足太陽經筋型膝骨性關節炎從腰論治診療思路

王瀠彬，董寶強，王樹東

（遼寧中醫藥大學，沈陽 110847）

足太陽經筋型膝骨性關節炎從腰論治診療思路

王瀠彬，董寶強*，王樹東

（遼寧中醫藥大學，沈陽 110847）

足太陽經筋型膝骨性關節炎在膝骨性關節炎患者中占有很大比例，足太陽經筋病依據經筋特性是最易先感經筋病之一。既往對此癥型膝骨性關節炎的治療多局限于下肢局部，臨床觀察發現部分足太陽經筋型膝骨性關節炎患者在遠端治療中從腰部論治療效更佳。將現代神經解剖學理論、軟組織外科學理論以及 筋膜鏈理論與經筋理論相互印證，發現從腰論治的可行性，為足太陽經筋型膝骨性關節炎在臨床治療中提供了靶向性診療思路。

足太陽經筋；膝骨性關節炎；從腰論治；診療思路

膝骨性關節炎為日常生活中甚至臨床中常見且多發性疾病，主要以關節軟骨的變性、損壞及骨質增生為特征，且病變特點呈進展性、慢行性以及退行性。其主要表現為膝關節疼痛、僵硬、伸展不利等癥狀，經筋分型中，足太陽經筋型膝骨性關節炎在臨床中占有相當一部分比例，其臨床主要表現在腘窩部的牽拉痛。由于針對傳統治療而言，對膝骨性關節炎的診治大多局限于下肢局部部位，筆者跟隨導師從事多年臨床經驗總結中發現部分足太陽經筋型膝骨性關節炎患者，在診治下肢局部結筋病灶點基礎上，診治腰背部位的結筋病灶點部位對足太陽經筋型膝骨性關節炎的療效顯著。故通過學習與查閱大量國內外文獻中的現代神經功能解剖理論、軟組織外科學理論、筋膜鏈理論，并對其與經筋理論進行相互認證，總結出足太陽經筋膝骨性關節炎從腰背診治的重要性，故推出此經筋型膝骨性關節炎患者從腰背論治的診療思路。

1 對足太陽經筋型膝骨性關節炎的認識

1.1 足太陽經筋型膝骨性關節炎的病因病機 膝關節骨性關節炎屬于祖國醫學“痹癥”范疇，《內經》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹。”風、寒、濕邪侵襲機體是導致痹癥的外因。《內經·靈樞》第十三篇：“足太陽之筋，……邪上結于膝，……結于腘；其別者，……上腘中內廉，與腘中并上結于臀。”將足太陽經筋型膝骨關節炎患者痛點散布在膝關節后側為主。《素問·陰陽類論篇》曰：“太陽為父，位置最高。”《靈樞·營衛生會篇》指出“太陽主外”，是保護機體的第一道屏障，為“諸經之藩籬”。《傷寒論》中也體現出在受外邪后常先表現為太陽經癥狀。而在臨床觀察中發現足太陽經筋患者的疼痛多為寒性，表現為以腘窩部的牽拉痛為主。由此可見雖然膝骨性關節炎的主要病因除了慢性勞損性勞損，急性損傷、外受風寒等也是重要的、不容忽視的因素[1]。同時，《素問·著至論教》中有“病傷五藏，筋骨以消”的論述，可見筋骨強健的基礎為五臟功能的平衡與協調[2]。

1.2 對膝骨性關節炎治療認識上的發展 從骨性關節炎的概念上講，傳統上人們將膝骨性關節炎的重點大多都關注在骨上，包括軟骨下骨、軟骨及基質，所以傳統治療也是主要針對炎癥和骨方面的，如非堖體抗炎藥、營養軟骨、關節潤滑甚至手術等。對于晚期膝骨性關節炎患者手術治療當然是最好選擇，但是對于無手術征的早、中期膝骨性關節炎患者保守治療才是首佳選擇。國外Moskowitz等[3]提出并發現，由于關節軟骨沒有血管與神經，故疼痛不會來自軟骨，是由關節周圍的軟組織病變所致。筆者結合現代解剖發現膝關節周圍是由大量的肌肉、韌帶、肌腱、筋膜組成，這其中最重要的分別是以前方股四頭肌為主的伸肌群和以后方腘繩肌為主的屈肌群[4]。而這些都屬于中醫“筋”的范疇。膝在中醫上一直被認為是多筋聚和的關節，膝的損傷大多歸結于筋傷，有學者[5]研究發現筋的損傷是膝關節炎“筋骨失衡”的首發因素與主要因素。《素問·痹論》中指出的皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹闡述了外感風寒濕邪，由淺入深，由表入里，由皮膚肌肉到筋脈骨骼的演變過程。

由于膝骨性關節炎的傳統治療療程較長且療效欠佳，病情呈漸進性、反復性發展，隨著臨床觀察與大量研究的深入，人們將重點不單純放在骨上，而放在膝關節周圍的軟組織上，經筋療法在此基礎上產生。以傳統醫學經筋理論為理論指導，以針刺、推拿、長圓針等治療方法作用于關節周圍軟組織上來治療骨關節炎。

2 現代醫學對腰與膝腘窩關系的認識

2.1 現代神經解剖學理論[6]臨床觀察[7]中發現，足太陽經筋型膝骨性關節炎主要臨床表現最初以腘窩部牽拉痛為主，解剖學發現，腰骶叢神經支配膝關節，此中L3～S2神經節段為皮膚感覺節段位。膝關節的內外、前后側感覺區域主要分別由閉總神經、股神經、隱神經、腓總神經等控制支配[8]。筆者就《針灸大全》中所提到的“腰背委中求”這一中醫傳統治療思路推斷出腰與膝窩關系的認識。委中穴位于腘橫紋中點，其解剖位置位于半膜肌肌腱與股二頭肌之間，層次結構很復雜，從淺到深主要有皮膚、淺筋膜、腘筋膜、腓腸肌內外側頭之間、腓腸肌內側皮神經、脛神經、腘靜脈及腘動脈，另外尚有散布于皮膚和筋膜上的股后皮神經，筋膜上的小隱靜脈。在這些組織中，股后皮神經上行至第二骶神經，腘靜脈中有小隱靜脈注入，股靜脈和股動脈中有腘靜脈和腘動脈后注入，并最后匯入下腔靜脈。脛神經的分支支配有腓腸肌內側頭和外側頭，這部分分支起始于第一和第二骶神經，腓腸內側皮神經從脛神經分出，第一、二、三骶神經和第四、五腰神經發出的神經纖維共同組成了脛神經。委中穴所涉及到的這些軟組織結構，最后都經過動脈、神經、靜脈傳導至腰部，并間接的通過中心血管和脊柱聯系背部結構，此中腰部的感覺最為顯著[9]。這既為委中穴對腰背部疾病的特殊治療作用提供了解剖上的依據，也為在臨床中腘窩部病變從腰論治提供了理論依據。

部分患者由于膝關節的急性扭傷，此時會拉傷到小腿、大腿、臀部以至腰部的肌肉，由于患者的自我保護性體位會導致腰部和骨盆發生側歪和扭轉，因此會使相應的神經受到刺激與卡壓，如第三腰椎神經異常：股四頭肌無力，膝伸運動困難，腰部肌肉無力，髖骨屈回動作困難，膝關節反射遲滯或無反應；第四腰椎神經的異常：腰痛、膝腘窩痛,患腿外伸動作受困[10]。從解剖來看，大腿肌肉——前群的股四頭肌和縫匠肌，后群的腘繩肌，腱外側群的闊筋膜張肌和髖脛束內側群的髖收肌和股內收肌是導致膝部疼痛的主要原因之一。因為其主要的功能是使膝關節活動與穩定，同時可以使骨盆前后旋轉。由于股四頭肌通過包裹髖骨連接到脛骨，所以這些肌肉決定髖骨的位置，股四頭肌和腘繩肌一起決定膝關節的位置和平衡[11]。肌肉痙攣是由該神經所支配，繼而又導致膝關節內外均衡失調，進一步會發生膝關節炎癥水腫、充血、滲出的繼發炎癥，形成膝痛—腰部病變—膝痛加重這一惡性循環[12]。由于在急性期關節扭傷的局部治療是緩解急性期癥狀，以至于忽視了由膝關節扭傷牽拉到的腰部肌肉損傷以及髖關節錯位，使膝關節扭傷的病因未清除，故膝關節疼痛反復加重。此時在治療局部的同時在腰部進行手法以及針具治療會直達病因，消除病灶隱患，取得良效。

2.2 軟組織外科學理論 在《宣蟄人軟組織外科學》[13]中的軟組織外科學理論認為，傳導痛理論有原發疼痛與繼發疼痛區別，部分膝部筋傷疾病可以由腰部和背部原發疼痛點所引發，繼發疼痛點可由原發疼痛點通過代償調節機制激發，并且論述有“無菌性炎癥致痛”學說，膝關節髕下脂肪墊無菌性炎癥被宣老認為是導致膝關節疼痛的主要原因；膝關節疼痛可沿“五條傳導路徑”向各相鄰關節傳遞。其中有膝關節原發的疼痛向膝關節后方傳導，致膝關節后方的腘窩疼痛，后疼痛分別向上、向下傳導，累及髖關節及腰部。這和祖國醫學理論中所概括的“前病后治、后病前治”“上病下治、下病上治”和“左病右治、右病左治”是完全符合的。亦是中醫理論中所說的“病邪傳注”，低位的疼痛日久會向高位傳變，高位的疼痛日久會向低位傳變的過程。因此很長時間的軀干某一處的獨立性疼痛往往發展成全身性疼痛。腰痛的部位位于人體軀干的中部，故常視為發展機體上下疼痛的樞紐。

2.3 肌筋膜鏈理論 近年來，在現代功能解剖學的發展下，人們對膝關節周圍各肌肉組織功能進行了更深入的研究，其中以《解剖列車》[14]為代表的肌筋膜鏈理論則增加補充了人體肌肉功能。2001年首次提出肌筋膜經線，認為肌肉等軟組織通過筋膜的串連可看成一個整體，并對其進行分層分線的詳細闡述，膝部四周的肌肉群被分成體側線、前表線、后表線、前深線、功能線、螺旋線等，其中后表線的循行可分為從腳趾到膝腘和從膝腘到額頭兩部分，以至于使整個身體后表面連接并覆蓋，可分為膝部四周主要軟組織從足跟到膝部的跟腱、腓腸肌，從膝部到髖部的腘繩肌群等，這些肌肉通過筋膜的聯系可看成一個整體，在人體完全舒展直立的情況下連成一條線，共同協調人體平衡[15]。Dorsher等[16]將肌筋膜經線引入到中醫經絡系統的研究中，通過將10條肌筋膜線與經絡在循行路徑方面進行整體對照與比較，發現有8條肌筋膜線與十二正經中的9條相似度高，此中肌筋膜后表線與膀胱經的能量線高度重合。通過對照發現足太陽經筋與肌筋膜后表線有高度重合的地方，在此就足太陽經筋型KOA治療策略而言，依據肌筋膜經線后表線循行可初步推測遠端的病變部位，在膝關節局部的軟組織上進行相應的手法處理，再在腰背部尋找形成筋結或酸痛緊張的肌筋膜病變組織部位進行手法治療與調整，或配合姿態調整及瑜伽等針對性的動作訓練指導，可以改變疼痛部位組織的應力狀態，繼而增強遠端治療療效。這一醫治原則與《針灸甲乙經》中運用“束骨穴”治療“腰痛如折”的遠端治療選點思路相吻合。

3 重視腰背部觸診的診斷意義

通過軟組織外科學理論、神經解剖學理論以及肌筋膜鏈理論與經筋理論的相互印證，可以發現在遠端從腰論治足太陽經筋型膝骨性關節炎具有重要的指導作用，對于壓痛點或“筋結”“條索”的觸診檢查被各個療法所重視[17]。經筋療法采用手部觸診由輕到重依次循各經筋按壓觸摸壓痛點或筋結，由于“橫絡”理論，經筋療法的辨證和治療均非常重視觸診，而軟組織外科學療法無論是運用推拿或針刀等方法施術于作用部位也是通過診斷過程中觸診檢查確定的原發或繼發病灶點。筋膜鏈理論更注重系統調節，但在檢查過程中也用到了觸診，通過手法沿經線觸摸肌肉的改變，可見觸診按壓不僅是重要的治療手段，也是現代治療中重要的診斷手法。

4 結語

膝骨性關節炎是臨床常見疾病，由于膝部是多筋聚和的關節，故在中醫認識上膝的損傷多歸結于筋傷。根據經筋分型足太陽經筋病變占有一定比例，太陽經主外，最易先感受外邪，故成為最先易感癥型，而對于膝骨性關節炎的臨床治療大多局限于下肢，往往腰背問題成為忽略因素，導致一大部分患者在接受治療中效果不甚理想。筆者在臨床接觸太陽經筋型患者觀察發現，大部分患者除了腘窩部牽拉痛等太陽經筋病變癥狀外，腰部或多或少會伴隨著不適，故筆者總結出治療足太陽經筋膝骨性關節炎從腰論治思路的重要性，通過查閱大量國內外文獻，運用現代神經解剖理論、軟組織外科學理論以及筋膜鏈理論與經筋理論的相互印證下，建議在診療此證型膝骨性關節炎時應運用從腰論治的這種遠端診療思路，這也突出體現了中醫的整體觀念，以及疼痛的“點線面體”的擴延規律。目前，對于膝骨性關節炎的治療，各個療法已各具特色與優勢。筆者認為，在多種治療方法的基礎上，加上正確的診療思路會達到事半功倍的效果。

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Diagnosis and treatment of KOA form waist

WANG Yingbin, DONG Baoqiang*, WANG Shudong
（Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110847, China)

Patients with bladder meridian tendon type of knee osteoarthritis take large proportion among those with knee osteoarthritis. Bladder meridian tendon disease is one of the most susceptible diseases in the meridian tendon diseases. In the past, the treatment for this type of knee osteoarthritis was mostly conf i ned to the local part of the lower limbs. In clinical observation, some patients with bladder meridian tendon type of knee osteoarthritis have got better effect from treatment of waist in the distal treatment. By mutual corroboration among the modern theory of neuroanatomy, surgery theory of soft tissue, and fascia chain theory, to fi nd the feasibility of the lumbar treatment,and to provide diagnostic ideas for target treatment in term of knee osteoarthritis featured with musculature of bladder meridian.

bladder meridian; KOA; waist; diagnosis

R241.5

A

2095-6258(2017)06-0919-04

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.06.020

國家自然科學基金項目（81574050）；2014年遼寧省科技廳課題（2014305012）。

王瀠彬（1991 -），女,碩士研究生,主要從事經筋推拿防治疾病的機理與臨床研究。

*通信作者：董寶強，男，博士，教授，碩士研究生導師，電話- 18004018691，電子信箱- 1141951056@qq.com

2017-02-08