手瘢痕攣縮畸形整形療效分析

王光華，衛 偉

手瘢痕攣縮畸形整形療效分析

王光華，衛 偉

（中國人民解放軍第150中心醫院燒傷整形科 河南 洛陽 471031）

目的：探討手瘢痕攣縮畸形手術整形臨床效果。方法：2012年3月-2015年10月收治47例（73手）手部瘢痕攣縮畸形患者。手術切除部分或全部瘢痕組織，松解瘢痕攣縮，自體全厚皮移植修復創面。條索狀瘢痕、指蹼及虎口處松解瘢痕攣縮后，用V-Y、Z形皮瓣、五瓣等局部皮瓣開大虎口、加深指蹼。結果：7只手因小指或示指指間關節瘢痕攣縮重，無法完全矯正，余手部畸形完全矯正。隨訪2～24個月，5只手因皮片攣縮，再次出現手瘢痕攣縮畸形。余手部功能恢復良好，皮瓣及皮片質地軟，彈性良好。結論：局部皮瓣及全厚皮移植修復手瘢痕攣縮畸形臨床效果好；為防止瘢痕攣縮重致畸形難以完全矯正，需早期手術。

手瘢痕畸形；局部皮瓣；全厚皮片；皮片移植

手是從事勞動的主要器官，為常見燒傷發生部位，燒傷發生率高，約50%。深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷創面通過換藥或植皮手術愈合后多遺留瘢痕攣縮畸形，手部各個關節屈伸功能受影響，嚴重影響患者生活質量，甚至不能參加工作。手部動作精細，組織結構復雜，瘢痕攣縮畸形修復難度大[1]。2012年3月-2015年10月，我科收治47例（73手）手部瘢痕攣縮畸形患者，采用全厚皮片移植及局部皮瓣修復瘢痕攣縮切除松解后繼發創面，臨床效果好，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者共47例（73手），男35例（54手），女12例（19手），年齡5～53歲，瘢痕攣縮時間3個月～29個月。熱液體燒傷19例（30手），火焰燒傷24例（39手），電擊傷4例（4手）。56手經自體皮片移植后創面愈合，余為換藥治療3周以上愈合。瘢痕涉及手各個部位，移植皮片色澤深，皮片呈網狀，均有瘢痕攣縮致掌指關節或指間關節活動障礙，部分有指蹼或虎口粘連，指蹼變淺和虎口狹窄。

1.2 手術方法：成人采用局部浸潤麻醉或臂叢麻醉，兒童采用全麻。對于大片狀瘢痕組織患者或瘢痕攣縮重的患者，在瘢痕張力最大處手術切除部分瘢痕或全部瘢痕組織，深度為淺筋膜層，徹底松解瘢痕攣縮，皮下穿入克氏針使手指及掌指關節固定于伸直位。較厚瘢痕部分切除后將未切除瘢痕修整為斜坡狀，利于皮片移植及創面覆蓋，手指切口設計成鋸齒狀，避免線性瘢痕。全厚皮片供皮區選擇腹部或胸腹部聯合取皮，供皮區直接分層縫合，細致縫合皮下使皮膚無張力縫合。術前估計胸腹部供皮區皮片不足，需Ⅰ期在側胸壁埋置皮膚軟組織擴張器，Ⅱ期采取全厚皮片植皮。對于條索狀瘢痕、指蹼及虎口處瘢痕，松解瘢痕攣縮后，根據瘢痕攣縮程度及周邊可利用正常皮膚情況，用V-Y皮瓣、Z形皮瓣、五瓣術等局部皮瓣開大虎口、加深指蹼。瘢痕攣縮面積大的指蹼及虎口處瘢痕，需局部皮瓣聯合全厚皮片矯正畸形。

1.3 術后處理：術后抬高患肢，手部制動，10～12d觀察皮片成活情況，術后14d拆線。拆線后進行功能鍛煉，兒童配合差，需加強被動功能鍛煉，夜間夾板固定與瘢痕對抗。需結合彈力套及硅酮類藥物，糖皮質激素瘢痕內注射綜合治療6月以上至切口瘢痕處穩定期。

2 結果

2.1 7只手因小指或示指指間關節瘢痕攣縮較重，瘢痕攣縮時間長，無法完全矯正至伸直位，余手部畸形完全矯正。術后2只手因局部瘢痕皮瓣尖端血運差，尖端壞死，換藥后愈合，余皮瓣色澤紅潤，血運好。植皮患者中1只手表皮脫落，2只手因皮片下血腫，部分皮片壞死，經補充植皮片后愈合。隨訪2～24個月，平均13個月，5只手術后因皮片攣縮及切口瘢痕增生，再次出現手指屈曲畸形，其中3只手因手背皮片攣縮致掌指關節活動受限。余手部功能恢復良好，皮瓣及皮片質地軟，彈性良好。

2.2 典型病例：某男，38歲，右手背瘢痕攣縮畸形6個月，影響功能（圖1）。局麻下行手部瘢痕切除全厚皮片植皮術（圖2）。術后皮片成活良好，術后2個月功能改善明顯（圖3）。

圖1 右手瘢痕攣縮畸形

圖2 術中松解瘢痕攣縮植皮

圖3 術后2月功能明顯改善

3 討論

人群中燒傷發生率為0.5%～1%，其中手部燒傷占45%～50%。近年來Ⅱ度及Ⅲ度手部燒傷患者有增加趨勢[2-3]。手部結構復雜，深度燒傷后50%～70%遺留瘢痕攣縮畸形[4]。日常生活和工作中因手部燒傷發生率高，瘢痕畸形率高，治療的重要目標是恢復手部功能，減少瘢痕畸形，患者能回歸社會，不影響生活和工作。

燒傷后重在瘢痕攣縮預防，淺度創面應避免創面感染，保證創面無明顯瘢痕愈合。深度創面應早期手術處理，勿待肉芽創面植皮或換藥愈合。手部深度燒傷后傳統方法認為應植中厚皮片或刃厚皮片修復創面，但有研究表明小兒手掌深度燒傷后全厚皮片移植在瘢痕柔軟度及毛發生長方面較刃厚皮片效果好[5]。

松解瘢痕攣縮時，先松解手背瘢痕攣縮，再松解掌指關節處瘢痕，克氏針將指間關節及掌指關節固定在90°持續3周[6]。手部燒傷瘢痕攣縮畸形自體皮片移植是最常用方法，全厚皮片移植后期攣縮輕[7-9]。胸腹部作為全厚皮片供區，供皮面積有限，在修復大面積瘢痕攣縮時明顯受限制。我科采取Ⅰ期在側胸壁埋置皮膚軟組織擴張器，Ⅱ期松解瘢痕攣縮及采取全厚皮片植皮。擴張的全厚皮片與直接切取的全厚皮片臨床效果無明顯差異，供區首選側胸壁，肋骨支撐易擴張[10-11]。植皮時應該整塊大張全厚皮片移植，尤其在功能部位，多塊皮片則影響后期功能[12]。條索狀瘢痕、指蹼及虎口處瘢痕，應最大程度松解瘢痕攣縮，因局部皮瓣轉移較皮片移植遠期效果好，多選用V-Y皮瓣、Z形皮瓣、五瓣術等局部皮瓣開大虎口、加深指蹼。應在瘢痕稍下方進行皮瓣剝離，保留皮下組織，后期彈性、移動度好。瘢痕瓣血運差，應注意長寬比，蒂部應較尖端厚。術后皮片再次攣縮患者為皮片成活差和術后未嚴格進行功能鍛煉。

以往一般認為瘢痕手術應該在傷后6個月以后，瘢痕組織處于穩定期再進行手術治療。但臨床實踐觀察到部分嚴重瘢痕攣縮畸形患者，待瘢痕穩定后因神經、血管及肌腱縮短已不能完全矯正畸形，嚴重可手部功能喪失，錯失手術時機[13]。尤其兒童手部瘢痕攣縮，瘢痕畸形發展快，影響患兒手部功能及發育，應早期手術，防止對手部發育影響[14]。兒童手術應提前到瘢痕增生后2～3個月施行。小兒手部瘢痕畸形經過早期整形手術治療后手部功能及外形可得到明顯改善[15-16]。瘢痕攣縮整形術后應常規行康復治療，加強功能鍛煉，藥物治療，彈力套等綜合抗瘢痕治療。

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編輯/張惠娟

Analysis of the Plastic Effects on Cicatrical Contracture Deformities of Hands

WANG Guang-hua, WEI Wei
(Department of Burn and Plastic Surgery,The 150thCentral Hospital of PLA, Luoyang 471031,Henan, China)

ObjectiveTo probe into the clinical effects of plastic surgery on cicatrical contracture deformities of hands.Methods47 patients (73 hands involved) suffering from cicatrical contracture deformities of hands were received and treated from March 2012 to October 2015. Scars were cut partially or wholly to loose cicatrical contracture. The wounds were cured with full-thickness skin grafting from patients themselves. After loosing the cicatrical contracture in web-space and Hukou, flaps like V-Y and Z were used to widen Hukou and deepen web-space.ResultsThe wounds in 7 hands were not cured perfectly due to the serious cicatrical contracture at the joints of little fingers and forefingers, the rest being cured thoroughly. 2-24 months of follow-up showed that cicatrical contracture reoccurred in 5 hands because of flap contracture and the others recovered with soft and stretchy flaps.ConclusionRegional flap and full-thickness skin grafting had good clinical effects on cicatrical contracture deformities of hands. But early surgery was required to prevent cicatrical contracture from worsening and thus,to cure it completely.

hand scar deformity; regional flap; full-thickness skin; skin grafting

R622

B

1008-6455（2017）02-0026-02

2016-10-17

2016-12-29