改良Bilhaut-Cloquet法治療對稱型末節先天性復拇指畸形

許清華，孫廣峰，金文虎，聶開瑜，鄧呈亮，李書俊，魏在榮，王達利

?整形美容?

改良Bilhaut-Cloquet法治療對稱型末節先天性復拇指畸形

許清華，孫廣峰，金文虎，聶開瑜，鄧呈亮，李書俊，魏在榮，王達利

（遵義醫學院附屬醫院整形手外科 貴州 遵義 563009）

目的：探討改良Bilhaut-Cloquet法治療對稱型末節先天性復拇指畸形臨床療效。方法：自2010年1月至2014年12月收治對稱型末節先天性復拇指畸形28例28指，其中男10例，女18例；年齡最小2歲，最大22歲，平均5.5歲；復拇指的2指指甲寬度均小于對側正常拇指的85%；其中軸線正常型12例、軸線偏移型16例。采用Bilhaut-Cloquet術+指間關節關節囊側副韌帶修復16例，采用Bilhaut-Cloquet術+指間關節關節囊側副韌帶修復+近節指骨頸部截骨治療12例。手術效果參照Kawabata評分方法結合拇指外觀、指甲是否有畸形，患者或家屬對手指外觀功能的滿意度制作評價表進行測評。結果：隨訪6～24個月，拇指指間關節26例軸線恢復正常，2例指間關節軸線偏離；26例指間關節穩定，2例指間關節不穩定；25例末節能夠伸直，3例伸直輕度受限；28例拇指対掌功能均良好，指甲大小接近正常；2例指甲繼發突脊畸形，26例指甲外觀滿意，切口瘢痕增生不明顯。優24指，良2指，可2指，優良率92.9%。結論：改良Bilhaut-Cloquet法治療對稱型末節先天性復拇指畸形，操作難度不大，可以獲得較好的療效，值得推廣應用。

復拇指畸形；多指畸形；改良Bilhaut-Cloquet術；側副韌帶修復；截骨

復拇指畸形在先天性多指畸形中最為常見，此類患兒多由父母發現，因拇指功能較重要，患者家屬對拇指畸形的矯正意愿強烈。選擇合理的手術方式，不僅要去除多余的指節，改善拇指的外觀，同時還要獲得穩定的關節、良好的力線、最大限度的關節活動度及有力的捏持功能。筆者采用改良Bilhaut-Cloquet法治療28例對稱型末節先天性復拇指畸形，進行隨訪對比研究，效果滿意。

1 資料和方法

1.1 一般資料：自2010年1月-2014年12月我科收治對稱型末節先天性復拇指畸形28例28指，其中男10例，女18例；年齡最小2歲，最大22歲，平均5.5歲；復拇指的2指指甲寬度均小于對側正常拇指的85%；其中軸線正常型12例、軸線偏移型16例。采用改良Bilhaut-Cloquet術+指間關節關節囊側副韌帶修復16例，采用改良Bilhaut-Cloquet術+指間關節關節囊側副韌帶修復+近節指骨頸部截骨治療12例。

1.2 手術方法

1.2.1 Bilhaut-Cloquet術[1]+指間關節關節囊側副韌帶修復：此法多用于兩指軸線對線正常型。術前通過細致體檢確定優勢指(多數為尺側指)，在兩拇指的腹側及背側皮膚行Z形切開后，依次小心分離皮下組織及甲床，充分暴露出兩側拇指指骨及關節面，根據需要保留主拇指指體的大小，縱向切除兩側拇指相鄰部分的指骨、關節面，切除部分多余的甲床、皮膚等軟組織，術中需小心保護橈側副韌帶[2]，兩指共同的關節囊也需根據需要做相應的剔除，將保留下來的兩指的外側部分指骨、關節面向中間對合后，糾正拇指對線，予以克氏針固定。修復兩側保留的伸屈肌腱止點，修復關節囊后將側副韌帶的遠端止點縫合于優勢指的相應部位，調整甲床及指甲的大小，修復甲床，縫合皮膚后予以石膏或支具固定。

1.2.2 Bilhaut-Cloquet術[3-4]+指間關節關節囊側副韌帶修復+近節指骨頸部截骨：此法多用于兩指軸線偏移型。當主指和贅指指體軸線不對稱偏移時，可采用Bilhaut-Cloquet贅指切除+指間關節關節囊側副韌帶修復+近節指骨頸部截骨。其手術方法不同于方法1之處在于設計切口后切開皮膚、皮下及甲床后保留了優勢指的指間關節，盡可能使該關節指骨的骨骺和關節面保持完整，于切口處直接去掉贅指，去掉多余的軟組織、甲床后視保留指間關節大小對近節指骨頸部進行楔形截骨，修復關節囊及側副韌帶，兩指融合后予以克氏針固定，將皮膚軟組織、指甲不等比例合并[5]。

1.2.3 術后處理：術后予以石膏固定制動1周后可更換支具固定3～4周，術后2d換藥觀察創口，觀察有無組織瓣下積血，常規換藥，2周后拆線，3～4周后拔除內固定，指導患者開始主、被動功能鍛煉。

1.2.4 隨訪內容：28例隨訪6～24個月，根據Kawabata評分隨訪拇指外觀、拇指指間關節活動情況，指甲是否有畸形、患者或家屬對手指外觀功能的滿意度。

2 結果

本組病例傷口均Ⅰ期愈合，隨訪時間為6～24個月。術后指間關節軸線恢復正常26例，2例指間關節軸線偏離；26指指間關節穩定，2指指間關節不穩定；25例末節能夠伸直，3例伸直輕度受限；28例拇指対掌功能均良好，指甲大小接近正常，2例指甲繼發突脊畸形，患者或患者家屬對手術主觀感覺滿意或比較滿意26例，切口瘢痕增生不明顯。到最后的隨訪日期為止，無關節疼痛的主訴。拇指對食指捏力基本正常。優24指，良2指，可2指，優良率92.9%。

3 典型病例

患者女，6歲，左手拇指末節對稱型復拇指畸形，尺側為優勢指，指間關節共用一個關節囊，行Bilhaut-Cloquet術贅指切除+指間關節關節囊側副韌帶修復+近節指骨頸部截骨，術后隨訪6個月，總體評定：優(圖1～8)。

圖1 術前背面觀

圖2 術前掌側觀

圖3 術前左手平片

圖4 術中

圖5 術后左手平片

圖6 術后6個月拇指掌側外觀

圖7 術后6個月拇指背側及指甲外觀

圖8 術后6個月拇指屈曲情況

4 討論

復拇指畸形首先是外形上的障礙，其次才是功能上的障礙[6]。本組患者均為對稱型末節先天性復拇指畸形，共同特點是兩個末節指骨共用一個近節指骨，指間關節為兩指共用的單一關節囊，近節指骨遠端及關節面膨大，兩指各有伸屈肌腱，因此在手術中需要重建這些結構并保證術后這些結構在手指的功能和形態上能發揮其作用。影響手術效果的因素很多[7]，包括拇指關節偏斜的程度、關節的穩定性、多余指的外觀等。進行矯正術后的效果不僅需要重建良好的拇指外觀，而且需要獲得拇指良好的關節穩定性及活動度。

4.1 對稱型末節先天性復拇指畸形手術方式的選擇：經典Bilhaut-Cloquet術曾經作為復拇指畸形手術的首選方式，對于軸線正常的對稱型末節先天性復拇指畸形若僅僅采用經典的Bilhaut-Cloquet手術，在切除贅指時必然破壞切除側的關節囊和側副韌帶，從而導致指間關節活動范圍的減小，引起關節僵硬。對于軸線偏移型對稱型末節先天性復拇指畸形，有學者認為出現軸向偏移的主要原因是原有的關節畸形[8]，而這種關節畸形通過經典的Bilhaut-Cloquet手術僅能使一側關節囊緊縮，此法難以得到永久的糾正。這是因為指間關節的結構性改變所致，術后更容易導致拇指畸形。而無論軸線是否正常，經典術式因其是將指骨、皮膚組織、指甲等結構等比例合并，因而術后容易導致關節穩定性差、指甲畸形等多種并發癥。

對軸線正常的對稱型末節先天性復拇指畸形，筆者在傳統Bilhaut-Cloquet手術中，注意保護好切斷的關節囊及側副韌帶，在拇指重建后修復關節囊并將側副韌帶遠端止點縫合于優勢指的相應部位，并修復兩側保留的伸屈肌腱止點。不僅可保證術后關節的穩定性及活動度,還可以防止拇指側偏。此外，在切斷側副韌帶時可以攜帶一小塊三角形軟骨塊，固定在保留拇指近節指骨基底橈側的骨皮質上，這樣還可以有效防止側副韌帶修復后發生斷裂。而軸線偏移時有效的截骨治療不僅能恢復指骨關節的正常對線關系，還可防止術后拇指畸形等并發癥發生。并且在將皮膚軟組織、指甲等結構合并時視保留拇指的具體情況而做不等比例合并，有效地避免了關節穩定性差、指甲畸形等多種并發癥。

根據高偉陽[9]等學者研究報道，軸線偏移的患者采用經典術式僅有28.5%的患者術后指間關節的活動恢復正常，并獲得了良好的關節穩定性。明顯不如改良術式+截骨治療。因而，改良術式相對于經典術式更適合用于本類對稱型末節先天性復拇指畸形。

4.2 關于手術時機：目前多數學者認為復拇指畸形的手術時機在學齡前完成[10-11]，筆者體會到，最早可于1歲前開始手術，由于目前顯微技術發展較快，此時可于顯微鏡下清晰辨認手指結構，越早進行手術，患兒隨著生長發育，產生術后畸形并發癥的可能性越小。并且對患兒自信心的建立有良好的作用。

4.3 手術注意事項

4.3.1 術前應仔細查體，拍攝正斜位手平片，明確近端指骨關節面情況及優勢指間關節對線關系。并詳細設計截骨的位置、角度及骨塊大小，術中截骨以后予以確切的克氏針內固定防止愈合過程中骨折塊偏移導致拇指對線未能恢復正常或者導致畸形愈合。

4.3.2 此類對稱型末節先天性復拇指畸形患者及家屬就診的主要目的是恢復手指及指甲外觀。因此獲得良好的指體及指甲外觀也是影響手術效果的重要指標。術中將贅指多余的指甲、甲床、指骨剔除。多數學者認為要獲得較為滿意的指甲外觀，需將指甲拔出后再無張力縫合甲床[12-15]。需要注意的是，術中縫合甲床的時候應做到三點精確對合，即甲生長基質的底邊對合、甲半月水平的對合和指甲游離緣的對合。指甲縫合處需要無張力縫合。術后外觀與健側拇指相似。本組患者或患者家屬對手術主觀感覺滿意或比較滿意10例。而同時術中采用Z形切口，最大程度避免了術后切口瘢痕攣縮等并發癥[16]。

4.4 改良Bilhaut-Cloquet法的優缺點：優點：①術后可獲得良好的關節穩定性和關節活動度；②術后指甲外觀畸形發生率低；③術后關節僵硬發生率低。缺點：①術后可能出現拇指外觀小；②對甲床縫合技術要求嚴格；③術后容易出現瘢痕攣縮、中央裂開等并發癥。

從筆者的隨訪中發現，對于對稱型末節先天性復拇指畸形患者，行改良Bilhaut-Cloquet術+指間關節關節囊側副韌帶修復伴或者不伴近節指骨頸部楔形截骨,可以最大程度保證指間關節的穩定性和活動度，使指間關節軸線對線關系恢復正常，指體及指甲外觀滿意，手指功能恢復良好,操作難度不大，可以獲得較好的療效，值得推廣應用。

[1]Tada,Yonenobu K,Tsuyuguchi Y.Duplication of the thumb. Aretrospectivereview of two hundredand thirty seven cases[J].Bone Joint Surg Am,2013,65(5): 584-598.

[2]熊革,堀井惠關子.Wasse1 II型復拇指畸形兩種術式的長期療效比較[J].中華手外科雜志,2007,23(5): 263-265.

[3]Samson P,Salazard B,Magalon G,et al.The Bilhaut-Cloquet technique for treatment of thumb duplication[J].Handchir Mikrochir Plast Chir,2004,36(2-3): 141-145.

[4]Baek GH,Gong HS,Chung MS,et al.Modified Bilhaut-Cloquet procedure for Wassel type-II and III polydactyly of the thumb. Surgical technique [J].Bone Joint Surg Am,2008,90(2): 74-86.

[5]方有生.拇指多指的治療和預后[J].中華手外科雜志,2016,32(1): 3.

[6]李進,洪光祥,王發斌,等.復拇術后畸形的分類與治療[J].中華手外科雜志,2005,21(2): 107-108.

[7]王科杰,董春鋼,華祖廣,等.拇指多指畸形兩種Bilhaut-Cloquet術式的選擇[J].全科醫學臨床與教育,2013,11(2): 176-178.

[8]解學關,高偉陽,陳星.Bilhaut-C1oquet術治療和常見并發癥分析[J].中華手外科雜志,2011,27(1): 27-29.

[9]高偉陽,王安遠,丁健,等.末節先天復拇畸形的分型和術式選擇[J].中華整形外科雜志,2014,30(5): 330-334.

[10]趙炳顯,李炳萬,趙世偉,等.特殊Wassel Ⅵ型復拇指畸形的治療[J].中國矯形外科雜志,2011,19(21): 1828-1829.

[11]賈中偉,白德明,龍江濤,等.兒童先天性拇指多指畸形的手術時機及方法[J].中華整形外科雜志,2013,29(5): 337-340.

[12]Horii E,Hattori T,Koh S,et a1.Reconstruction for Wassel type Ⅲ radial oolydactyly with two digits equal in size[J]. J Hand Surg Am,2009,34(10): 1802-1807.

[13]張立山,潘勇衛,田光磊,等.跨甲皮瓣移植再造拇指術后再造拇指指甲的遠期隨訪[J].中華手外科雜志,2008,24(5): 263-266.

[14]王安遠,高偉陽,周飛亞,等.多拇畸形指體重建術后指甲的外觀分析[J].中華手外科雜志,2015,31(5): 389-390.

[15]路來金,宣昭鵬,張曉杰,等.復拇指畸形391例臨床治療分析[J].中華手外科雜志,2007,23(5): 258-260.

[16]錢俊,芮永軍,張全榮,等.WasselⅠ、Ⅱ型復拇指畸形的手術治療[J].中華手外科雜志,2015,31(4): 249-251.

The Modified Bilhaut-Cloquet Method in the Treatment of Congenital Symmetric Distal Thumb Deformities

XU Qing-hua,SUN Guang-feng,JIN Wen-hu,NIE Kai-yu,DENG Cheng-liang,LI Shu-jun, WEI Zai-rong,WANG Da-li
(Department of Plastic and Hand Surgery,Affilicated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi 563000,Guizhou,China)

ObjectiveTo explore the clinical curative effect of the modified Bilhaut-Cloquet in the treatment of congenital symmetric distal thumb deformities.MethodsThe retrospective analysis of 2010 January 2014 December symmetric distal congenital thumb duplication deformity were 28 cases,which 10 cases were males and 18 females; the youngest was 2 years old, the oldest was 22 years old,with an average of 5.5 years old; 2 finger's nail width of thumb duplication were less than 85% of the contralateral normal thumb; one axis normal type in 12 cases, the axis offset type in 16 cases.The Bilhaut-Cloquet operation+interphalangeal joint capsular lateral collateral ligament repairation in 16 cases,12 cases of proximal phalanx neck osteotomy with Bilhaut-Cloquet operation+interphalangeal joint capsular lateral collateral ligament repairation. The surgical effect was evaluated by using Kawabata score method combined with the appearance of the thumb, whether there was a deformity nail,and the appearance of the patients or family members.ResultsAll patients were followed up for 6-24 months follow-up, the thumb interphalangeal joint axis in 26 cases returned to normality,2 cases of interphalangeal joint axis turned to deviation, 26 cases' interphalangeal joint turned to stability,2 cases's interphalangeal joint turned to instability, 25 cases of thumb distal turned to be able to straighten,3 cases had little limitation to straighten,28 cases'palm had good function, nail returned to normality.nail turned to ridges malformation in 2 cases,26 cases' nail appearance satisfied, hypertrophic scar is not obvious. Excellent 24 fingers,good 2 fingers fair 2 fingers, excellent rate of 92.9%.ConclusionThe modified Bilhaut-Cloquet method in the treatment of symmetric distal congenital thumb deformities is not difficult to operate,can obtain better curative effect,it is worthy of popularization and application.

thumb duplication; multi-finger deformity; modified Bilhaut-Cloquet method; lateral collateral ligament repairation; osteotomy

R622

A

1008-6455（2017）02-0020-03

2016-11-10

2017-01-28編輯/張惠娟

國家臨床重點專科基金，國衛辦醫函[2013]544.

王達利，碩士，主任醫師；研究方向：干細胞與創傷修復，E-mail：386538344@qq.com