張艷 教授治療慢性心力衰竭經驗

張 洋，張 艷

（1.遼寧中醫藥大學，沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110032）

·經驗傳承·

張艷 教授治療慢性心力衰竭經驗

張 洋1，張 艷2*

（1.遼寧中醫藥大學，沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110032）

張艷教授認為，慢性心力衰竭 屬本虛標實之證，本虛以心氣虛衰、腎氣虧損為主，標實以瘀血內阻為重，臨床往往虛實夾雜，虛實俱重。在治療上獨出己見，提出“心腎同治，氣血同調”的治則。心腎同治以補益心腎為重，氣血同調以 益氣活血為佳。用補法扶正以調和臟腑氣血、陰陽的平衡，用益氣活血法緩標證之急，寓通于補，補而不滯，氣血暢通。

慢性心力 衰竭；心腎同治；氣血同調；張 艷

慢性心力衰竭（簡稱慢性心衰），是各種心臟損傷終末期的一組以肺循環和 /或體循環靜脈系統瘀血為特征的病理證候群[1]。是一種進行性的心臟病變，為各種心臟病的嚴重和終末階段。慢性心衰是目前導致我國心血管疾病死亡的重要原因之一[2]。張艷教授是遼寧省名中醫，博士研究生指導老師，國家自然基金項目專家評審委員，從事中醫藥防治心血管疾病30余年，堅持以中醫理論為指導，重視中西醫結合防治慢性心衰。張艷教授從心腎相關理論提出了慢性心衰“源于心，根于腎”的觀點，確立“心腎同治，氣血同調”的治則，在治療慢性心衰上取得了顯著的臨床療效。現將張艷教授治療慢性心衰經驗介紹如下。

1 從心腎相關論治慢性心衰的理論依據

心主火，腎主水，心火下降以資腎陽，溫煦腎陰；腎水上濟以資心陰，濡養心陽[3]。心藏神，腎藏精。精能化氣生神，為氣、神之源；神能控精馭氣，為精、氣之主。積精可以全神，神清可以控精。精血同源，互相轉化[4]。朱丹溪曰：“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降無有窮已，故生意在焉”。心腎各經絡、水火、精神、精血之間相互資助，相互制約，共同維持心腎陰陽動態平衡[5]。《素問·藏氣法時論》指出：“腎病者……虛則心中痛”。 張景岳云：五臟六腑皆依賴腎氣之溫滋，“心賴之，則君主以明”。五臟之傷，窮必及腎，腎氣受損，則元氣不足，元氣不足則亦影響心氣，終則瘀血阻滯[6]。明代周慎齋亦述：“腎水之中有真陽，心火之中有真陰……欲補心必先實腎，欲補腎必先寧心；可見心之陰陽氣血總賴腎中精氣滋養，所謂心本乎于腎[7-8]。

張艷教授認為，慢性心衰本病位在心，但根于腎；心腎無論在生理或病理情況下都存在著極為密切的聯系。依照中醫整體觀念，治療慢性心衰需分析五臟之間的關系，進行整體治療；心腎同屬少陰，兩者互相依存，心腎相交，一火一水，又互相制約。腎為五臟六腑之本，陰陽之根，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發[9-10]。腎臟內寄元陰元陽，腎陽不足則諸臟腑的生理功能發生異常變化，心失腎陽之鼓動，則無力運行氣血，致氣血瘀滯，日久可發為心衰[11]。

2 從心腎同治，氣血同調論治慢性心衰

張艷教授認為，氣血失調在慢性心衰發生發展過程中起著重要作用，“氣為血之帥，血為氣之母”，心主血脈，腎為氣之根，心腎是維持氣血正常運行的主導因素，心腎氣虛則無力推動血液運行，而血行緩滯，血脈瘀痹，進而導致心脈失養；故心腎不足，氣血虧虛是慢性心衰之內因，是心衰發病及轉歸預后的決定性因素。張艷教授認為，慢性心衰與心腎、氣血的盛衰密切相關，治療應立足于整體觀、辨證觀，扶正祛邪，通補兼顧，病證結合。

張艷教授根據慢性心衰發病特點，強調在臨床治療上應以補為通，以通為補，通補并用，標本兼治，提出“心腎同治，氣血同調”的慢性心衰治則。在組方中心腎同治重在補益心腎，以使氣旺以促血行；氣血同調重在益氣活血，以使心脈暢通。補益心氣藥多用人參、黨參、黃芪、太子參、西洋參；活血化瘀藥則常選以桃仁、紅花、益母草，三七、丹參等[12]；滋補腎陰可選用熟地黃、山茱萸、枸杞子、何首烏、女貞子、旱蓮草等；溫補腎陽可選用附子、肉桂、菟絲子、淫羊藿、補骨脂等，即所謂“欲養心陰，必滋腎陰；欲溫心陽，必助腎陽”。慢性心衰臨床證候表現復雜，往往虛實夾雜，故在臨床治療過程中應當注重個體化治療；如兼痰濁可入竹茹、膽南星、茯苓、蒼術以達化痰泄濁之功；如兼水停癥，可配予葶藶子、漢防己、益母草以通經利水；若瘀血所致疼痛較劇者，可加川楝子、延胡索、三七、丹參加強活血化瘀之功；若兼見納呆、不寐等心脾兩虛者，可配以茯神、柏子仁、遠志以收斂心氣，養心安神[13]；虛煩不寐者可加梔子、知母、合歡皮、酸棗仁清熱除煩，養血安神；如有夜間易驚醒者可入珍珠母、磁石、琥珀、生龍骨、生牡蠣等重鎮安神之品。

3 病案舉例

李某，女，65歲，2016年3月10日診。主訴“心悸、氣短、乏力反復發作7年余，再發加重1周。”7余年前患者因勞累后出現心悸、氣短、乏力等癥，活動后加重，經休息后癥狀緩解。曾多次因上述癥狀再發住院治療，診斷為慢性心衰，經強心、利尿、擴血管等對癥治療，病情穩定、好轉。1周前患者因感冒后心悸、氣短、乏力再發加重，自服美托洛爾、卡托普利后癥狀未見好轉。嚴重影響正常生活及睡眠，飲食尚可，睡眠欠佳，小便量少，大便正常，舌質暗紅有瘀點，苔白，脈沉澀無力。

血壓146/90 mmHg，心率92 次/min。查體：頸靜脈無怒張，雙肺可聞及少量濕羅音，心臟左下擴大。肺動脈瓣區第二心音亢進、心尖區可聞及收縮期雜音。肝脾未觸及。雙下肢指壓痕（+）。輔助檢查，心電圖：ST-T段改變。心臟彩超：左室擴大，二尖瓣輕度反流；EF：45%。

中醫診斷：心悸（心腎陽虛）。西醫診斷：慢性心力衰竭；高血壓病。治法：溫補心腎,益氣活血。處方：黨參30 g，黃芪30 g，附子5 g，桂枝9 g，當歸15 g，益母草20 g，丹參15 g，遠志9 g，茯神10 g，葶藶子10 g，酸棗仁10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎250 mL，早晚2次分服。2診：心悸、氣短、乏力癥狀減輕，小便量尚可，下肢浮腫明顯消退，睡眠欠佳有所改善。舌質淡暗，苔白，脈沉澀。原方基礎上加生龍骨、生牡蠣各30 g，以潛陽安神，又取7劑。3診： 心悸、氣短、乏力明顯改善，小便量可，下肢浮腫明顯消退，睡眠尚可。舌質淡暗，苔薄白，脈沉。上方加菟絲子、補骨脂、桑寄生各15 g，以培本固元，又取7劑。4診：心悸、氣短、乏力消除，睡眠可，小便正常，下肢無水腫。舌質淡，苔薄白，脈沉。效不更方，上方又取7劑鞏固療效。后隨訪3個月病情穩定，心悸、氣短、乏力等癥未再發，下肢水腫未再發，睡眠及二便可。復查心臟彩超：左室擴大，二尖瓣輕度反流；EF：65%。

按： 心衰日久及腎，心腎同病，氣血失調是多種慢性疾病特定階段的共同病理基礎；故在慢性心衰治療過程中，應抓住疾病的主要矛盾；故心腎同治，氣血同調可作為慢性心衰基本治則。本案中，黃芪、黨參二者配伍，一表一里，益氣固表，補心助脈；附子、桂枝補火助陽，其中附子得黨參，陽得氣載，升運無窮，黨參得附子，溫陽補氣，泉源有根；茯神、葶藶子能健脾寧心，利水滲濕，二者不僅可增強黃芪利水之功，又可補益肺脾，使邪去而正氣不傷；配當歸、益母草以活血通經，丹參可化瘀安神；遠志，酸棗仁補腎寧心、定神除煩、交通心腎而安神,助丹參、茯神養心安神之功；炙甘草定悸安神，調和諸藥。

4 小結

“心衰”這一病名首見唐·孫思邈在《備急千金要方·心臟門》所載：“心衰則伏”。宋·趙佶《圣濟總錄·心臟門》載：“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛”。現代醫學的心衰與中醫文獻記載的心衰尚存在著一定差異，屬于中醫學“胸痹”“水腫”“喘證”“心悸”等范疇[14-15]。中醫文獻對于心衰的命名，只是抓住了心衰的一些臨床癥狀進行闡述，而不是將心衰作為一個獨立的疾病，不利于反映心衰作為一個疾病發生、發展的全過程[16-19]。故張艷教授主張以“心衰病”命名，更有利于體現其疾病特征。

張艷教授飽讀經典、勤求古訓，治病重視辨證與辨病相結合，每臨證必縝密分析病情，力求把握疾病本質，考慮個體之差異及兼夾之不同，治療分清因果先后，章法有序，主次分明，靈活多變。基于多年的臨床經驗，張艷教授認為，慢性心衰屬本虛標實之證，本虛以心氣虛衰、腎氣虧損為主，標實以瘀血內阻為重，臨床中往往虛實夾雜，虛實俱重。在慢性心衰治療上張艷教授獨出己見，提出了“心腎同治，氣血同調”的治則。張艷教授認為，慢性心衰“源于心，根于腎”，基于“不榮則痛，不通則痛”的中醫理論，在慢性心衰治療中“心腎同治以補益心腎為重，氣血同調以益氣活血為佳”。用補法扶正以調和臟腑氣血、陰陽的平衡，用益氣活血法緩標證之急，寓通于補，補而不滯，氣血暢通，諸癥得除。

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Experience of treating chronic heart failure by Professor ZHANG Yan

ZHANG Yang1, ZHANG Yan2*
(1. Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110032, China;2. The Aff i liated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110032, China )

Professor ZHANG Yan thinked that chronic heart failure belonged to syndrome of asthenia in origin and asthenia in superf i ciality, asthenia in origin is mainly for heart qi def i ciecy and kidney qi def i ciecy asthenia in superf i ciality manifested as internal obstruction of blood stasis, asthenia in origin and asthenia in superf i ciality were combined in the clinical observation. Professor ZHANG Yan puts forward a rule of treatment that treating heart and kidney, harmonizing qi and blood. Harmonizing qi and blood means reinforcing heart and kidney, regulating qi and blood simultaneously means reinforcing qi and activating blood. Using reinforcing healthy qi method to regulate balance of yin and yang, using reinforcing qi and activating blood method to treat emergency of asthenia in superf i ciality syndrome, intending to dredge for reinforcing without stagnation, unblock qi and blood.

chronic heart failure; treating heart and kidney simultaneously; harmonizing qi and blood; ZHANG Yan

R256.22

A

2095-6258(2017)06-0903-03

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.06.014

遼寧省科學事業公益研究基金（2013001002）。

張 洋（1983 -），男，博士研究生，主要從事中醫藥防治慢性心力衰竭研究。

*通信作者：張 艷，女，博士研究生導師，電話 - 17709873213，電子信箱 - 951940314@qq.com

2017-02-19）