糖皮質激素聯合四聯抗結核藥物治療老年結核性腦膜炎的療效及對腦脊液細胞學的影響

張曉東 李晶超

(牡丹江醫學院紅旗醫院傳染科，黑龍江 牡丹江 157011)

糖皮質激素聯合四聯抗結核藥物治療老年結核性腦膜炎的療效及對腦脊液細胞學的影響

張曉東 李晶超1

(牡丹江醫學院紅旗醫院傳染科，黑龍江 牡丹江 157011)

目的 探討糖皮質激素聯合四聯抗結核藥物治療老年結核性腦膜炎(TBM)的療效及對腦脊液(CSF)細胞學的影響。方法 該院收治的老年TBM患者107例隨機分為觀察組52例和對照組55例，均給予2異煙肼(H)+利福平(R)+乙胺丁醇(E)+吡嗪酰胺(Z)/4異煙肼(H)+利福平(R)方案抗結核治療，觀察組在此基礎上給予糖皮質激素治療。治療3個月后，比較兩組患者的臨床療效及癥狀改善情況，記錄兩組發熱及意識障礙恢復時間，檢測治療前后兩組CSF指標白細胞(WBC)、葡萄糖、氯化鈉(NaCl)及蛋白質(Pro)含量變化，記錄治療過程中不良反應的發生情況。結果 觀察組發熱及意識障礙恢復時間均較對照組縮短(P<0.05)，臨床癥狀改善較對照組顯著(P<0.05)；觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)；治療后兩組CSF中WBC、Pro水平均較治療前降低，NaCl、葡萄糖均較治療前升高，且觀察組各指標水平變化均較對照組明顯(均P<0.05)，兩組不良反應發生率比較無統計學差異(P>0.05)。結論 糖皮質激素與四聯抗結核藥物聯用治療老年TBM能顯著提高療效，緩解臨床癥狀，可通過改善炎性狀態、減輕CSF細胞學損傷而發揮治療作用，不良反應少，值得臨床推廣。

結核性腦膜炎；糖皮質激素；抗結核藥物；腦脊液細胞學

結核性腦膜炎(TBM)是因感染結核分枝桿菌而引起腦膜和脊膜的非化膿性炎癥，約占中樞神經系統結核病的70%左右〔1〕。以規律抗結核治療為主，常以2～4種抗結核藥物聯合應用多見〔2〕。糖皮質激素有強大的抗感染功效，能顯著改善TBM患者腦水腫程度，抑制炎性反應，降低患者死亡率，減輕神經系統后遺癥狀，已廣泛應用于TBM治療中〔3〕。筆者對本院收治的老年TBM患者在常規抗結核治療基礎上，給予糖皮質激素治療，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2015年6月我院收治的老年TBM患者107例。納入標準：(1)所有患者均符合TBM的診斷標準〔4〕；(2)皮膚結核菌素試驗陽性，腦脊液(CSF)常規及病原學檢查符合結核性改變；(3)經影像學證實腦內基底池或大腦外側裂有滲出性病變，或可見腦結核瘤或腦積水、腦梗死等病理改變；(4)血清或CSF細菌、霉菌、寄生蟲及惡性腫瘤細胞檢查陰性；(5)經抗結核治療有效；(6)年齡60～78歲；(7)簽署知情同意書。排除標準：(1)入組前已使用糖皮質激素治療或對糖皮質激素過敏者；(2)合并心腦血管、肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病及功能障礙者；(3)腫瘤或妊娠患者；(4)合并有類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡患者。按隨機數字表法分為觀察組及對照組，觀察組52例，男25例，女27例，年齡61～75〔平均(65.23±2.01)〕歲；對照組55例，男26例，女29例，年齡60～78〔平均(65.04±1.93)〕歲。兩組性別、年齡比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均未使用免疫調節劑，且抗結核治療均采用2HREZ/4HR方案，強化期：異煙肼(H)0.6～0.8 g/d+利福平(R)0.45 g/d +乙胺丁醇(E)0.75 g/d +吡嗪酰胺(Z)1.5 g/d四聯用藥治療2個月；鞏固期：異煙肼(H)0.6～0.8 g/d +利福平(R)0.6～0.8 g/d兩聯用藥治療4個月，并根據患者個體化方案確定治療期限，總療程6～12個月。觀察組在此基礎上給予甲潑尼龍(國藥集團榮生制藥有限公司，規格：40 mg，批準文號：國藥準字H20030727)500 mg/d靜滴治療，沖擊治療7 d后，減量至80 mg/d，并根據患者情況逐漸減量至后期維持劑量口服治療，療程3個月。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組患者治療后臨床癥狀改善情況，記錄意識障礙恢復時間、平均發熱時間變化情況；分別于治療前和治療3個月后對兩組患者行CSF常規檢查，行腰椎穿刺術收集CSF 4～5 ml，分別利用潘氏實驗、葡萄糖測定實驗、血氯測定實驗方法檢測CSF中白細胞數(WBC)、蛋白質(Pro)、氯化鈉(NaCl)、葡萄糖的含量。記錄治療過程中兩組不良反應情況。

1.2.3 療效判定 治療3個月后采用格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)對兩組患者進行評分，并進行CSF常規檢查，療效評價〔5〕：痊愈：患者臨床癥狀、體征消失，無并發癥及后遺癥，CSF檢查連續2次未見異常，GCS評分≥13分；好轉：臨床癥狀、體征減輕或消失，無并發癥及后遺癥，CSF檢查有改善，9分≤GCS評分≤12分；無效：臨床癥狀、體征無明顯好轉或加重，或出現并發癥及后遺癥，CSF檢查改善不明顯或病情惡化，3分≤GCS評分≤8分。總有效率=(痊愈+好轉)/總病例數×100%。

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀改善情況比較 兩組治療前臨床不適癥狀發生情況無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組各臨床不適癥狀例數均較治療前顯著減少(P<0.05)，且觀察組發熱、頭痛、頭暈、惡心嘔吐、抽搐癥狀例數均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組治療后意識障礙恢復時間和發熱時間比較 治療后觀察組平均意識障礙恢復時間及平均發熱時間分別為(2.38±1.15)d及(14.55±3.70)d，均顯著短于對照組的(4.19±1.07)d、(23.76±3.97)d。

2.3 兩組治療前后CSF細胞學指標比較 兩組患者治療前CSF中WBC、Pro、NaCl及葡萄糖水平無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組WBC、Pro水平顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，兩組NaCl、葡萄糖水平顯著升高(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后臨床癥狀改善情況比較〔n(%)〕

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05，下表同

表2 兩組治療前后CSF細胞學指標比較±s)

2.4 兩組臨床療效比較 治療后觀察組總有效率為88.46%〔痊愈12例(23.08%)，好轉34例(65.38%)，無效6例(11.54%)〕顯著高于對照組的總有效率78.18%〔痊愈6例(10.91%)，好轉37例(67.27%)，無效12例(21.82%)〕(P<0.05)。

2.5 兩組患者不良反應比較 治療過程中，兩組均未出現死亡病例，且不良反應發生率比較無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應比較〔n(%)〕

3 討 論

TBM是因感染結核分枝桿菌而導致的嚴重中樞神經系統感染性疾病，臨床主要表現為發熱、頭痛、頭暈、嘔吐，伴意識障礙、嗜睡、抽搐、智力下降等，體格檢查可見腦膜刺激征陽性，影像學檢查典型表現可見腦內炎性滲出液，部分患者可見腦內結核灶或結核瘤樣改變〔6〕。研究顯示TBM的發生、發展與預后不僅與結核分枝桿菌的數量、致病力有關，而且與宿主的細胞免疫功能也有密切關系〔7〕。老年TBM患者自身免疫功能低下，機體敏感性降低，且多合并有其他系統慢性疾病，在增加臨床誤診率的同時，也降低了抗結核藥物的療效，一定程度上影響治療作用的發揮〔8〕。

糖皮質激素是由腎上腺皮質束帶狀細胞合成和分泌的具有強大抗感染、抗病毒作用的激素，能通過抑制白細胞釋放和炎性介質分泌，減少炎性細胞損傷，減輕局部及全身炎癥反應。已有研究〔9〕表明，其能顯著促進TBM中炎性滲出的吸收和消散，減輕腦水腫，降低顱內壓，緩解臨床癥狀，臨床療效顯著。本研究結果提示應用糖皮質激素與四聯抗結核藥物聯合治療，能顯著提高老年TBM療效，減輕該病的不適癥狀，促進疾病恢復。

CSF細胞學動態觀察對于TBM的早期診斷、病情監護及療效評價有重要價值〔10〕。一般認為，TBM發生時腦內血腦屏障損傷，通透性改變，一些大分子Pro透過血腦屏障進入CSF，造成CSF中Pro增多，滲透性改變，故NaCl含量降低，兩者可反映血腦屏障損傷程度。TBM發病時受細菌感染的影響，一方面白細胞水平明顯上升，另一方面壞死細胞分泌的葡萄糖分解酶增加，使CSF中葡萄糖含量減少〔11〕。本研究顯示，與單純抗結核藥物相比，糖皮質激素與四聯抗結核藥物聯合應用能顯著改善TBM患者上述指標，有利于促進血腦屏障損傷修復，減輕腦水腫、減輕腦細胞壞死，不良反應少，值得臨床推廣。

1 Mouchet F.Tuberculous meningitis：a diagnostic challenge and a devastating outcome〔J〕.Dev Med Child Neurol，2016；58(5)：428-9.

2 Birnbaum GD，Marquez L，Hwang KM，etal.Neurologic deterioration in a child undergoing treatment for tuberculosis meningitis〔J〕.Pediatr Emerg Care，2014；30(8)：566-7.

3 秦靈芝，李 瑋，黃 月，等.糖皮質激素在結核性腦膜炎治療中的應用〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2013；16(23)：91-2.

4 賈建平，陳生弟，崔麗英，等.神經病學〔M〕.第8版.北京：人民衛生出版社，2013：240-1.

5 李科信，王秀芬，陳 玉，等.鞘內注射抗結核藥物治療結核性腦膜炎療效觀察〔J〕.中國神經免疫學和神經病學雜志，2012；19(6)：474-5.

6 何蘭英，王 健，董為偉.結核性腦膜炎的診治進展〔J〕.華西醫學，2016；31(2)：248-52.

7 吳大鴻，何 玲，李鐵東，等.老年結核性腦膜炎腦脊液細胞學變化特點及臨床意義〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2016；18(1)：64-6.

8 Heemskerk AD，Bang ND，Mai NT，etal.Intensified antituberculosis therapy in adults with tuberculous meningitis〔J〕.N Engl J Med，2016；374(2)：124-34.

9 黃 健，李春香.糖皮質激素在結核病中的應用價值〔J〕.中南藥學，2014；12(1)：89-92.

10 陳 卓，李曉民，劉 艷.腦脊液細胞學對結核性腦膜炎的診斷價值〔J〕.中華全科醫學，2013；11(4)：578-9.

11 張春曉，張 崇，曹建璽，等.莫西沙星與抗結核藥物聯用綜合治療難治性結核性腦膜炎的療效〔J〕.中國老年學雜志，2015；35(8)：2085-6.

〔2016-06-13修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

李晶超(1978-)，女，主管護師，主要從事神經內科護理研究。

張曉東(1978-)，男，主治醫師，主要從事傳染疾病方面的臨床研究。

R529.3

A

1005-9202(2017)04-0949-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.075

1 牡丹江醫學院紅旗醫院神經內二科