兒童痰熱咳嗽的臨床研究進展

于啟方

【中圖分類號】R725.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）02-0-01

兒童咳嗽是臨床上常見，多發的肺系疾病，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，本病一年四季均可發生，以冬春季為多，嬰幼兒發病率較高。西醫認為發病前大多有上呼吸道感染癥狀，一般白細胞正常或稍低，升高者可能有繼發性細菌感染。如不經過適當的治療可引起肺炎。影響兒童的生長和發育。中醫將咳嗽分為外感咳嗽和內傷咳嗽，外感咳嗽常見咳聲高揚、宏亮有力、咽喉發癢，舌紅、苔黃膩，多屬實證熱證；內傷咳嗽常見咳聲低沉、咳時痰多或干咳少痰，舌淡紅苔薄白或白膩，多屬虛證寒證。目前臨床上以痰熱咳嗽為多見，發病率逐年升高。痰熱咳嗽臨床上多表現為初起發病就表現為咳嗽，痰黃白黏稠，咳吐不爽，或喉間痰鳴，咽喉紅腫，舌質紅，苔黃膩，脈滑數，指紋紫滯。由于西醫對本病的機理研究尚不完善，在治療上只能采取對癥治療方式，并且臨床常用西藥對兒童生長發育有一定影響。近年來中醫在研究痰熱咳嗽的病因病機與治療方面取得長足進步。中醫辨證論治，采用口服中藥，中醫推拿手段治療本病，療效顯著，副作用小，避免了口服西藥帶給兒童的諸多毒副作用，使患兒及家長對中醫治療愈加重視，更出現了家長要求應用中醫治療的現象。這些情況反映了中醫治療的特色——方便快捷，療效顯著，值得在臨床上推廣中醫治療。

1.中醫研究

1.1 病因病機：

咳嗽是肺系常見證候之一。不論外感、內傷均可導致肺失宣降，肺氣上逆而至咳嗽的發生，咳嗽的病變部位主要在肺系。肺為清肅之臟，主氣、司呼吸、外合皮毛。肺氣受邪或皮毛閉塞，或氣逆失暢，均可導致肺氣不宣，失于清肅而發為咳嗽。論其病因，可分為內因和外因。喬佳等認為：外感咳嗽為風寒暑濕燥火等外邪所致，其中以風寒、風熱、燥邪為多見。內傷咳嗽多因肺臟自病或它臟病變及肺所致，尤與肝、脾、腎關系最為密切；邵明霞認為：病變性質，主要為寒熱，或表寒、或里寒、或虛寒、或表熱、或里熱、或虛熱，均可使肺臟功能失調而至咳嗽。謝劍鵬等認為病機中以肺氣不宣、痰濕阻肺、痰熱蘊肺、肺陰虧虛、風寒襲肺、肺氣上逆、脾氣虛、肺氣虧虛、風熱犯肺、肝火犯肺等常見病位主要在肺，常涉及腎、肝、脾。不論外感、內傷咳嗽均為肺系受病而發生，正如“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙搏之火自內攻之則亦鳴。楊波等認為咳嗽總的病機在于邪擾肺氣，肺失宣發肅降發而咳嗽。由于社會進步，兒童的飲食結構偏向肥甘厚味，兒童肥胖患者增多，嗜食肥甘厚味易造成痰濕體質，痰熱相交故臨床上痰熱咳嗽在近幾年始終處于發病率第一位。

1.2 辨證論治

臨床上分為外感咳嗽和內傷咳嗽，外感咳嗽分為風寒咳嗽、風熱咳嗽。內傷咳嗽分為痰熱咳嗽、氣虛咳嗽、陰虛咳嗽。其中痰熱咳嗽最多見，臨床常見咳痰多，色黃黏稠，難以咯出，大便干結，小便色黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或指紋紫，治以清肺化痰止咳。

1.3 中醫治療

口服藥物是當前臨床上最常用的治療手段之一，錢乙組方葶藶丸；韓新民方選三拗湯合蘇葶丸加減；黃建業常用浙貝母、知母、膽南星、旋覆花、枇杷葉、桑白皮等藥物清熱豁痰；李秀亮常選用清金化痰湯加減；王俊宏多用瀉白散加減；王素梅常用瀉白散合溫膽湯加減化裁；劉弼臣以瓜蔞、竹茹、浙貝母、黛蛤散、天竺黃清化痰熱。劉光磊應用金振口服液治療兒童痰熱咳嗽，治療后癥狀緩解時間及緩解程度均大幅提高。

中醫推拿療法在近幾年頗為流行，《五十二病方》中，就有運用推拿治療兒科疾病的記載：“嬰兒瘛者...以匕周抿嬰兒瘛所”，這是小兒推拿迄今見到的最早資料，也是有關推拿的最早記載。明清時期，推拿學日漸成熟，其最主要的表現就是小兒推拿形成了自己的獨立的學術體系。其標志就是《小兒按摩經》、《小兒推拿秘旨》、《小兒推拿秘訣》這三本小兒推拿專著的問世。在《針灸大成按摩經》一書中系統介紹了多種小兒推拿手法，如掐、揉、推、按、摩、運、搖、摘、搓、分、合、刮、扯、拂等，還有20余種復式推拿手法，這些手法操作簡便，簡單易學，療效確切，副作用小，花費少是天然的綠色療法。目前國內發展比較充分，影響較大的兒科推拿流派有山東地區的推拿三字經流派、孫重三推拿流派及張漢臣推拿流派，北京地區的小兒捏脊流派，上海地區的海派兒科推拿和湖南地區的劉開運兒科推拿流派。湯偉應用劉開運老中醫推拿手法治療兒童痰熱咳嗽，除常規辯證取穴方法外還獨創反佐取穴，以防產生副作用，故常并取它穴或利用手法反佐調節。付強在治療時除應用手太陰肺經外，還采用脾經、肝經、腎經及經外奇穴。王靜采用三字經推拿手法治療兒童痰熱咳嗽有效率達到77.5%。趙明宗應用推拿治療兒童咳嗽總有效率達到100%。張憲平等推拿治療嬰幼兒急慢性支氣管炎治療后總有效率達到94%。葛湄菲應用三字經流派推拿手法治療小兒咳嗽連續治療兩天疾病便痊愈。王彥平等采用推拿治療痰熱咳嗽最終總有效率達到76.92%。林燕應用推拿治療肺炎支原體感染支氣管炎總有效率為95.6%。

最近幾年針刺療法也走入大家的視線當中。霍雪花等應用針刺治療90例痰熱咳嗽患兒，總有效率為94%。針刺療法臨床上常以肺經經穴、肺俞募穴為主，輔以經驗效穴、局部取穴治療小兒痰熱咳嗽，并取得了較好的臨床療效，值得臨床研究。應用該法應確定適應證及禁忌證，凡血液功能異常、體質虛弱者禁用穴位刺血療法。

2.討論：

2.1 現代醫學對咳嗽的機理研究

西醫對咳嗽的發病機理尚未明確，目前認為咳嗽是一種機體重要的防御機制，有利于清除咽部和整個呼吸道的黏性分泌物、有害物和異物，并且具有清除呼吸道刺激因子、抵御感染的作用。但頻繁劇烈的咳嗽可能影響患兒的呼吸、心臟功能，對其生活、睡眠和社會活動亦會造成嚴重的影響。

2.2 診斷

西醫對咳嗽目前尚無特異性診斷標準，根據陳竹等診斷標準：咳嗽咯痰，發熱或不發熱；咽部多有充血，肺部呼吸音粗或有中濕啰音，痰鳴音或大水泡音，性質及部位易變；胸部X線檢查正常或見肺紋理增多，白細胞計數正常或稍高。

2.3 治療

目前臨床上大多采用對癥治療，經抗感染、止咳、化痰等藥物治療后，其它癥狀消失，唯有咳嗽不見好轉的患者，可采用甲硝唑，咳嗽日久不愈者，孟魯司特加布地奈德的聯合療法可明顯減輕氣流阻塞，其效果大于布地奈德劑量加倍。頻繁的咳嗽對工作生活造成了嚴重的影響患者常服用復方甲氧那明。

目前西醫對咳嗽的機制研究還不完善，藥物治療多為對癥治療，臨床上西藥大多采用口服或靜脈點滴形式，兒童生理發育不完全，且對這些治療抱抵觸情緒，甚至哭鬧不配合治療，造成一定形式的浪費，延誤病情進展，給患兒帶來巨大傷害。

咳嗽是小兒肺部疾患中的一個常見癥候，是呼吸道的一種保護性反射動作，無論外感、內傷所導致的肺失宣降清肅者，都可以發生咳嗽。多數預后良好，少部分患者反復發作，日久不愈。由于推拿治療小兒咳嗽歷史悠久，早在《小兒推拿秘訣》中即有：肺經有病咳嗽多，可把肺經久按摩的論述。小兒推拿既能治病，又能保健，治病同時增強小兒的自身免疫能力，促進生長發育并以其簡單安全療效肯定無毒副作用等優點，逐漸被患兒及其家長接受。推拿療法通過手法對穴位的刺激，能夠平衡陰陽，調和氣血，改善和調整臟腑功能，以達到扶正祛邪的目的"小兒咳嗽的推拿治療，既有清宣肺氣健脾化痰止咳之功效，又能提高患兒的免疫功能，顧護正氣以祛邪"小兒乃純陽之體，生機蓬勃，臟氣輕靈，隨撥隨應，但凡對證，極易收效”顯示出良好的治療前景。

結論：

中醫認為肺為嬌臟職司呼吸，其性肅降上聯咽喉而開竅于鼻，主一身之表，居臟腑之上，外感肺氣首當犯肺。小兒形氣未充肌膚柔弱，衛外功能較差，當感受外邪肺氣不宣，清降失職則引起咳嗽，又因患兒平素體虛感受外邪日久不愈，正氣損耗，肺氣不得宣暢，引起咳嗽，現代醫學認為咳嗽是由上呼吸道炎癥異物或其他理化因素刺激呼吸道黏膜，通過咳嗽中樞引起咳嗽動作。針對咳嗽的病機證候表現，中醫推拿有多種流派的治療方法。有大量的文獻報道中醫推拿的有效性，可對其機制研究卻不多，今后應加強針對推拿治療小兒痰熱咳嗽的機制進行研究，明確其治療基礎。

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