分級診療制度下患者引導機制的實踐和進展

張天天

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分級診療制度下患者引導機制的實踐和進展

張天天

復旦大學公共衛生學院，上海，200032。

分級診療制度建立的核心目標在于：在有效抑制患者需求（限制服務利用）的前提下，合理、恰當地減少不必要、缺乏成本效益的醫療資源供給。引導患者有序就醫是分級診療制度建立的關鍵環節之一。本文初步分析了我國患者引導機制的實踐效果不理想的原因，并對各措施可取之處加以總結，為我國有效建立患者引導機制提供一定參考。

分級診療；患者引導機制；進展；實踐；綜述

1 研究基礎

1.1 研究的必要性

多項研究表明，分級診療制度的建立對區域內醫療資源的分配、服務效率的提高、醫療費用的控制等有著深遠的意義[1-4]。分級診療制度建立的核心目標是在有效抑制患者需求（限制服務利用）的前提下，合理、恰當地減少不必要、缺乏成本效益的醫療資源供給。據此，分級診療政策制定的立足點必須從需方（患者）角度出發。也就是說，首先明確患者若在實際的就醫過程中含有自主擇醫的主觀及客觀條件，隨之會在原有應下沉的服務量上產生一個分流比例系數（∈[0,100]）。其含義為若患者無意愿分流（即=0），那么分級診療機制即使建立也可能無任何效用。因此，政策制定者必須在基于對患者的就醫習慣和擇醫意愿深刻了解并理解的基礎上，針對性地采取適宜的措施病加以引導，促使患者主動“下沉”，方可使各利益相關方（包括管理方、支付方、供方、需方等）均在此博弈中利益最大化，最終謀求共贏。

1.2 研究的潛在假設

以上觀點的潛在假設為：即使需方（患者）數量龐大，個體基本特征差異明顯且無法相互協作，但該群體的就醫意愿仍具有同質性，在一定程度上只受不同的引導措施如醫療保障水平、醫療價格等影響。高其法[5]認為，通過加強社區醫院的力量、改革醫療保險的支付方式、在居民中形成正確的醫學技術觀等政策措施，可以緩解患者就醫集中現象，同時他也提出醫保制度改變了人群對于醫療價格的敏感度；王平等[6]通過調查1,311例享有不同醫療保障形式的患者，提出無論人們具有何種基本特征，其就醫選擇只受到醫療保障形式的影響；孫鷹等[7]提出醫療保險制度改革對社區老年慢性病人的就醫行為產生了明顯的影響；唐紹禹等[8]認為，醫療保險會使居民對私立醫療機構產生選擇性排斥；擁有醫療保險的居民選擇私立醫療機構的概率顯著低于沒有醫療保險的居民；鄭振佺等[9]隨機抽取了600名職工作為研究對象，證明醫療保障制度會在一定程度上制約人們的就醫行為。

研究認為，引導患者有序就醫是推進分級診療制度建立的關鍵環節之一。本文在梳理國內外現有的患者引導機制的進展及其實踐效果的基礎上，對各項引導措施的可取之處加以總結，對建立患者引導機制提供一定參考。

2 國內外患者引導機制的實踐和進展梳理

雖然各地采用不同的引導措施，且各引導措施單獨或并行實施，但可總結為兩大類：直接引導機制和間接引導機制。直接引導機制包括定點引導、補償引導和價格引導機制，多以行政或經濟手段引導患者，疏導就醫秩序；而間接引導機制包括信息引導和互聯網引導，是以患者為中心，影響其就醫習慣為目標的引導機制。

2.1 直接引導機制

2.1.1 定點引導措施及其執行效果

英國法律規定，公民或持6個月以上簽證的外國公民均須在全科醫生處登記并簽約；除急診外，均需經轉診才能到上一級醫療機構就診[10]。患者若不經全科醫生轉診就接受上級醫療，醫保不予以支付。同時規定醫生不可直接收治患者。患者若不接受全科醫生，則只能前往高消費的私立醫院[11]。在此制度下，目前英國醫療保障制度雖覆蓋面廣，但出現醫療費用增長快、效率低等問題[12]，患者依從性下降。

巴西實行分區分級就診。即：先到所在社區的公立醫院就診，如有必要，由社區醫院向上一級醫院轉診，直至州和聯邦綜合醫院或專科醫院[11-13]。目前，約占巴西總人口30%的窮人免費去公立醫院看病；占60%的中等收入者若到公立醫院看急癥，或因慢性病、疑難病到已入保險的私人或專業醫院就診，報銷50%的費用；占人口少數的富人一般購買高額醫療保險，私立醫院、高檔次的公立專業醫院[14]。

德國實行上下級分工醫療和第三方支付制度，規定公民須參加社會保險[15]。患者就醫首先到所選擇的開業診所獲得服務[16]，否則醫保不予以支付。如果基層社區醫生將這些能夠處理的病人轉診到大醫院或綜合醫院，那么保險公司會對社區醫生做相應地降級處理或者減少撥款[17]。數據表明，德國大部分人口都參加了強制性醫療保險，2/3的50歲以上德國病人平均每季度找1次家庭醫生[18]，依從性好。

日本除急診外，患者都需要憑借診所醫生的介紹信才能到上一級醫療機構進行治療。若患者跳過一級醫療圈而直接選擇二、三級醫療圈治療，則需繳納額外費用。不同醫療機構收費不同，一般在3000~5000日元。因此，日本患者普遍首選私人診所或地域內的中小病院（即級次醫療圈）作為初級醫療保健機構，再由級次醫療圈內機構開出轉診文書，向上級地域醫療機構轉診[19]。

我國在實行公費醫療和勞保醫療制度的年代，受益人均需在本單位職工醫療機構或者定點醫療機構就醫，未經單位同意，私自在定點外機構就醫，費用則不予報銷。導致的結果是雖層級間秩序良好，但存在覆蓋人群少（公平性低）、醫療服務效率低下等問題[20]，因此進行了改革。

北京市月壇社區衛生服務中心采用家庭醫生責任制。杜雪萍等[21]采用目的抽樣方法，選取自愿與家庭醫生簽訂合同的370戶857居民及糖尿病患者58例進行調查研究。結果顯示，家庭醫生責任制實施以后，居民對社區衛生服務機構的利用率上升至88.7%，實施前后差異具有統計學意義，定點引導措施在該地實施效果較好。

深圳市寶安區試行社區首診與雙向轉診制，同時引導措施并行，如西鄉人民醫院開展綠色通道工作，將醫院與社康中心連網，在社康中心首診的病人可在鎮醫院免掛號費直接就診，在社康中心繳費，而在醫院直接拿藥等。從結果來看，效果一般[22]。

青海遵循“鄉鎮中心衛生院和社區衛生服務中心或一級定點醫療機構→二級定點醫療機構→三級定點醫療機構”分級診療和轉診的程序。對轉入下一級定點醫療機構繼續康復住院治療的患者，采取減免掛號費、取消醫保報銷起付線、優先安排住院治療，并且采取了嚴格量化各級醫療機構轉診率和住院天數等配套措施，充分發揮醫保的經濟杠桿作用，不按照轉診程序的患者，醫保不予報銷[23]。

2.1.2 價格引導措施及其執行效果

新加坡政府采用以收費價格作為杠桿，將病人分類引導。結果表明，新加坡70%的住院病人是急診入院，而大量慢性病病人則集中在小區內進行治療和康復，成功形成“小病在小區，大病到醫院；手術在醫院，術后護理在小區”的格局[24-25]。

澳大利亞雖實行以政府為主導、覆蓋全體國民的Medicare和PPS制度，但在其中起重要作用的是各級不同性質的醫療機構按不同標準收費機制[26]。由于在澳大利亞全科醫生一個病人的平均時間為12 min[27]，核定咨詢費為31澳元，Medicare最高可報銷100%；專科醫生初診需花費20~30 min[28]，核定咨詢費為74澳元[29]，Medicare報銷比例為85%。因此，患者更愿意選擇全科醫生服務。除以上原因外，還因為全科醫生服務距離近、醫生熟悉病史、服務具有連續性[30]。

上海市從2004年起調整醫院收費結構，實行掛號費和門急診診療費合并。區縣級醫療機構從8.5元調整為10元，市級醫療機構從10.5元調整為14元。同時規定，除自愿接受在社區衛生服務中心定點就診、建立約定服務關系的醫保就診者需要自負的1元由醫保基金支付外，診療費中增長的金額需個人自負，不由醫保基金承擔支付。從目前來看，效果一般。

2.1.3 補償引導措施及其執行效果

美國雖實行以私營醫療與保險為主的自由擇醫制度，其政府提供的Medicare和Medicaid的覆蓋人口比例不足30%[31]，但疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）支付方式的執行同樣對康復患者起到了約束作用。具體來說，DRGs規范了疾病住院指征與臨床診療周期，若患者各項指標已達到出院標準，則必須轉到基層醫療機構住院或回家接受全科醫生治療，否則所有延期出院的治療費用均由患者負擔[32]。

臺灣采用健保補償即“到大醫院就醫需要自付部分費用”機制[33]，民眾可自行選擇不同層級的健保特約醫院，但自付比例差別懸殊。其“健保法”第43條規定：居家照護醫療費用自付5%，門診、急診費用自付20%，不經轉診在地區醫院、區域醫院、醫學中心就診以及住院的患者分別自付30%、40%、50%，醫療資源匱乏的偏遠地區再減免20%。健保合作的區域醫院若接受不經轉診的普通病人也將承擔醫療費用的差額部分[34]。

在上海的社區衛生服務中心就診，可享受減免門診費用中個人負擔的部分。經社區衛生服務中心定向轉診至上級醫院的，相關醫院將建立接收轉診的“綠色通道”，并給予門急診費用中個人自負部分減半的優惠等。鐘寧等[35]根據2006— 2007年的數據分析發現，實施降費后，居民就醫經濟負擔減輕，初診患者增加。此舉有利于基層社區衛生服務的發展。但從目前來看，效果甚微。

杭州市執行以下規定：二級以上醫院平均住院天數不得超過14d，超過14d發生的費用將由醫院自行負擔，醫保基金不予支付，但若患者由上級醫療機構轉回社區則不受此限制[36]。可有效促進患者轉回社區。

長沙市于2011年推出針對住院下轉的醫保優惠政策引導措施，包括雙向轉診住院的患者不受兩次住院間隔28d的時間限制；經上級醫院下轉至基層醫療機構的患者，上級醫院的起付標準降低50%；在基層醫療機構發生的起付標準以上至1萬元之間的住院醫療費用，統籌基金支付比例提高3%等[37]。

2.2 間接引導機制

2.2.1 信息引導措施及其執行效果

英國國家衛生機關每年會按照21項指標對173家醫療機構進行打分，其完善的星級評審醫院制度可有效幫助患者判定醫院質量、知曉醫療服務費用，起到信息引導的作用[38]。美國醫院排行榜每年為患者更新最適宜的醫療中心信息，并可向消費者傳遞醫療服務的質量信息[39]，起到信息引導的作用。同時，美國有完善的醫療服務績效信息公開報告體系，包括醫療服務效果數據及信息收集系統、醫療保健提供者和消費者評估系統、紐約州心臟手術報告系統、國家質量論壇報告體系、Leapfrog Group評價和報告體系等，通過公開真實信息引導患者就醫。

2.2.2 國內信息引導措施的實踐與效果

國內行政部門為引導患者就醫，通過對各醫療機構進行醫院等級評審、對醫療技術人員進行職稱考核的方式告知患者“最佳”的醫療機構與醫生。前者評審的評價指標一般包括醫院規模的大小、硬件設施的好壞、技術水平的高低等，后者指標一般包括臨床技能、理論知識、經驗經歷等。由于這些評審制度在我國歷史悠久，極具權威，故對患者起到了極大的引導效果，表現在患者集中傾向就診于最佳的醫療機構或特需醫生處。自2010年來，復旦大學醫院管理研究所開始每年推出年度“中國醫院最佳專科聲譽排行榜”和“中國最佳醫院排行榜（綜合）”等排名，告知患者各家醫療機構所擅長治療的疾病。隨著影響力的逐年上升，也可作為良好的患者就醫科學指南，起到正向信息的引導作用。

2.2.3 互聯網引導措施及其執行效果

國外在互聯網引導方面，美國政府曾于2009年撥款270億美元用于提升電子居民健康檔案的使用能力，為互聯網醫療打下了堅實基礎[40]。目前，美國已建成世界上最發達的醫療網絡系統；德國利用互聯網對某些疾病實行遠程醫療，可節省大量的醫療資源[41]；瑞士開展了傳輸靜態圖像的遠程冷凍切片醫療服務；西班牙建成了連接歐洲大陸的靜態圖像傳輸系統[42]。這些技術均支撐了歐美等國家遠程醫療服務的快速提升，并減少醫療資源浪費、加強區域醫療資源整合、為患者提供更加全面的服務、更好地發揮醫療機構的社會效益、經濟效益等。

國內方面，鎮江市通過智慧健康服務系統，力圖將居民個人的身份、健康、醫保、費用結算等信息整合進一張就診卡中，使居民電子健康檔案、醫療機構電子病歷和居民基本診療健康信息能夠實現實時調閱與共享[43]。東南大學附屬中大醫院嘗試建立互動的互聯網平臺，互動內容、方式和流程由上級醫院和社區衛生服務機構共同確定[44]。中國人民解放軍沈陽軍區總醫院同樣建設遠程診斷系統，其能夠基于超聲、心電、放射、病理等為疑難危重患者提供專業化、專科化的遠程診斷，均可有效節省醫療資源[45]。廈門市探索“三師共管，上下聯動”模式，以慢性病健康管理為切入點，設立健康管理師崗位，組建健康管理師、全科醫生和專科醫生為一體的協作團隊。四川綿陽游仙區衛計局“居民健康卡創新應用”“家庭醫生簽約服務管理系統”“區域遠程影像診斷系統”等舉措，尤其在全國率先探索利用居民健康卡取代傳統合作醫療證，實現患者“就診、繳費、農合結算一卡通”，并通過居民健康卡與個人電子健康檔案的綁定，有效提高居民電子健康檔案的動態更新率和使用率。

2.3 其他類引導措施

其他引導措施多含地方特色，或是多種方法的集合呈現。德國除執行主要的定點引導措施之外，其醫療機構實行門診和住院分離制度[15]，病人要住院治療需要全科醫生的轉診才能進入醫院接受治療；疾病基金鼓勵患者就診首選全科醫生，對通過全科醫生轉診治療的患者給予激勵[46]。日本除價格補償引導措施外，同時將醫療機構的病床功能分化，以引導患者；其第四次醫療法明確將病床分為以急性期疾病為主的“一般病床”與以慢性期疾病為主的“療養病床”。荷蘭的引導措施較為特殊，雖然執行患者強制投保，政府強制居民購買基本醫療保險，但患者可自由選擇家庭醫生、醫院以及保險公司，在獲轉診權后，也可自行選擇醫院就診，被認為是一種“管理型市場”模式[47-48]。在該種模式下，荷蘭的醫療保健水平高且費用低，醫療體系覆蓋全體公民，全科醫生的服務幾乎占了整個醫療體系的90%[49]。北京市的“友誼引導”模式是由社區衛生服務機構從北京友誼醫院聘請各科資深醫療專家作為社區衛生服務機構的醫療顧問，負責接診來自社區衛生服務機構的轉診、會診病人，在同等條件下社區病人優先就診，并根據需要負責聯系床位[40]。

3 總結

國內外均通過多層級政策，旨在糾正醫療服務市場的“失導”現象，希望需方在擁有充足信息的條件下作出理性選擇，從而使醫療服務市場減少效率損失。據此，總結各措施的可取之處十分必要。

對于定點就醫措施，研究認為，在當今感性消費日漸被接受的時代，消費本身已被注入情感的內涵，若強制患者前往定點機構就診，撇開醫療服務的效率問題，站在患者的立場來說，該引導措施將不斷消磨患者作為消費者的被尊重感，導致其消極與不滿情緒上升，若長期以往并加以投射，易加重醫患之間矛盾，破壞社會穩定。

價格引導措施是我國各地使用率相對較高的方式之一，其以醫療機構的收費價格作為杠桿，通過差別化的醫療服務價格和醫保支付制度將病人分類，以引導他們至最適合其經濟能力的醫療機構中進行診治。但該措施的問題在于隨著收入水平的提高，價格杠桿的作用已被弱化。同時，大醫院和基層醫療機構的報銷比例差距過小，無法起到預期效果。而若將價格差距拉大，則與倫理學相違背。就醫平等權是我國公民的基本權利之一，若受到貧富差異的影響，將有悖于醫保制度的建立初衷。

補償引導與價格引導相類似，指患者（參保人員）在醫療機構獲得服務后，根據就診或轉診方式，醫療保險經辦機構償付其一定或全部的醫療費用。問題在于，當患者在面對不同類型的疾病時，既不會總是缺乏信息和判斷力，也不會總是具有良好的辨別力，建立統一的補償機制十分困難。補償比例的高低同樣影響患者就醫的公平性，若補償差距過大，其同樣有悖于醫保制度的建立初衷。

信息引導措施指通過采用專業指標評價各類醫療機構或公開各醫療機構及醫生的真實信息等措施，使醫患之間溝通渠道暢通，保持信息透明化。本研究推崇該方法，因其符合人群消費心理需求，可使人群對于消費（就醫）行為本身獲得持久的滿足感，這種“被動的自主消費”可達到一種“被認為是一種合乎理性、同時又自我負責”的消費效果。隨著大數據時代的到來，加強患者與醫療機構的信息共享和數據的互聯互通、點對點的信息透明化已完全有實現的可能性，

互聯網引導措施正在我國興起，其是指通過標準化的通用信息接口實現不同醫療衛生機構之間醫療信息的對接，實現醫療信息共享與互聯互通，使得共同體內的各醫療機構相互之間起到技術支持，為患者提供遠程醫療服務；提供互聯網社區預約掛號服務，幫助患者向上轉診，對共同體內的患者進行統一的健康管理。

4 討論

本文僅對引導機制的實踐和發展現狀作出基礎性的概述。針對引導措施的合理使用問題，作者將進行后續研究。研究認為，若政府對于居民就診習慣與意愿的了解程度低，引導措施使用不當，其激勵效果必然達不到預期。

影響患者下沉意愿的因素非常復雜，包括社會資本因素，如規范、交通、人口、文化、資源等，不同地區在該些因素方面存在著明顯的差異性。因此，有必要在后續研究中針對不同類型的典型地區進行患者意愿調查，從而在深刻把握影響我國不同地區患者分流意愿的因素的基礎上，對引導措施的種類及實施力度予以系統的探討與研究，為我國分級診療制度的建立提供理論依據。

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Review of the Practice and Progress of the Guidance Mechanism of Patients Under Hierarchical Medical System

The core goal of the establishment of the hierarchical medical system is to reduce the unnecessary and less cost-effective supply of medical resources without any reasonable and appropriate reduction in the effective suppression of patient needs (restricted service utilization). Among them, guiding patients with orderly medical treatment is one of the key factors to the progress of the hierarchical medical system. Accordingly, it is necessary to sort out the progress and the practical effect of the existing patient guidance mechanism at home and abroad. At the same time, this paper analyzes the reasons why the practical effect of guidance mechanism is not ideal in China, and summarizes the merits of each measure, and puts forward the factors that need to be taken into account when establishing the guiding mechanism in our country. To provide the references for the effective establishment of guidance mechanism of patients in our country.

Hierarchical medical system; Patient guidance mechanism; Progress; Practice; Review

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201704016

張天天（1993—），女，碩士，研究方向為社會醫學與衛生事業管理，16211020041@fudan.edu.cn。

2017-07-10。