普外科胃部手術(shù)后出血治療分析

張寶軍

【中圖分類號】R7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）02--01

胃部手術(shù)后發(fā)生近期大出血是普外科胃部手術(shù)患者一種較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[1]，且經(jīng)常出現(xiàn)處理成功后再次發(fā)生反復(fù)出血的狀況。為此，作者結(jié)合相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，對普外科胃部手術(shù)后并發(fā)出血患者的臨床治療措施進(jìn)行簡要分析，以2012年2月～2014年1月在本院普外科行胃部手術(shù)后近期并發(fā)出血的64例患者資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

72例患者均為本院普外科2012年2月～2014年1月收治的胃部手術(shù)后并發(fā)出血患者，其中男42例，女30例；年齡28.65歲，平均（42.35±3.24）歲，原發(fā)疾病中十二指腸球部潰瘍伴大出血30例，胃潰瘍伴膽結(jié)石24例，十二指腸球部潰瘍伴穿孔16例，胃癌穿孔2例。手術(shù)方式包括胃大部分切除術(shù)30例，其中膽囊切除及胃大部切除術(shù)22例，穿孔修補(bǔ)術(shù)20例。分別給予手術(shù)與非手術(shù)方法治療。手術(shù)治療36例，非手術(shù)治療36例。

1.2 方法

1.2.1 對照組

使用手術(shù)方法對此組患者進(jìn)行治療，具體措施如下：術(shù)前對患者營養(yǎng)不良及貧血情況進(jìn)行有效糾正并對患者的飲食情況進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，對于幽門完全梗阻的患者，術(shù)前需禁食，必要時(shí)給患者的胃腸進(jìn)行減壓，每晚使用400～800ml生理鹽水給患者洗胃，并給患者補(bǔ)充適當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)與液體。麻醉后，讓患者取平臥位，然后使用碘伏對手術(shù)區(qū)的皮膚進(jìn)行消毒。對于潰瘍穿孔患者，行修補(bǔ)術(shù)[2]，如果病灶出現(xiàn)水腫、穿孔較大、質(zhì)硬而對縫合產(chǎn)生影響時(shí)，先使用大網(wǎng)膜對穿孔進(jìn)行堵塞，接著再對其進(jìn)行結(jié)扎與縫合；如果患者是癌癥，應(yīng)在距離腫瘤邊緣5～8cm的地方使用腸鉗把需吻合的腸壁和胃壁夾住，然后進(jìn)行縫合，需注意的是，縫合時(shí)，應(yīng)用鹽水紗布對周圍進(jìn)行有效保護(hù)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

使用非手術(shù)方法對此組患者進(jìn)行治療，當(dāng)患者出現(xiàn)黑便或嘔血時(shí)，繼續(xù)飲水和進(jìn)食，其病灶出血就會(huì)更嚴(yán)重，因此及時(shí)停止飲水與進(jìn)食。吐血后，讓患者漱口吐出，不能把水咽下，讓患者口含冰塊的同時(shí)，用冷水袋對患者左上腹部進(jìn)行冷敷，對于病情較嚴(yán)重的患者，給予吸氧，根據(jù)患者出血的具體情況進(jìn)行藥物灌注。然后把止血敏加入到補(bǔ)液中進(jìn)行滴注，使胃管灌注濃度為80mg/L，對凝血酶和去甲腎上腺素進(jìn)行有效去除，以分點(diǎn)注射方式給患者注射適量止血?jiǎng)?0%10ml鹽水+1.2～2.5mg腎上腺素），結(jié)合患者病情給予內(nèi)鏡、氣囊壓迫止血治療。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①有效：出血癥狀完全消失，且在7d內(nèi)沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象；②無效：出血癥狀沒有得到有效緩解，或出血癥狀消失，但7d后再次復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0軟件對患者的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

本組72例患者中，36例接受手術(shù)治療。手術(shù)組中一次手術(shù)28例，二次手術(shù)6例三次手術(shù)2例。治療有效率為91.67%，36例接受非手術(shù)治療，非手術(shù)組治療有效率為80.56%。兩組患者治療有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3.討論

根據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道研究表明[3]，胃大部分切除術(shù)后并發(fā)上消化道出血的發(fā)生率占到1%～2%。為此，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對于胃部手術(shù)患者應(yīng)該多加注意，根據(jù)胃部手術(shù)后出血的基本臨床特點(diǎn)采取積極、有效的預(yù)防措施，盡可能降低胃部手術(shù)后出血的發(fā)生率。盡早明確診斷，手術(shù)過程中應(yīng)該嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)的規(guī)范進(jìn)行操作，避免出現(xiàn)手術(shù)操作失誤。術(shù)后，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況采取相應(yīng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少術(shù)后再次出血風(fēng)險(xiǎn)。

目前，臨床普外科較為常見的胃部手術(shù)后并發(fā)癥出血情況主要包括術(shù)中遺漏病灶出血、急性胃黏膜病變出血、胃部殘端出血以及胃部手術(shù)后吻合口出血等多種情況。其中最為常見的胃部手術(shù)后出血類型是胃部手術(shù)后吻合口出血是，而且比較多見的是吻合口小彎側(cè)出血。這種情況出血風(fēng)險(xiǎn)高主要是由于胃竇小彎側(cè)黏膜下具有非常豐富的血供，而且該部位非常接近胃左動(dòng)脈，因此動(dòng)脈血管壓力水平相對比較高，很容易導(dǎo)致出血。術(shù)中，很多患者胃壁可能都會(huì)有一定的水腫，術(shù)中縫合線待胃壁水腫逐漸消退后會(huì)逐漸出現(xiàn)松動(dòng)甚至直接脫落，這樣會(huì)導(dǎo)致術(shù)中吻合口邊緣黏膜下的血管出現(xiàn)破裂出血。在這種情況下，術(shù)中一定要仔細(xì)檢查，準(zhǔn)確判斷胃壁水腫程度，將吻合口邊緣的黏膜下血管精細(xì)縫合起來，需要注意的是注意縫合的間距以及松緊度，不宜過于緊密，也不宜過于松弛。現(xiàn)階段，臨床常常會(huì)采用連續(xù)外翻鎖扣縫合的方式，臨床效果良好[4]。

其次，胃殘端出血也是一種比較常見的胃部手術(shù)后出血類型，這種出血類型主要是由于術(shù)中殘閉器吻合太松的緣故，使黏膜壞死、滑脫，最終造成出血。為了避免出現(xiàn)這種出血狀況，醫(yī)務(wù)人員在應(yīng)用殘閉器的過程中，一定要注意操作動(dòng)作要謹(jǐn)慎，嚴(yán)格把握力度。一般臨床上胃部手術(shù)后出血是由于急性胃黏膜病變引起的，這種出血狀況多見于休克患者或者急性感染患者。為此，臨床在處理患者的原發(fā)疾病的過程中，一定要密切關(guān)注患者的胃黏膜實(shí)際情況，避免黏膜出現(xiàn)病變導(dǎo)致出血。另外，術(shù)中遺漏病灶出血也是一種比較少見的出血類型，這種出血的主要原因是由于，處理胃內(nèi)病變的過程中，普外科醫(yī)師并沒有完全徹底的處理病變組織，可能有所遺漏，術(shù)中并沒有全面、仔細(xì)的探查患者的病變情況，這樣會(huì)導(dǎo)致部分小動(dòng)脈出現(xiàn)破裂出血的狀況，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

胃部術(shù)后早期出血多發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，術(shù)中止血、結(jié)扎與縫合不完善等因素都可能會(huì)導(dǎo)致此現(xiàn)象的發(fā)生；而術(shù)后后期出血?jiǎng)t常在術(shù)后第7～10d發(fā)生，主要臨床表現(xiàn)是繼發(fā)性出血，其主要因血管結(jié)縫扎線脫落過早、吻合口中部分壞死組織出現(xiàn)脫落而導(dǎo)致[3]。對于出血速度較緩及出血量較少的患者，可使用非手術(shù)方法進(jìn)行治療，一般多主張首先給予患者積極的多重內(nèi)科措施治療，治療過程中，需禁食，并使用冰水洗胃、止血藥物、輸送新鮮血液、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素或其類似物以及傳統(tǒng)使用的冰鹽水洗胃，同時(shí)嚴(yán)密的檢測患者生命征變化等。

普外科胃部手術(shù)出血是胃部手術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中上消化道大出血最為嚴(yán)重，據(jù)相關(guān)報(bào)道，其臨床發(fā)生率在1%-2%范圍內(nèi)。其引發(fā)原因眾多，一般來說，胃部手術(shù)后出血情況與時(shí)間有關(guān)。很多患者在進(jìn)行手術(shù)后，可有曬糧暗紅色或咖啡色的胃液從胃管抽出，之后胃液顏色變淺，出血會(huì)自行停止。如果術(shù)后不斷將血液抽出，24h后仍繼續(xù)，則為術(shù)后出血。

胃部手術(shù)后出血主要有一下幾種類型：①吻合口出血。吻合口出血是胃部手術(shù)患者出血最為常見原因，有報(bào)道顯示，吻合口出血患者占到總患者的近85%，在本次研究中，吻合口出血患者占總數(shù)的74.7%（82例，其主要為吻合口的小彎側(cè)出血，這與小彎側(cè)動(dòng)脈與胃部左動(dòng)脈臨近、相對壓力過高及粘膜下血管豐富有一定的關(guān)系。由于本研究中患者吻合口出血多發(fā)生在術(shù)后一周作用，且均為十二脂腸球部潰瘍伴穿孔出血，且在手術(shù)中，患者胃壁出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，因此，可斷定患者的術(shù)后出血的主要原因是水腫消退后吻合口縫線自動(dòng)脫落，進(jìn)而使得手術(shù)口周圍的粘膜縫扎不可靠。因此，在手術(shù)過程中，一旦發(fā)現(xiàn)胃壁水腫現(xiàn)象，必須認(rèn)真縫合吻合口粘膜下的血管，并在縫合后，對全層縫線進(jìn)行進(jìn)一步逐一收緊，保證吻合口處縫合針孔距離小于5mm，同時(shí)，縫合不要太過緊密，保證粘膜局部的供血功能，有效

避免因粘膜局部供血不足而產(chǎn)生壞死出血。②遺漏潰瘍出血。因潰瘍位置較為隱蔽、腹腔污染粘連較嚴(yán)重、潰瘍較小難以發(fā)現(xiàn)、僅僅發(fā)現(xiàn)一處復(fù)合潰瘍等，使得潰瘍遺漏，造成術(shù)后發(fā)生出血，因此，在手術(shù)過程中必須認(rèn)真、仔細(xì)尋找潰瘍，避免遺漏，以提升止血率。③急性粘膜病變。因此種原因引起胃部術(shù)后出血現(xiàn)象較少，但患者存在嚴(yán)重休克、感染等并發(fā)癥，則會(huì)容易繼發(fā)。在此研究中，存在十二指腸球部潰瘍伴大出血原發(fā)病患者，對這些患者進(jìn)行胃部切除術(shù)后，均發(fā)生大出血伴休克現(xiàn)象，在再次手術(shù)后仍出現(xiàn)出血、滲血、糜爛現(xiàn)象，進(jìn)而采取全胃切除手術(shù)后得以治愈。因此，在治療中要采取有效措施來避免出現(xiàn)畸形粘膜病變。④曠置潰瘍出血。臨床中因多種因素的影響，使得潰瘍無法切除，在對其治療中，多以簡單的潰瘍部位縫扎止血方式，潰瘍端曠置，術(shù)后潰瘍會(huì)出現(xiàn)增大、惡化，進(jìn)而引發(fā)出血。此種出血可能量較少，可進(jìn)行保守治療，若治療無效，再進(jìn)行手術(shù)，將腸內(nèi)曠置的潰瘍轉(zhuǎn)變?yōu)槟c外曠置潰瘍，如果此操作困難，則離斷十二指腸周圍血管，縫扎潰瘍面，進(jìn)行止血。⑤胃壁粘膜下血管出血。胃壁供血能力較強(qiáng)，血供豐富，特別是胃小彎與胃大彎之間的靜脈吻合支較多，術(shù)中需要進(jìn)行止血的部位相應(yīng)增多，若縫扎不牢固或是結(jié)扎線不穩(wěn)，則都有可能引發(fā)出血，若縫扎線結(jié)過緊會(huì)造成組織壞死出血，該類型出血以藥物治療很難控制，因此，需要進(jìn)行再次手術(shù)。

目前對手術(shù)后出血應(yīng)采用保守治療還是第一時(shí)間選擇再次手術(shù)治療仍不確定，且本次研究顯示，保守治療與再手術(shù)治療在止血率上差異不大（P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見，手術(shù)治療和非手術(shù)治療哪種效果更為顯著不能確定。再就是，受術(shù)患者本身經(jīng)歷了胃部手術(shù)的打擊，身體機(jī)能處于極度應(yīng)激狀態(tài)，若緊跟著實(shí)施手術(shù)，則會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床上一般主張現(xiàn)給患者進(jìn)行多重保守治療，并進(jìn)行有效護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者體征、病征后，再根據(jù)患者實(shí)際情況采取二次手術(shù)治療，以有效減輕患者病痛，促使患者早日康復(fù)。

本研究分別使用手術(shù)與非手術(shù)方法對對照組和實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行治療，根據(jù)本研究中的治療結(jié)果可知，兩組患者的有效率無明顯差異。因此，應(yīng)結(jié)合患者病情采取相應(yīng)的治療措施，這樣才能取得良好的臨床療效。

參考文獻(xiàn)

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