股骨干骨折術后鋼板斷裂的原因體會

蔣駿偉,劉 佳，向江俠

·經驗交流·

股骨干骨折術后鋼板斷裂的原因體會

Reasons for postoperative breakage of plate in femoral shaft fracture

蔣駿偉,劉 佳，向江俠

分析2003年1月～2014年12月收治的33例股骨干骨折鋼板內固定術后鋼板斷裂的原因，鋼板斷裂時間7周～13個月，平均8個月。斷裂原因有適應證選擇不當18例，術中操作不當10例，術后患者功能鍛煉不當或過早負重5例。正確掌握鋼板的選擇及鋼板螺釘的操作技巧，指導患者術后的功能鍛煉，才能避免鋼板斷裂。

股骨干骨折； 內固定； 鋼板斷裂

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.022

股骨干骨折是指股骨粗隆下2～5cm至股骨髁上2～5cm的骨折，采用鋼板內固定治療股骨干骨折是基層醫院的重要手段之一。本組2003年1月～2014年12月33例患者內固定術后出現鋼板斷裂，筆者將原因分析如下。

臨床資料

1 一般資料 本組33例，男性22例，女性11例；年齡13～58歲，平均35.8歲。股骨干上段骨折8例，中段骨折15例，下段骨折10例；Ⅰ型1例，Ⅱ型13例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例。內固定物自動加壓鋼板(DCP)21例，普通鋼板(Sherman板)9例，鎖定鋼板(locking plates)3例。術后發生股骨干骨折、鋼板斷裂時間7周～13個月，平均8個月。內固定斷裂原因中適應證選擇不當18例，術中操作不當10例，術后患者功能鍛煉不當或過早負重5例。

2 處理方法 本組患者中采用髓內釘[1]重新固定20例；加壓鋼板及鎖定鋼板固定12例；1例骨折因無明顯移位，采取管形石膏外固定。術后早期在床上行股四頭肌等長收縮鍛煉，之后根據內固定情況在專人指導下功能鍛煉，以床上功能鍛煉或關節持續被動運動(CPM)功能鍛煉為主。

3 結果 32例采用髓內釘或加壓鋼板、鎖定鋼板重新固定的病例，術后10～17個月骨折愈合；1例管形石膏外固定患者，術后8個月骨折愈合。

討 論

1 適應證選擇不當 股骨干骨折是骨科的常見創傷之一,按Winquist可分為Ⅰ～Ⅳ型[2],各型骨折固定方式不一樣，復位、固定和功能鍛煉是治療骨折的三要素。本組患者鋼板斷裂，筆者分析：(1)內固定方式選擇差異。 目前臨床上對于長骨干骨折主要有髓內釘和金屬鋼板固定兩種,對于前者的優點是軸心固定，骨斷裂端之間的壓力均勻不易出現骨折接觸面過緊或過松的情況,另外抗折彎力、抗剪切力、抗旋轉力都較好,且不破壞骨膜及骨斷裂端的血運等,軸向壓縮荷載試驗結果提示交鎖髓內釘固定的抗壓強度遠大于鋼板內固定的抗壓強度[3]；鋼板固定術中需剝離較大面積的骨膜,對放置鋼板處的骨質的愈合影響很大,鋼板內固定可產生局部較大的應力遮擋[4],鋼板固定屬于偏心固定,放置鋼板側與對側骨斷裂端之間的壓力不均，再受力更容易造成對側的骨不連，鋼板承受較大的彎曲應力,所以鋼板斷裂主要是鋼板偏心固定所致。(2)沒有遵循張力帶固定原則。根據生物力學原理,股骨干的外側為張力側，內側為壓力側，股骨干骨折鋼板一般固定在股骨干的外側,其對側皮質形成支點,鋼板易疲勞斷裂。(3)當股骨干粉碎性骨折和骨缺損時,在股骨內側皮質支撐不夠時,尤其內固定不確切、 內固定物短小、 起不到堅強內固定的作用時，易發生鋼板斷裂，因此鋼板長度要求最好大于所固定骨干直徑的4～5倍[5]。所以大多股骨干骨折髓內釘較鋼板固定更合適。

2 術中操作不當 (1)術中雖使用了加壓鋼板，但未正規予以加壓，未能起加壓固定作用，實際上起加壓作用的是靠近骨折線的2枚螺釘[6]。術后也未加用外固定，致其不能對抗骨折部位的各種應力，最終造成鋼板斷裂。(2)螺釘單獨使用時，穿過對側骨皮質要適度，以釘頭露出對側骨皮質2～3mm為宜。(3)螺釘誤入骨折面，此種情況主要發生在骨斷端不規則，在斷端骨吸收后，此時將失去固定作用，螺釘松動，影響整體穩定，斷端間有螺釘遮擋也嚴重影響骨愈合。(4)未選用同一材料制成的鋼板與螺釘，因化學活性不同而發生電解腐蝕，出現螺釘松動，且相互間發生電解吸收，使金屬的疲勞壽命大為降低易導致螺絲釘斷裂，造成骨延遲愈合或不愈合。

3 術后患者功能鍛煉不當或過早負重 對復雜性股骨干骨折術后功能鍛煉應加強指導[7]。麻醉清醒后可行肌肉等長收縮功能鍛煉，術后第2天在醫師指導下患者主動收縮股四頭肌，防止肌肉萎縮、粘連及血栓形成。術后1周行CPM被動功能鍛煉。鋼板固定3個月內嚴禁完全負重。根據骨折愈合情況，在臨床和X線片都顯示骨折愈合時，才能完全負重，合理的負重行走能促進骨愈合及防止骨量丟失。

總之，正確的適應證及固定方式的選擇，術中合理的操作技巧，正確指導患者術后的功能鍛煉，是避免鋼板斷裂的重要條件。

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(本文編輯： 郭 衛)

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R 687.3

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2016-01-06；

2017-03-10)