持續被動運動治療腦卒中患者下肢肌痙攣的效果

甄希成 陳 新 張 輝

(沈陽體育學院運動人體科學學院，遼寧 沈陽 110102)

持續被動運動治療腦卒中患者下肢肌痙攣的效果

甄希成 陳 新 張 輝1

(沈陽體育學院運動人體科學學院，遼寧 沈陽 110102)

目的 觀察持續被動運動(CPM)治療腦卒中患者下肢肌痙攣的療效。方法 將50例腦卒中患者隨機分為兩組，均接受常規康復治療。治療組在此基礎上，使用CPM運動下肢，比較治療下肢肌痙攣的效果。結果 治療組與對照組Ashworth評分及臨床痙攣指數(CSI)評分均有明顯差異，治療組患者治療后的肌痙攣改善明顯優于對照組(P<0.05)。結論 CPM訓練能減輕腦卒中患者下肢肌痙攣狀態，減小了康復治療師的工作量，也為緩解腦卒中患者肌肉痙攣提供了新的治療手段。

持續被動運動；腦卒中；痙攣；骨骼肌

腦卒中是一種具有較高發病率、致殘率的疾病，引起運動障礙最為常見，而肌肉痙攣是影響運動功能恢復的主要因素，物理治療和作業治療是最基礎的治療手段，其治療效果雖然已得到公認〔1〕，但這種傳統的方法難以保證客觀的療效。持續被動運動(CPM)是利用專門器械使關節進行持續較長時間的緩慢的被動運動，關節運動完全依靠外力完成，其運動具有緩慢、持續、勻速的特點，常用于關節損傷術后〔2〕。治療康復訓練減少所導致的關節內粘連、關節僵硬或強直等不良后果〔3,4〕，可使治療和康復訓練有機結合。張裴景及張衍輝等〔5，6〕已經對使用CPM臨床治療痙攣進行了研究。本研究對腦卒中患者的早期及恢復期的患者在下肢CPM作用下，大腿肌肉全范圍的反復牽拉運動，能否部分替代下肢大肌群痙攣的手法治療，有效誘發分離運動，使治療師集中精力于小肌群的治療，從而提高康復治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月至2013年12月，中國醫科大學附屬盛京醫院康復科經臨床CT或MRI確診腦卒中后偏癱患者50例，無認知障礙，檢查配合，患側肌張力在Ashworth評分Ⅰ～Ⅲ級，臨床痙攣指數(CSI)10～12分，病程為腦卒中后Brunstrom Ⅲ、Ⅳ期患者(Brunstrom偏癱六階段評定標準)〔7〕，存在下肢痙攣。將50例患者隨機分為兩組：治療組25例，男12例，女13例；年齡61～75〔平均(66.2±3.12)〕歲。對照組25例，男15例，女10例，年齡62～72〔平均(66.72±2.79)〕歲。兩組一般資料無統計學差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 將入選患者隨機分成對照組和治療組。對照組接受常規治療，治療組為常規治療結合CPM訓練。常規治療方法：康復手法包括按摩和癱瘓肢體的主、被動運動。按摩采用按、摩、揉、捏等促通療法，順序從遠心端至近心端，掌握原則為先輕后重，由淺而深，由慢而快。主、被動運動主要采用神經促進技術，如Bobath技術，Rood技術，神經肌肉本體感覺促進技術(PNF)等。治療師每天先行40 min康復手法治療，糾正錯誤體位，根據患者痙攣程度的不同，訓練動作由簡單到復雜，著重訓練下肢肌群，反復屈伸膝關節及活動足踝關節，逐漸達到能屈伸下肢、減輕痙攣的目的，該訓練為患者的站立和行走創造了必要的條件。此過程中主要由物理治療師對其進行被動練習，每日治療1次，每周治療6 d，再行常規康復訓練，療程為4 w。CPM訓練方法：分別在治療師治療之前及手法治療之后分別利用下肢CPM康復訓練器(膝關節K1型，德國)治療患肢30 min。治療采用中立位模式，患者取仰臥位，即從0°至45°至90°治療范圍中，以45°為中心小范圍運動，逐漸擴大到全范圍運動，速度由慢到快。常規治療方法同上，療程為4 w。

1.2.2 評定方法 分別于治療前及治療4 w后對每一病例進行各項康復評定，比較兩組間的療效。受試者在治療期間其他治療基本相同，以免影響觀察的效果。采用修訂Ashworth痙攣評定量表、CSI評定肌張力的改變。改良Ashworth評分法：使0級至4級(0，Ⅰ，Ⅰ+，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ)對應0分至5分，CSI評分法：根據鍵反射、肌張力、陣攣程度進行判定。0～9分為輕度痙攣；10～12分為中度痙攣13～16分為重度痙攣。所有評定均由同一醫師進行。

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行t及秩和檢驗。

2 結 果

治療前，治療組與對照組Ashworth評分及CSI評分無顯著差異(P>0.05)。治療4 w后，治療組與對照組Ashworth、CSI評分比較有顯著差異(P<0.05，P<0.01)。見表1，表2。

表1 治療組與對照組Ashworth評分比較(n,n=25)

與對照組治療4 w后比較：1)P<0.05

表2 治療組與對照組CSI評分比較,分)

與對照組比較：1)P<0.01

3 討 論

腦卒中后痙攣是一種速度依賴性的肌張力增高并伴隨腱反射亢進，是肌肉牽張反射亢進所致。腦卒中后由于中樞神經抑制系統受損，使α運動神經元和γ運動神經元的互相制約，相互作用失衡，造成γ運動神經元占據優勢地位，下運動神經元功能過度釋放，出現原動肌肌肉過度活躍，同時合并拮抗肌肌力下降和低肌張力，使隨意運動受到制約，正常模式運動可引發肌張力增高、腱反射亢進，出現明顯的阻抗感，多出現上肢屈肌群和下肢伸肌群肌張力增高，形成Wernicke-Mann體位。痙攣妨礙了大多數患者的功能恢復，形成永久性的高肌張力、關節攣縮和運動模式異常，產生疼痛、運動功能障礙、日常生活活動能力下降，阻礙病人康復進程，嚴重影響患者的生活質量〔8〕。如何有效地解決痙攣，為分離運動的出現提供物質條件，是當前康復領域亟待解決的問題。

目前腦卒中后痙攣的機制尚未完全清楚，其表現形式和程度受多種因素的影響。包括中樞神經系統受損的部位和程度、環境溫度、心理狀態、病程、肢體的位置和外界刺激等〔9〕，而速度改變是產生痙攣的主要因素之一。腦卒中病程為Brunstrom分期Ⅲ、Ⅳ期的患者，在外界因素刺激下，會出現痙攣和聯帶運動問題，即患側伸膝肌群的痙攣，屈膝時拮抗肌參與成分明顯多于健側。痙攣可以導致關節的相對固定，而關節固定顯然是不健康的，導致關節攣縮，局部組織缺氧缺血。以往研究表明，運動療法能夠有效減輕肌痙攣，改善肢體運動能力及日常生活活動能力〔10〕。為達到訓練的目標，需集中對患肢進行大量重復的練習，因此連續動作可能會更好，由于骨骼肌的易疲勞性，連續運動也必須是被動的〔11〕。CPM應用于卒中后痙攣的常用治療方法有兩種，MOTOMED運動〔12〕和CPM運動。前者是在被動基礎上模擬運動，后者為單純的被動運動，均在痙攣的臨床治療中有一定程度的運用。

事實上，腦卒中患者下肢伸肌痙攣在一定程度上能夠幫助患者站立，輕度痙攣可以減輕肌肉萎縮、骨質疏松對患者的影響，但痙攣對患者步態產生一定的影響，使其行走費力。應用CPM進行臨床治療，應考慮以下幾個方面：①CPM可以調速，速度為1°～3.5°/s，運動是相當緩慢的，以緩慢屈曲下肢運動為主，對抗了下肢的伸肌痙攣模式，緩慢的速度不會誘發痙攣，它的應用不會引起病人不必要的痛苦；② 利用CPM的傳統優點來改善腦卒中患者下肢痙攣模式，方法的選擇很重要，針對患肢進行的持續被動運動訓練，采用中立位模式，即從0°～45°～90°治療范圍中，以45°為中心小范圍運動，逐漸擴大到全范圍運動，速度逐漸加快，這與手法治療中采用的方式相近。③與機器人相比較而言，CPM關節活動范圍更大，可能對痙攣作用的遠期療效更為確定；④環境溫度對痙攣的治療產生了較大的影響，其操作簡便性使其在病房操作成為一種可能，提高了康復治療的效率；⑤ 另外，CPM價格低廉，安全性高，患者臥床休息中可在床邊應用，提高住院患者康復治療效率，解放治療師勞動力，縮短了住院時間。

本研究發現，在對抗患側伸膝肌群痙攣的訓練，治療時間達到40 min以上就可以產生較好療效，這與關節損傷術后的康復訓練有很大的不同。經過4 w的治療，治療組獲得了良好的療效，其中原因可能有以下若干：①神經的可塑性〔13〕，被動屈伸運動可以通過刺激周圍神經改善中樞神經的功能，這是被動運動對中樞神經最有效的刺激形式。隨著多次重復訓練，神經活動的興奮性、靈活性及反應性都得以提高，由此再對骨骼肌形成正常支配，建立良性循環，使骨骼肌恢復正常功能；②由于痙攣是速度依賴性牽張反射興奮性增高所致的肌張力異常，通過長時間持續等速、慢速牽拉能夠緩解肌張力，并且通過較大范圍的被動運動，有效地刺激了關節周圍的感受器，使肌梭的敏感性下降，對肌腱持續或斷續的加壓可降低脊髓興奮性，減少牽張反射，從而改善了肌張力增高的狀態，誘發下肢分離運動產生〔14〕；③這種持續地牽伸痙攣的肌肉，可以保持關節活動度，緩解關節由于長期痙攣所致的粘連，減輕關節僵硬或強直，從而抑制痙攣模式。

綜上，CPM康復訓練器在治療師手法治療之前的運用，可以減輕康復治療師的手法治療初期放松運動的壓力，而CPM在治療師手法治療之后的運用，可以更好保留治療的效果。說明CPM康復訓練器可以部分替代臨床中下肢大肌群的手法治療。將CPM康復訓練器用于腦卒中的康復中下肢肌張力的抑制，相對于Bobath易化技術，Brunstrom技術操作更為簡單，也擴大了該儀器的治療范圍。

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〔2015-07-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

遼寧省教育廳科研基金資助項目(No.L2013443)

甄希成(1973-)，男，碩士，副教授，碩士生導師，主要從事康復治療技術研究。

R743.3

A

1005-9202(2017)04-0880-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.042

1 中國醫科大學附屬盛京醫院康復科