; original qi

R289.5

A

2095-6258(2017)06-0900-03

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.06.013

北京中醫(yī)藥大學(xué)新奧獎(jiǎng)勵(lì)基金“張?jiān)厣娇甲C及易水學(xué)派學(xué)術(shù)研究”（2015-XAJLJJ-007）；北京中醫(yī)藥大學(xué)新奧獎(jiǎng)勵(lì)基金“王好古對(duì)易水學(xué)派的貢獻(xiàn)”（2017-JYB-XS-006）。

郭彥麟（1991-），女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)理論與臨床關(guān)系的研究

*通信作者：張保春，教授，電子信箱- zhangbaochun11@ 126.com

2017-01-09）