淺談宮頸癌的篩查、治療和影響因素

劉伏先

【關(guān)鍵詞】 宮頸癌；篩查；治療；影響因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.04.094

宮頸癌是由一系列的癌前病變發(fā)展而來(lái)， 宮頸癌前病變是指經(jīng)組織學(xué)活檢確診的宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia， CIN）， 是浸潤(rùn)性宮頸癌的前期病變。宮頸上皮內(nèi)瘤變并不是一個(gè)單向的病理生理學(xué)發(fā)展過(guò)程， 它會(huì)隨著各種影響因素的改變而出現(xiàn)消退、持續(xù)不變和繼續(xù)發(fā)展等結(jié)果， 宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展過(guò)程的緩慢性為早期診斷提供了良好的時(shí)機(jī)。因此， 對(duì)子宮頸疾病進(jìn)行早期診斷和治療， 做好篩查工作， 做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療， 可以大大降低宮頸癌的發(fā)病率。

1 宮頸癌的現(xiàn)狀

宮頸癌是臨床常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一， 全球范圍內(nèi)每年宮頸癌的死亡病例約為27.5萬(wàn)， 新增病例約為50萬(wàn)。黃熙理等[1]發(fā)現(xiàn)， 我國(guó)每年約有13萬(wàn)女性被診斷為宮頸癌， 占世界新增病例的28.8%， 其中死亡病例約為5.3萬(wàn)。Seoud等 [2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 宮頸癌發(fā)病主要集中在發(fā)展中國(guó)家， 而且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)， 成為威脅女性健康的重大疾病。廣泛開(kāi)展宮頸癌的篩查和防治工作是保障女性健康的重要舉措。發(fā)達(dá)國(guó)家針對(duì)婦女的宮頸癌早期篩查做了比較充足的工作， 主要包括對(duì)篩查意見(jiàn)的修改[3]和篩查方案的制定[4]等， 而發(fā)展中國(guó)家的宮頸癌篩查方案和制度都不是太完善。隨著基因組學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展， 宮頸癌的早期篩查和治療工作也取得了一定的進(jìn)展， 一些新技術(shù)和新方法都應(yīng)用到宮頸癌的早期篩查中。

2 宮頸癌早期診斷的主要方法

在宮頸癌的早期篩查中， 目前還是以三階梯診斷程序?yàn)榛驹瓌t， 即宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查和組織病理學(xué)檢查， 近年來(lái)， 薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（thinprep cytologic test， TCT）和人乳頭瘤病毒（human papilloma virus， HPV）DNA檢測(cè)是應(yīng)用最多的宮頸癌篩查技術(shù)。

2. 1 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查主要包括傳統(tǒng)巴氏細(xì)胞學(xué)涂片和液基細(xì)胞學(xué)檢查， 傳統(tǒng)巴氏涂片法簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)有效， 是臨床上常用的一種宮頸癌篩查方法， 但是受到取材過(guò)程、染色技術(shù)和閱片技術(shù)等多個(gè)因素的影響， 診斷的假陰性率比較高， 在早期會(huì)導(dǎo)致誤診的結(jié)果出現(xiàn)[5]。TCT是將細(xì)胞學(xué)檢查與計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合， 通過(guò)去除細(xì)胞中的雜質(zhì)， 增加了涂片的清晰度， 使用電腦閱片， 提高了篩查的靈敏度和準(zhǔn)確性， 在早期診斷中起著非常重要的作用。

2. 2 人乳頭瘤狀病毒檢測(cè) 早期的研究證明， HPV感染是誘發(fā)宮頸癌及其癌前病變的主要因素， 近年來(lái)也成為宮頸癌早期篩查中的重點(diǎn)。HPV分為低危型和高危型， 根據(jù)HPV感染的類型可以評(píng)估宮頸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)， 高危型HPV是導(dǎo)致宮頸癌的必要原因[6]。HPV檢測(cè)為陽(yáng)性的樣本需要進(jìn)行基因分型或分子生物學(xué)檢測(cè)， 在大多數(shù)的宮頸癌樣本中都能檢測(cè)到HPV16和18 [7]。在HPV的檢測(cè)中， 運(yùn)用較多的是聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction， PCR）和雜交捕獲（hybrid capture， HC）技術(shù) [8]。這些新技術(shù)在臨床中的應(yīng)用降低了宮頸癌的發(fā)病率。

2. 3 陰道鏡檢查 陰道鏡檢查是借助于陰道鏡的放大功能， 從視覺(jué)上直接地觀察宮頸表面的組織結(jié)構(gòu)和血管變化 [9]。在宮頸鱗柱交界、移行區(qū)和宮頸上皮等部位， 確定是否有點(diǎn)狀血管、宮頸白斑和鑲嵌三聯(lián)征等主要的宮頸癌前病變特征， 為進(jìn)一步活檢提供準(zhǔn)確的位置。陰道鏡檢查也是目前應(yīng)用較多的一種檢查方法。

2. 4 組織病理學(xué)檢查 組織病理學(xué)檢查主要包括宮頸活檢和宮頸管內(nèi)膜診刮術(shù)， 宮頸活檢是指在肉眼或陰道鏡的幫助下選定取樣的位置， 用宮頸活檢鉗在宮頸內(nèi)部進(jìn)行取樣， 一般按照3、6、9、12點(diǎn)的多點(diǎn)取樣法， 是診斷宮頸癌最可靠的方法， 但是其缺點(diǎn)在于活檢鉗取樣受限， 會(huì)出現(xiàn)漏檢的情況 [8， 10]。宮頸內(nèi)膜診刮術(shù)是對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查為陽(yáng)性者做進(jìn)一步的確診， 主要是對(duì)宮頸管內(nèi)的可疑病變區(qū)域進(jìn)行取樣檢查， 是宮頸癌早期診斷的一種輔助方法。組織病理學(xué)診斷是宮頸癌及其前驅(qū)病變的最終診斷， 是制定治療方案的依據(jù)。

3 影響宮頸癌發(fā)生的因素

影響宮頸癌發(fā)生的因素主要包括HPV感染、婦科病史、性生活、避孕措施、飲食習(xí)慣和生活環(huán)境等。其中HPV感染是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的根本原因。不同HPV型別的致病能力也存在差異， 高危型HPV的持續(xù)感染是促使子宮頸癌發(fā)生的重要因素。HPV已列為許多國(guó)家宮頸癌及癌前病變常規(guī)篩查指標(biāo)， 其分型檢測(cè)對(duì)宮頸癌的篩查及治療意義深遠(yuǎn)。宮頸內(nèi)部感染有多種病原體， 但是， 就目前的調(diào)查研究來(lái)看， 陰道菌群的變化與宮頸癌之間的關(guān)系還需要開(kāi)展深入的研究， 尚處于研究探索階段 [1]。性生活過(guò)多、生育年齡過(guò)早、流產(chǎn)次數(shù)多等都會(huì)給宮頸帶來(lái)一定的機(jī)械損傷， 再加上其他因素的刺激， 將增加宮頸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性 [11]。眾多的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)， 口服避孕藥會(huì)對(duì)宮頸癌的發(fā)生產(chǎn)生一定的影響， 但是還需要進(jìn)一步證實(shí)[12， 13]。身體內(nèi)葉酸水平的降低將會(huì)增加宮頸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)， 低水平的葉酸可能與HPV協(xié)同作用引起宮頸癌[14-16]。另外， 宮頸癌還與吸煙有關(guān)， 而且具有一定的遺傳性。

4 宮頸癌的治療

宮頸癌治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則， 根據(jù)病例的實(shí)際情況制定合理的治療方案?，F(xiàn)階段， 宮頸癌治療的方式還是以手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療為主， 其次熱療也是比較常用的治療手段， 而基因免疫治療是目前宮頸癌治療方法研究中的熱點(diǎn) [17]。近年來(lái)， 由于單一治療方法在宮頸癌治療中存在的不足和局限性， 不同治療方式相結(jié)合的綜合治療在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用。

5 宮頸癌的預(yù)防

隨著分子生物學(xué)和基因工程在宮頸癌治療中的研究， 開(kāi)發(fā)HPV疫苗將是婦科醫(yī)生面臨的重大機(jī)遇與挑戰(zhàn)。作為首個(gè)癌癥疫苗， HPV疫苗被稱為抗癌史上的一次重大突破。自2006年

開(kāi)始， 大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)始推行女孩接種HPV疫苗項(xiàng)目。早在2014年， 世界衛(wèi)生組織（WHO）就已發(fā)布指南， 9到13歲女孩需要注射兩劑量的HPV疫苗， 以防感染HPV病毒[18-20]。2016年7月18日， 葛蘭素史克（GSK）宣布旗下產(chǎn)品希瑞適（即卉妍康）獲得CFDA上市許可， 成為時(shí)隔10年我國(guó)首個(gè)獲批用于預(yù)防宮頸癌的HPV疫苗， 預(yù)計(jì)將于2017年上市。除了GSK， 默沙東的佳達(dá)修4價(jià)疫苗目前也正處于CFDA審批之中， 同時(shí)默沙東正在籌劃在中國(guó)開(kāi)展Gardasil-9的臨床試驗(yàn)。

6 小結(jié)

宮頸癌是由早期的宮頸病變?cè)谝幌盗幸蛩氐挠绊懴掳l(fā)展而來(lái)的， 因此， 做好宮頸癌前期病變的診斷和篩查工作至關(guān)重要。廣大女性要做到養(yǎng)成良好的飲食和生活習(xí)慣， 將宮頸癌發(fā)生的幾率降到最?。煌瑫r(shí)積極開(kāi)展宮頸癌的篩查， 把宮頸癌扼殺在萌芽階段。社會(huì)和醫(yī)務(wù)工作者要做好宮頸癌早期篩查的工作， 必要時(shí)制定相關(guān)規(guī)定， 為廣大女性的健康把好關(guān)。

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