超聲造影在肝臟局灶性病變診斷的臨床應(yīng)用分析

張麗

【摘要】 肝臟局灶性病變在常規(guī)的肝臟超聲檢查中是非常常見的， 由于性質(zhì)上的差異在臨床上也有不同的治療方案， 因此盡早發(fā)現(xiàn)并定性是非常重要的， 然而常規(guī)的檢查基本上都很難對其進(jìn)行定性。超聲造影是超聲檢查中的重要突破之一， 而且在肝臟局灶性病變的診斷中也應(yīng)用廣泛。超聲造影具有無創(chuàng)性， 同時對肝臟整個的血流灌注情況能夠?qū)崟r進(jìn)行評估， 從而大大改善超聲對肝臟局灶性病變的定性診斷， 診斷的準(zhǔn)確性明顯得到提高， 對臨床治療方案以及治療效果的評價有一定的指導(dǎo)作用， 價值較高。

【關(guān)鍵詞】 超聲造影；肝臟局灶性病變；診斷；臨床應(yīng)用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.04.093

世界范圍內(nèi)最常見的一種惡性腫瘤就是肝癌， 臨床上對肝癌的診斷以及治療目前也取得了很大的進(jìn)步， 然而因?yàn)榛颊叩脑缙诎Y狀表現(xiàn)的并不是很明顯， 而出現(xiàn)典型癥狀之后患者的病情很多都已經(jīng)進(jìn)入了晚期， 從而失去了最佳的治療時機(jī)[1-5]。所以， 盡早檢出肝臟局灶性病變（focal liver lesion， FLL）并準(zhǔn)確的診斷在臨床上具有非常重要的意義。

1 肝臟良性局灶性病變

1. 1 肝血管瘤 肝血管瘤的典型性病變通過二維超聲檢查有較高的診斷率， 病灶輪廓顯示清晰或伴有后方聲影， 多呈均勻或不均勻的高回聲， 并且在明確排除慢性肝臟疾病或者是肝外惡性腫瘤者的情況下， 這些都已經(jīng)沒有必要進(jìn)行隨訪了。但是， 對于肝血管瘤這種非典型的病變， 例如瘤體直徑4～5 cm以上的患者， 因?yàn)殁}化、玻璃樣變、纖維化、囊性變以及出血性血栓等病理現(xiàn)象在二維超聲上顯示多種多樣。

超聲造影作為診斷非典型病灶肝血管瘤的首選篩查方法， 相比于診斷的準(zhǔn)確率一般只有42%的常規(guī)超聲， 準(zhǔn)確率高達(dá)93%， 并優(yōu)于或與增強(qiáng)CT檢查的敏感性一樣。肝血管瘤表現(xiàn)非典型病灶時， 超聲造影技術(shù)能夠清晰的顯示出動脈相呈周邊點(diǎn)狀或環(huán)狀增強(qiáng)[6-9]。延遲相增強(qiáng)范圍正在進(jìn)一步填充， 門脈相呈現(xiàn)出周邊結(jié)節(jié)狀向心性填充， 同時造影劑消退比較緩慢， 而且顯影所持續(xù)的時間也比較長。相對而言， 因?yàn)橥诵行宰?、纖維化、或者非增強(qiáng)性的栓塞等病理改變作用下， 瘤體直徑>4 cm的肝血管瘤使造影劑很難順利進(jìn)入， 最后病灶顯像不清晰或者病灶中央呈不完全充填狀態(tài)。值得一提的是， 因?yàn)槌曉煊皠┑陌胨テ诒葦鄬訏呙柚兴鶓?yīng)用的超順磁性或者碘化造影劑的半衰期短， 所以可以參照超聲造影劑的半衰期檢出這部分病變。除此之外， 對于瘤體直徑<2 cm的肝血管瘤， 超高回聲模式能替代其動脈相典型性的外周環(huán)形增強(qiáng)模式。其中個別病灶表現(xiàn)為低增強(qiáng)以及等增強(qiáng)， 因此需要與其他影像學(xué)相結(jié)合來進(jìn)行相應(yīng)檢查。

1. 2 灶性結(jié)節(jié)樣增生 灶性結(jié)節(jié)樣增生屬于肝臟良性腫瘤， 發(fā)病率僅次于肝血管瘤， 多發(fā)人群往往是年輕女性， 隨著斷層掃描技術(shù)在臨床得到了越來越多的應(yīng)用。常規(guī)超聲對于肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）的定性診斷率較低， 由于其不具備特有的回聲特征， 而且確診率只有近40%。

FNH是一類血供豐富的腫瘤， 其動脈相和周圍的正常肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行比較， 其造影表現(xiàn)為供血動脈呈由中央向周邊擴(kuò)散的實(shí)質(zhì)高回聲， 而病變在延遲相及門脈相則表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)的等回聲或高回聲， 據(jù)相關(guān)研究， 超聲造影對FNH的定性診斷率為100%， 在注射超聲造影劑30 s之內(nèi)， 造影表現(xiàn)為典型的“輪輻狀”， 并處于持續(xù)增強(qiáng)的狀態(tài)， 由此可以進(jìn)行確診[10]。FNH的超聲造影診斷是以動脈相造影呈星狀血管分布和增強(qiáng)的離心性填充為基礎(chǔ)， 同時需要實(shí)時、連續(xù)的對離心性星狀填充進(jìn)行觀察?？梢?， 超聲造影可以對FNH中血流灌注的過程進(jìn)行實(shí)時動態(tài)反映， 而且在FNH的定性診斷上比以間隔延遲技術(shù)為基礎(chǔ)的核磁共振成像（MRI）和CT檢查具有更強(qiáng)的敏感性。但是在超聲造影中顯示為無增強(qiáng)的中央瘢痕是對FNH另一個特征的提示， 這種情況雖然不會總是在FNH中出現(xiàn)， 特別是病灶直徑<3 cm患者。所以， 在臨床上應(yīng)該結(jié)合MRI和CT檢查使FNH的診斷更加準(zhǔn)確。

2 肝臟惡性局灶性病變

2. 1 肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤 肝臟惡性腫瘤是最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤類型， 通常轉(zhuǎn)移灶受原發(fā)灶的影響表現(xiàn)也不一樣。在很多國家， 常規(guī)超聲成為肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤的首選檢測方法， 但是超聲檢查的敏感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于MRI和CT檢查， 只有40%～77%。據(jù)相關(guān)研究顯示， 當(dāng)存在直徑<1 cm的病灶時， 敏感性還會下降， 大約降到20%[11]。肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤動脈相雖然有可能會表現(xiàn)為多種增強(qiáng)模式， 不過在造影后期階段都會顯示為低回聲病灶， 瘤體的不正常血流供應(yīng)可能導(dǎo)致了這種顯影模式的出現(xiàn)：之所以不同于大部分肝臟良性腫瘤， 是由于動脈相有不同程度的對比增強(qiáng)后， 與之相應(yīng)的門脈相中造影劑就會快速進(jìn)行“沖洗”。由于肝臟良性腫瘤造影中不斷有造影劑的滯留， 所以在后期階段， 造影通常還是會呈現(xiàn)高回聲或等回聲。超聲造影檢查不僅和其他對比增強(qiáng)斷層成像技術(shù)一樣為該病的診斷提供了有關(guān)依據(jù)， 而且提高了術(shù)中超聲的確診率， 對手術(shù)治療策略有很大的影響。

2. 2 肝內(nèi)膽管細(xì)胞性肝癌 從微觀上， 肝內(nèi)膽管細(xì)胞性肝癌可以解釋為伴有明顯硬化的腺癌， 直觀上看是由單個或多個團(tuán)塊融合的， 不過彌漫型很少見[12， 13]。由于該病在發(fā)生及發(fā)展過程中不易被察覺， 具有隱匿性， 所以如果能做好早期診斷， 通過外科手術(shù)徹底將腫瘤切除有很大的幫助， 從而提升患者的生存率， 并改善預(yù)后。該病因?yàn)槎酁樯傺┬停?在超聲造影上的表現(xiàn)與肝細(xì)胞肝癌（HCC）有很大的區(qū)別， 其中造影呈現(xiàn)為動脈相周邊表現(xiàn)出腫塊不規(guī)則環(huán)狀增強(qiáng)或不增強(qiáng)， 門脈相以及延遲相呈無回聲或低回聲。由此可見， 超聲造影對于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的確診有非常重要的臨床意義， 既能夠顯示腫瘤的大小， 還能及時了解肝實(shí)質(zhì)浸潤的病情變化。

3 良惡性病灶的鑒別

超聲造影在鑒別良惡性病灶時候， 動脈相及有可能顯示相近的增強(qiáng)模式， 但是通過觀察門脈相和延遲脈相的增強(qiáng)表現(xiàn)很容易區(qū)分病灶是良性的還是惡性的[14]。其中良性病灶通常會表現(xiàn)為連續(xù)性的增強(qiáng)模式且貫穿整個血管相， 不過惡性病灶的典型表現(xiàn)在造影早期很快就會消退， 在延遲相或者是門脈相增強(qiáng)信號會缺失， 其檢查結(jié)果和其他斷層掃描是一致的。

在肝臟良惡性病變的診斷中， 超聲造影和其他檢查方法相比具有更大的優(yōu)勢。國內(nèi)有學(xué)者判斷一組惡性肝臟局灶性病變通過參照歐洲的生物學(xué)以及醫(yī)學(xué)超聲協(xié)會中的超聲造影的使用規(guī)范， 判斷出其準(zhǔn)確性、特異性以及敏感性分別為87%、93%、83%[15]。另外， 據(jù)有關(guān)報道， 以超聲造影為檢測方法， 對惡性肝占位性病灶的準(zhǔn)確性、特異性以及敏感性的診斷分別為87.8%、 90.6%、86.0%[16]。

4 小結(jié)

超聲造影不僅有效提高了肝臟局灶性病變的診斷準(zhǔn)確率， 而且對肝臟的良惡性病變也能夠準(zhǔn)確鑒別出來， 常規(guī)檢查不能檢查出來的微小病灶通過超聲造影也能夠檢查出來， 而且操作簡單、安全， 從而為肝臟局灶性病變的診斷以及盡早治療提供了大量可靠的信息， 具有較高的臨床價值， 所以在臨床上可廣泛應(yīng)用。

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