以心肌酶譜異常、乏力為主要表現的不典型甲狀腺功能減低1例病例報告

唐春蓉　羅明　房勇

【中圖分類號】R582.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）02--02

甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征，分為：原發性甲減、中樞性甲減，甲狀腺激素抵抗綜合征。

1.病例資料

男，62歲，既往5+年長期面部及雙足水腫，長期口服利尿劑后水腫癥狀能消失，3年前患者出現喜睡，乏力癥狀不明顯，打鼾，高血壓病史1+年，最高血壓：200+/？mmhg，未正規治療，

2015年因語詞不清，右側肢體乏力在我院住院治療，免疫全套未見明顯異常，頭顱MRI；雙側基底節區多發腔隙性腦梗塞，腦白質脫髓鞘改變，腰椎骨折增生，雙側鼻甲肥大經相關治療后病情好轉出院，平素能拄拐行走，語詞欠清，生活基本能自理。同時發現血壓增高，最高血壓值180+/？mmHg，出院后未正規治療。第一次的心肌酶譜：肌酸激酶1283.0U/L，肌酸激酶同功酶-MB23.0U/L，乳酸脫氫酶450.0U/L，α-羥丁酸脫氫酶380.0U/L。第二次心肌酶譜提示肌酸激酶2489.0U/L，肌酸激酶同功酶-MB96.0U/L，乳酸脫氫酶712.0U/L，α-羥丁酸脫氫酶730.0U/L。第三次心肌酶譜提示肌酸激酶2128.0U/L，肌酸激酶同功酶-MB79.0U/L，乳酸脫氫酶643.0U/L，α-羥丁酸脫氫酶657.0U/L。以暈厥入院，經此次治療后好轉，肝功提示轉氨酶正常，胃鏡：食道炎，賁門炎，慢性淺表性胃炎，頭顱CT提示腦萎縮，

2016年4月因帶狀皰疹入院：心臟彩超：左房增大，左室壁運動欠協調，二三尖瓣輕度返流，左室舒張功能降低。頸部血管彩超：雙側頸總動脈內中膜增厚伴硬化斑形成.肌酸激酶1903.0U/L，肌酸激酶同功酶-MB59.0U/L，乳酸脫氫酶539.0U/L，α-羥丁酸脫氫酶477.0U/L。肌酸激酶2183.0U/L，肌酸激酶同功酶-MB61.0U/L，乳酸脫氫酶651.0U/L，α-羥丁酸脫氫酶523.0U/L。

2017年1月因患者咳嗽，乏力，全身水腫在我院治療，查體：T：36.6℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：168/102mmHg。神志清楚，慢性病容，皮膚鞏膜無黃染，面部浮腫，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頸靜脈正常。心界不大，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙下肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。腹部彭隆，腹柔軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊。肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。腎臟未觸及。雙下肢輕度水腫。神經系統專科查體：神志清楚，語詞欠清，反應較遲鈍，雙側瞳孔等大等圓，瞳孔對光反射正常，口角、伸舌無偏斜，左上、左下肢、右上肢肌力5級，右下肢肌力4+級，病理征未引出。輔助檢查：頭顱CT：左側基底節區腔隙性梗塞，腦萎縮。胸部CT：雙肺炎癥，右肺下葉纖維條索影，雙側胸膜腔少許積液伴胸膜增厚，心影增大。肝腎功：谷草轉氨酶239.0U/L，前白蛋白169.00mg/L。病人反復低鈉低氯，予以補充濃氯化鈉，但補充的結果仍較低，不理想，予以補充糖皮質激素后在補充濃氯化鈉，電解質上升較明顯，3天電解質補為正常。甲功：游離甲狀腺素<3.86pmol/L，促甲狀腺素43.270uIU/mL，總三碘甲狀腺原氨酸<0.31nmol/L，總甲狀腺素<6.44nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸<1.35pmol/L。心肌三聯：肌酸激酶同工酶：52.18ng/ml，肌紅蛋白：278.9ng/ml，皮質醇、促腎上腺皮質激素正常。腦鈉肽：165.8pg/ml，24小時動態心電圖示：竇性心律，平均心率67次/分，最快心率96次/分，最慢心率60次/分，室性早搏4次，房性早搏27次，ST段無異常改變，T波廣泛低平，頸部血管彩超：雙側頸總動脈內-中膜增厚，右側頸總動脈硬化斑形成，左側頸總動脈混合斑形成，雙側椎動脈血流速度降低，右側降低較明顯。甲狀腺彩超：甲狀腺稍偏

小。心臟彩超：左室壁運動欠協調，二三尖瓣輕度返流，左室舒張功能降低，心包腔少量積液。腹部彩超：肝實質回聲改變，膽囊壁稍增厚，腹腔大量積液。予以優甲樂50ugpoqd，速尿20mgpoqd，螺內酯40mgpoqd，經治療后半月復查的甲功提示游離甲狀腺素3.39pmol/L，促甲狀腺素50.574uIU/mL，總三碘甲狀腺原氨酸0.94nmol/L，總甲狀腺素49.41nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸2.21pmol/L，復查的心肌三聯提示肌酸激酶同工酶：15.4ng/ml，肌紅蛋白：76ng/ml，腹部B超提示腹腔積液消失，病人能自行行走，全身水腫消失，無心累，打鼾癥狀較前明顯好轉，目前幾乎無嗜睡，四肢肌力恢復正常。

2.討論

此病較隱匿，病程較長，患者缺少特異性癥狀和體征，且患者既往無甲狀腺手術、甲亢碘131治療、Draces病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等，且本病累及到心臟，出現心力衰竭以及心肌酶譜的改變，結合患者乏力，甲功、甲狀腺彩超的檢查，考慮患者為原發性甲減，在目前全身在使用加碘食鹽的情況下，考慮碘攝入不足的可能性較小，且結合患者甲狀腺的情況，患者的治療目標待患者臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍，且需終身替代治療。