李鐵教授應用化濕解毒法治療慢性原發性血小板減少性紫癜濕熱蘊毒證的經驗探析

汪莉+李鐵+杜紅旭

【關鍵詞】 化濕解毒法；慢性原發性血小板減少性紫癜；濕熱蘊毒證

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.04.088

慢性原發性血小板減少性紫癜病因、病機較為復雜， 根據其病癥特點， 中醫將本病歸屬于肌衄、發斑、尿血、水腫、血癥、虛勞等范疇?！夺t宗金鑒》指出：“皮膚出血曰肌衄……狀若葡萄， 發遍全身， 惟腿脛居多?！薄蹲C治匯補》指出：“熱則傷血， 血熱不散， 里實表虛， 出于肌膚而發斑?！被颊呦忍毂x不足， 感六淫邪氣， 血絡受損， 溢于脈外， 滲透于肌膚紫癜， 急性期多為實證， 恢復期虛實夾雜， 氣虛、陰虛， 氣陰兩虛者本虛， 標實兼夾瘀血、熱毒、濕熱[1-3]。其中血小板減少性紫癜病程持續6個月以上稱為慢性血小板減少性紫癜。

1 學術思想

李鐵教授針對本病研究多年， 發現此類患者常常經過糖皮質激素治療、免疫抑制劑治療等， 反復發作血小板下降， 久治不愈， 因激素易耗傷陽氣， 津液難化生濕， 濕阻三焦化熱， 熱郁濕中， 蘊久成毒， 而致濕熱蘊毒證。具體表現為：皮膚有或無瘀點瘀斑， 口渴不欲多飲， 體倦乏力、肢體困重、食欲不振、口粘口嗅， 大便粘， 小便短黃， 舌紅， 苔黃膩有瘀點或瘀斑， 脈滑[4-6]。

1. 1 理論淵源 臨證時李教授重視辨證， 理、法、方、藥的應用上， 體現其和調的思想， 《素問·至真要大論》提出疾病發生的根本是“陰陽失調”， 陰陽失調嚴重， 不能維系， 進而陰陽出現離絕， 精氣乃絕， 病情則危重， 因此“謹察陰陽所在而調之， 以平為期”的基本方法[7]。使陰陽恢復正常調和狀態， 若陰平陽秘， 則精神乃治， 以和為用為治療的根本， 且邪氣祛， 正氣耗傷， 補益藥過用， 則壅滿阻滯， 通過補消并用， 則調理機體陰陽平衡， 保障了相合的狀態， 維持動態平衡。《葉香巖外感溫熱篇》第7條說：“再論氣病有不傳血分， 而邪留三焦， 亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半， 此則分消上下之勢， 隨證變法， 如近時杏、樸、苓等類……”葉氏在本條所說的是濕熱邪氣留滯三焦的治法。這種證候是以濕邪為主， 熱蘊濕中， 濕不去則熱不能清， 所以雖然有熱邪， 卻不能用寒涼藥物， 以免冰伏濕邪。用分消走泄的治法， 選用杏、樸、苓等類或溫膽湯的作用是祛濕行氣， 使濕去則熱不獨存。但是這類藥物多屬溫燥、滲利之品， 用于濕熱邪氣留滯三焦確有療效， 葉氏文中所說的“杏、樸、苓等類”， 是列舉因勢利導祛除三焦濕邪的代表藥物。杏仁苦溫， 降肺氣而作用于上焦， 使肺氣行則水道通；厚樸苦辛溫， 燥濕行氣， 宣暢中焦；茯苓甘淡平， 健脾利濕， 導濕邪下行， 從小便而驅[8， 9]。“濕郁經脈、身熱身痛， 汗多自利， 胸腹白疹， 內外合邪， 純辛走表， 純苦清熱， 皆在所忌， 辛涼淡法， 薏苡竹葉散主之”。方劑組成：薏苡仁、竹葉、飛滑石、白蔻仁、連翹、茯苓、白通草。主治濕熱郁蒸、濕熱并重之證， 病位在手少陽三焦， 因為濕阻三焦， 熱郁濕中， 蘊久成毒， 阻遏氣機。方中連翹輔助通草， 共成宣氣利小便， 作用于上焦， 使肺氣行則水道通；白蔻仁辛開苦降， 燥濕行氣以宣暢中焦；滑石輔助生薏仁淡滲利濕以滲下。這種配伍方法， 使濕熱之邪分消走泄的具體體現。

1. 2 化濕解毒法的提出 慢性血小板減少性紫癜幾經治療， 熱邪漸去， 而毒熱搏結， 瘀阻于腎。毒熱瘀阻， 氣化不利， 蒸騰氣化失衡， 水濕內蘊， 濕熱蘊結阻遏氣機， 血行不利， 經脈瘀阻， 熱毒壅盛， 灼營動血， 血滯脈中；熱毒入血， 迫血妄行， 血不循經， 形成瘀血， 瘀阻經脈；或用藥不當， 而至血熱內瘀， 迫血妄行， 損傷血絡而尿血；患者因紫癜病情反復發作， 出現鏡下或肉眼血尿， 濕熱瘀毒， 病情纏綿難愈， “熱附血而愈覺纏綿， 血得熱而愈形膠固”， 故以清熱解毒， 涼血化瘀， 祛瘀止血為主[10-12]。

1. 3 用藥選介 將“薏苡竹葉散”與名老中醫黃世林經驗方“四草四根湯”結合并運用化濕解毒中藥， 具體方藥：仙鶴草、旱蓮草、紫草、益母草、板藍根、山豆根、茜草根、白茅根、野菊花、半枝蓮、茯苓、薏苡仁、黃芩、連翹、淡竹葉等[13]。仙鶴草， 味微苦澀， 性平， 歸肺、肝、脾經， 補虛涼血止血。紫草味甘咸， 性寒、歸心、肝經， 涼血活血， 解毒透疹， 治斑疹、痘毒， 活血涼血， 主心腹邪氣五疸而補中益氣[14]。旱蓮草即墨旱蓮， 其氣味俱陰， 人走肝腎， 善補肝腎之陰， 主骨生髓[15]。益母草， 苦辛， 性寒， 歸肝、心經， 養血行血， 活血祛瘀， 利尿消腫， 減輕激素不良反應。血見黑則止， 用墨旱蓮補陰涼血， 養陰涼血散血， 配伍炒山梔清熱養陰涼血止血， 配伍酒大黃則清熱散瘀止血， 收斂止血。仙鶴草、白芨配伍收澀清熱涼血、解毒化瘀功效[16]。板藍根及山豆根， 味苦性寒， 歸心、胃、肺經， 清熱解毒涼血、利咽消腫、止痛。白茅根甘寒， 歸肺、胃、膀胱經， 涼血止血而不留瘀， 茜草根苦寒， 歸肝經， 涼血和陰， 行血瘀而通經[17]。

上述方藥可改善患者的癥狀及各項血液學指標， 與傳統的激素治療方法比較療效穩定、無明顯不良反應等， 且簡便價廉 [18]。

2 附病例報告

患者女， 45歲， 血小板減少2年余。2012年始每逢感冒口服抗生素后出現血小板減少， 未詳查， 停服抗生素后血小板上升至8～9萬。2014年9月體檢血小板9萬， 2014年10月初咳嗽， 肺CT：雙肺散在多發炎癥， 口服抗生素后血小板為39.2×109/L， 初診：舌象：舌尖赤， 苔黃膩， 脈滑數， 給予中藥處方：仙鶴草25 g， 旱蓮草25 g， 紫草10 g， 連翹15 g， 茜草根25 g， 板藍根25 g， 山豆根10 g， 白茅根15 g， 野菊花15 g， 半枝蓮10 g， 土茯苓15 g， 白花蛇舌草15 g， 茵陳25 g， 虎杖15 g， 炙甘草10 g， 7劑水煎服。二診：舌尖赤， 苔薄黃， 脈滑數， 血小板為65×109/L， 血紅蛋白（HgB）為106 g/L， 給予中藥處方：仙鶴草25 g， 旱蓮草25 g， 紫草10 g， 連翹15 g， 茜草根25 g， 板藍根25 g， 山豆根10 g， 白茅根15 g， 野菊花15 g， 半枝蓮10 g， 土茯苓15 g， 白花蛇舌草15 g， 茵陳25 g， 虎杖15 g， 生白術10 g， 炙甘草10 g， 15劑水煎服， 患者病情平穩， 癥狀改善， 囑繼續服7劑。

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