重型顱腦損傷去骨瓣減壓術預后的影響因素

楊明飛 張 強

(青海省人民醫院神經外科，青海 西寧 810007)

重型顱腦損傷去骨瓣減壓術預后的影響因素

楊明飛 張 強

(青海省人民醫院神經外科，青海 西寧 810007)

目的 探討影響重型顱腦損傷(TBI)去骨瓣減壓術(DC)預后的因素。方法 分析112例TBI的臨床資料，采用格拉斯哥預后評分(GOSE)評估預后。評估的變量包括格拉斯哥昏迷評分(GCS)、入院瞳孔變化、中線結構移位、顱內病變數和入院-手術時間。結果 傷后3個月病死率為38.4%。GCS 4～6分、瞳孔散大、中線結構移位超過15 mm患者與預后不良密切相關(P<0.05)，入院-手術時間和顱內病變數與預后不良無明顯相關。 結論 行DC的TBI中，年齡≥65歲、GCS 4～6分、瞳孔散大、中線結構移位超過15 mm患者預后更差。

去骨瓣減壓術；顱內高壓

去骨瓣減壓術(DC)是治療急性顱內壓增高的一種搶救措施，以促進顱內壓降低〔1,2〕，容納腫脹的腦組織，防止腦疝形成。在過去的十年里，人們對DC產生了新的興趣，但問題仍然是病例的選擇、手術時間和技巧、顱骨修補時間、DC相關的并發癥、預后和患者的生活質量〔3〕。因為DC被認為是一種搶救過程，研究其預后的預測指標是非常重要的，目的是使治療的適應證更合理化。本研究擬確定重型顱腦損傷(TBI)行DC預后的預測因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經外科2012年1月至2014年1月間收治的不同外傷原因所致的112例行DC的重型TBI患者，記錄患者的年齡、性別、損傷機制、瞳孔變化、入院格拉斯骨昏迷評分(GCS)、CT檢查結果、顱內病變、預后、入院到手術之間的時間間隔、術后發生的并發癥等。納入標準：18歲以上、GCS 4～9分、傷后72 h內開始治療、重型TBI、行單側或雙側DC。排除標準：以前曾行DC、心跳呼吸驟停、GCS 3分、凝血酶原活性低于50%和(或)血小板計數<70×109/L的凝血功能障礙、伴有全身創傷的重度TBI。男91例，女21例；18～44歲76例、45～64歲21例、≥65歲15例。主要損傷機制：47.3%為交通傷，其次是墜落傷，占20.5%。入院GCS評分4～6分66例、7～9分46例。頭顱CT檢查結果：急性硬膜下血腫66例，腦挫傷32例，硬膜外血腫26例，外傷性蛛網膜下腔出血19例，外傷性腦內血腫10例，腦腫脹7例，彌漫性軸索損傷4例。61例顱內病變為1處；2處及以上51例。嚴格按照TBI治療指南進行治療。入院-手術時間<6 h者81例、6～12 h者22例、12～24 h者7例、>24 h者2例。106例行單側DC和擴張硬腦膜成形術(其中右側為56例，左側為50例)；6例行雙側DC。

1.2 方法 傷后3個月使用擴展的格拉斯哥預后評分(GOSE)評估預后。將GOSE 1～4分作為預后不良組共82例，GOSE作為預后良好組共30例。

1.3 統計學方法 使用SPSS17.0軟件進行χ2和t檢驗。

2 結 果

2.1 并發癥 傷后3個月，病死率為38.4%(43/112)。DC后69例(61.6%)發生并發癥。并發癥包括：硬膜下積液為39例、切口疝為20例、腦脊液切口漏為11例、外傷性腦積水為6例、術后顱內出血為4例。

2.2 不同臨床因素預后不良的發生率 如表1所示，年齡≥65歲、GCS 4～6分、瞳孔散大、中線結構移位超過15 mm患者與預后不良密切相關(P<0.05)，入院-手術時間和顱內病變數

表1 不同臨床因素預后不良的發生率〔n(%)〕

與預后不良無明顯相關。

3 討 論

DC是用于治療重型TBI難治性顱高壓、脫水利尿等降顱壓無效患者所采取挽救生命的最后手段和有效步驟，但其療效存在爭議〔4～7〕。很少有研究對重型TBI的預后因素進行研究。使用GOSE〔8〕，本研究病死率為38.4%。預后不良，占73.2%；預后良好，占26.8%，與其他研究結果類似〔9〕。 由于DC是一個用于治療難治性腦出血的常規措施，但是很少有人知道其長期預后。Danish等〔10〕進行了系統的文獻回顧，評估行DC患者的生活質量，并得出結論，平均病死率為28.2%，但預后不好。

本研究中，男性占81.3%，以青年為主，有報道兒童重型TBI行DC患者比成人預后更好〔11〕。老年患者全身性并發癥增加，可能是其預后不良增加的主要原因。研究表明，年齡是一個獨立的預后因素，超過60歲患者預后不良顯著增加。本研究表明，GCS 4～6分患者92.4%預后不良，中線結構移位是預后的一個預測因素。

61.6%TBI患者發生并發癥。最常見的并發癥是硬膜下積液，占34.8%。本研究中切口疝發生率為17.9%，是由于DC后水腫增加以及毛細血管灌注和壓力梯度增加所致〔3〕，可造成皮層靜脈受壓。因此，更廣泛的顱骨切除術可能減少靜脈缺血。DC后腦脊液循環的改變是最常見的并發癥，引起腦積水和硬膜下積液。Kaen等〔12〕報告27.4%發生腦積水。Choi等〔13〕報道，外傷性腦積水的發生率從2.4%增加到23.6%，主要是由于更廣泛的顱骨切除術及再手術。Kaen等〔12〕顯示DC后第1周硬膜下積液出現，而后逐漸增加，傷后17 w時自行吸收。我們以前的研究顯示，DC后硬膜下積液的發生時間為(12.5±7.4)d〔14〕。

文獻報道，DC后感染并發癥為2%～6%〔15〕，表現為腦膜炎和積膿。感染率的增加可能與頭皮裂開、腦脊液切口漏和早期顱骨成形術有關。在本研究中，與傷后6個月顱骨修補比較，傷后3個月并發癥的發生率更低。

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〔2015-10-16修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

青海省衛計委指導性科研課題(No.2014-22)

楊明飛(1975-)，男，碩士，主任醫師，碩士生導師，主要從事顱腦損傷的基礎和臨床研究。

R651.1

A

1005-9202(2017)04-0937-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.070