老年股骨粗隆間骨折患者血清炎性介質(zhì)的表達(dá)與患者預(yù)后的關(guān)系

張耀武 陳平波 洪漢剛 周瑜博

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨四科,新疆 烏魯木齊 830000)

老年股骨粗隆間骨折患者血清炎性介質(zhì)的表達(dá)與患者預(yù)后的關(guān)系

張耀武 陳平波 洪漢剛1周瑜博

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨四科,新疆 烏魯木齊 830000)

目的 探究老年股骨粗隆間骨折患者血清炎性介質(zhì)表達(dá)與患者預(yù)后的關(guān)系。方法 因股骨粗隆間骨折進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行治療的患者128例納入研究組，同時(shí)選取未骨折的老年人100例作為對(duì)照組。研究組在入院時(shí)(t1)、麻醉開始時(shí)(t2)和術(shù)后1h(t3)、1d(t4)、3d(t5)、5d(t6)進(jìn)行血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10水平檢測。對(duì)照組采集5 ml肘正中靜脈血進(jìn)行檢測，項(xiàng)目同研究組患者。術(shù)后患者隨訪1年，記錄患者發(fā)病、死亡情況。結(jié)果 與對(duì)照組對(duì)比，研究組不同時(shí)間點(diǎn)TNF-α、IL-6及IL-10水平均較高 (P<0.05)。與t1時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，研究組t3時(shí)TNF-α水平顯著升高(P<0.05)，后逐步降低，t6時(shí)低于t1(P<0.05)。t4～t5時(shí)IL-6達(dá)到最高，t6仍高于t1 (P<0.05)。t3時(shí)IL-10高于t1，t4～t5均為高峰，t6降至t1水平(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果表明患者TNF-α在術(shù)后1 d、3 d及IL-6在術(shù)后1 d能夠作為老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后6個(gè)月的死亡危險(xiǎn)因素。患者術(shù)后12個(gè)月隨訪，共死亡44例，存活84例。死亡病例術(shù)后3 d測定的血清TNF-α水平顯著高于存活患者(P<0.05)；術(shù)后1、3、5 d測定血清IL-6水平顯著高于存活患者(P<0.05)；死亡病例血清IL-10水平在術(shù)后1、3 d時(shí)高于存活患者(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果表明術(shù)后12個(gè)月死亡危險(xiǎn)因素為IL-6術(shù)后1 d、IL-10術(shù)后1 d水平，并發(fā)癥發(fā)病危險(xiǎn)因素為術(shù)后1 d時(shí)IL-6水平。結(jié)論 老年患者因股骨粗隆間骨折進(jìn)行手術(shù)時(shí)，能夠使其血清TNF-α、IL-6、IL-10水平顯著提高，但炎癥反應(yīng)過度，因子水平較高使得患者預(yù)后不佳，在患者手術(shù)及住院期間進(jìn)行炎性介質(zhì)水平檢測，能夠及時(shí)捕捉到病情變化情況，便于早期處理，改善患者預(yù)后效果。

股骨粗隆骨折；腫瘤壞死因子-α；白細(xì)胞介素-6；白細(xì)胞介素-10

文獻(xiàn)報(bào)道老年人股骨粗隆間骨折的治療預(yù)后效果較差，甚至術(shù)后1年病死率達(dá)45%以上〔1〕，尤其以多器官功能衰竭為死亡重要原因之一，因此對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡情況進(jìn)行有效預(yù)防是降低患者病死率的重要方式。近年來，有相關(guān)研究結(jié)果表明創(chuàng)傷使得患者機(jī)體內(nèi)存在過度炎性反應(yīng)，從而出現(xiàn)多器官功能衰竭〔2，3〕，但研究對(duì)象大多集中在中青年人群，對(duì)老年人群研究較少。本研究旨在探討老年人群股骨粗隆間骨折患者血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10的表達(dá)水平與預(yù)后關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年5月至2014年10月因股骨粗隆間骨折進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行治療的患者128例納入研究組，同時(shí)選擇健康老年人100例為對(duì)照組。本次研究采用前瞻性研究，納入標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①年齡60～80歲；②患者經(jīng)體檢無惡性疾病如嚴(yán)重心血管疾病、感染性疾病及腫瘤等；③經(jīng)臨床醫(yī)師參考X線檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)，符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)且不存在其他部位骨折，患者疾病誘因均為摔傷等低能量損傷，不存在病理性骨折；④患者在骨折后24 h內(nèi)入院接受治療且在48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。研究組患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，其中男68例，女60例，年齡(67.8±4.31)歲；高血壓34例，心臟病27例，肺部疾病22例，腦血管意外20例，糖尿病19例，腎病18例；ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)76例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)52例；認(rèn)知狀態(tài)正常121例，障礙7例。對(duì)照組選擇與研究組同一年齡段的老年人100例，均無嚴(yán)重疾病，半年內(nèi)無外傷、手術(shù)史，其中男54例，女46例，年齡(67.6±5.43)歲；并發(fā)高血壓28例，心臟病18例，肺部疾病15例，腦血管意外14例，糖尿病13例，腎病12例；ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)59例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)41例；認(rèn)知狀態(tài)正常92例，障礙8例。兩組一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。

1.2 方法 患者入院后48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，參考患者手術(shù)切口愈合狀況、康復(fù)狀況決定其是否出院。出院標(biāo)準(zhǔn)：患者手術(shù)切口愈合較好，能夠在專人保護(hù)情況下站立，患者經(jīng)體檢未出現(xiàn)肺部、泌尿系統(tǒng)等位置的感染，無嚴(yán)重并發(fā)癥。研究組患者在入院時(shí)(t1)、麻醉時(shí)(t2)、術(shù)后1 h(t3)、1 d(t4)、3 d(t5)、5 d(t6)6個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行肘正中靜脈采血，5 ml，3 000 r/min離心10 min，取血清置于-80℃條件下備用；對(duì)照組在進(jìn)行體檢時(shí)抽取5 ml肘正中靜脈血。所有采集血樣進(jìn)行TNF-α、IL-6、IL-10水平檢測，檢測方式選擇酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行〔5〕。研究組患者在治療結(jié)束出院后需要進(jìn)行隨訪，以電話或上門方式進(jìn)行，一般選在出院后6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行，對(duì)患者死亡及并發(fā)癥發(fā)病情況進(jìn)行記錄，并發(fā)癥類型主要包含肺栓塞、肺感染、心衰、心肌梗死、感染等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清炎性介質(zhì)水平比較 與對(duì)照組比較，研究組患者6個(gè)時(shí)間點(diǎn)TNF-α、IL-6及IL-10水平均較高(P<0.05)。t3時(shí)研究組患者TNF-α水平顯著升高(P<0.05)，后逐步降低，t6低于t1(P<0.05)。t4～t5時(shí)IL-6水平達(dá)到最高，t6時(shí)仍高于t1(P<0.05)。IL-10指標(biāo)對(duì)比中，t3高于t1 (P<0.05)，t4～t5均為高峰(P<0.05)，t6仍高于t1水平。見表1。

表1 兩組血清炎性介質(zhì)水平比較±s)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與t1比較：2)P<0.05

2.2 炎性介質(zhì)與死亡 研究組患者在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，死亡30例(23.44%)，存活98例(76.56%)。術(shù)后1、3、5 d死亡患者血清TNF-α、IL-6、IL-10水平顯著高于存活患者(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者TNF-α在術(shù)后1 d(OR=1.121，P=0.032)、3 d(OR=1.236，P=0.025)及IL-6在術(shù)后1 d(OR=1.113，P=0.000)能夠作為老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后6個(gè)月的死亡危險(xiǎn)因素。對(duì)炎性介質(zhì)進(jìn)行ROC曲線下面積(AUC)分析結(jié)果表明IL-6在術(shù)后1 d時(shí)為老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素。患者術(shù)后12個(gè)月隨訪，共死亡44例(34.38%)，存活84例(65.62%)。死亡病例在術(shù)后3 d血清TNF-α水平顯著高于存活患者(P<0.05)；術(shù)后1、3、5 d血清IL-6水平顯著高于存活患者(P<0.05)；死亡病例血清IL-10水平在術(shù)后1、3 d時(shí)高于存活患者(P<0.05)。Logstic回歸分析結(jié)果表明術(shù)后12個(gè)月死亡危險(xiǎn)因素為IL-6術(shù)后1 d(OR=1.134，P=0.027)、IL-10術(shù)后1 d (OR=1.211，P=0.000)水平。AUC分析結(jié)果表明患者進(jìn)行術(shù)后12個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)分析，危險(xiǎn)因素為術(shù)后1 d的IL-6、IL-10水平。見表2。

表2 老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后 6、12 個(gè)月死亡AUC預(yù)測

2.3 炎性介質(zhì)與并發(fā)癥 研究組老年患者共存活84例，存在并發(fā)癥患者26例，包括12例肺部感染、9例泌尿系統(tǒng)感染、6例腦血管意外、4例心臟事件、2例肺栓塞和腸壞死。Logstic回歸分析結(jié)果表明患者并發(fā)癥發(fā)病危險(xiǎn)因素為術(shù)后1 d時(shí)IL-6水平(OR=1.232，P=0.000)。AUC分析結(jié)果表明術(shù)后1 d時(shí)的IL-6對(duì)并發(fā)癥預(yù)測的截?cái)嘀禐?2.24 pg/ml，敏感度為77%，特異度為88%，因此可采用術(shù)后1 d時(shí)的IL-6水平對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測。

3 討 論

老年股骨粗隆間骨折患者治療預(yù)后效果較差，研究顯示患者治療1年內(nèi)死亡率達(dá)30%，其死因主要為多器官衰竭〔6〕。近年來，臨床治療中采用多種治療方式，但患者死亡率未能顯著降低〔7〕，分析原因可能是老年患者出現(xiàn)器官功能衰竭后難以恢復(fù)，因此，對(duì)器官衰竭進(jìn)行預(yù)防是關(guān)鍵。目前，臨床上主要采用心電圖、血?dú)夥治觥線等指標(biāo)對(duì)患者全身狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，尤其是對(duì)某個(gè)臟器功能狀態(tài)。但有些指標(biāo)僅在器官損傷嚴(yán)重到一定程度后才能表現(xiàn)出來，此時(shí)患者全身衰竭狀態(tài)已經(jīng)無法恢復(fù)，因此選擇有效臨床指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)顯得較為重要。

有研究結(jié)果表明，由創(chuàng)傷導(dǎo)致的過度炎性反應(yīng)能夠引起患者多器官衰竭〔8〕，但這一研究結(jié)論是建立在中青年人群的基礎(chǔ)上，老年人群由于免疫力降低，應(yīng)激反應(yīng)減弱，使得損傷后炎性反應(yīng)較輕〔9〕。股骨粗隆間骨折是一種低能量性損傷，不存在能夠釋放炎性介質(zhì)的軟組織損傷，因此老年股骨粗隆間骨折是否能夠?qū)е卵仔苑磻?yīng)尚未得到統(tǒng)一結(jié)論。

本次研究結(jié)果表明股骨粗隆間骨折后進(jìn)行手術(shù)，能夠?qū)е禄颊哐錞NF-α、IL-6和IL-10水平顯著提高，同時(shí)表明老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行手術(shù)可能出現(xiàn)過度炎性反應(yīng)，從而使得患者出現(xiàn)免疫耗竭，外界對(duì)機(jī)體刺激無應(yīng)激或應(yīng)激無力，從而易出現(xiàn)全身感染，有研究表明肺部感染可能導(dǎo)致多器官衰竭〔10〕。

研究表明，血清內(nèi)炎性介質(zhì)如TNF-α、IL-6、IL-10能夠用于評(píng)價(jià)患者預(yù)后效果〔11〕。TNF-α是機(jī)體內(nèi)進(jìn)行炎性反應(yīng)啟動(dòng)的一類起始因子，炎性反應(yīng)啟動(dòng)后級(jí)聯(lián)放大，TNF-α、IL-6及L-10水平釋放量逐漸增加〔12〕。有相關(guān)研究表明IL-6半衰期長，體內(nèi)IL-6穩(wěn)定性較高，較易檢測，能夠?qū)Χ嗥鞴偎ソ哌M(jìn)行良好預(yù)警〔13〕。機(jī)體存在創(chuàng)傷時(shí)，在大量促炎因子釋放的同時(shí)，抗炎因子(IL-10)也將釋放，從而對(duì)過度的炎性反應(yīng)進(jìn)行拮抗，過度的抗感染反應(yīng)能夠?qū)е赂腥境霈F(xiàn)，因而對(duì)IL-10水平進(jìn)行檢測能夠判定患者預(yù)后效果〔14，15〕。

本研究提示股骨粗隆間骨折的老年患者存在大量炎性介質(zhì)如TNF-α、IL-6、IL-10釋放，死亡病例血清TNF-α、IL-6和IL-10水平過度表達(dá)，其表達(dá)峰值較長，老年股骨粗隆間骨折患者的炎性介質(zhì)水平能夠表現(xiàn)出病情演變情況，從而對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行判斷，準(zhǔn)確判斷需進(jìn)一步結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析。

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〔2016-06-06修回〕

(編輯 郭 菁)

洪漢剛(1974-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事骨與關(guān)節(jié)損傷研究。

張耀武(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事四肢骨折微創(chuàng)治療研究。

R274.1

A

1005-9202(2017)04-0929-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.066

1 新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨二科