圍手術期電針干預髖關節置換術后患者譫妄臨床研究

楊路宗,張陳麟,朱洪生

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圍手術期電針干預髖關節置換術后患者譫妄臨床研究

楊路宗,張陳麟,朱洪生

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院,上海 200032)

目的 觀察圍手術期電針干預髖關節置換術后患者譫妄(POD)的臨床療效。方法 將128例行髖關節置換術的患者隨機分為治療組和對照組,每組64例。治療組在圍手術期采用電針治療,對照組進行常規術前準備及術后治療。觀察兩組患者術前1 d、手術結束時及術后1 d血清星形膠質源性蛋白(S100b)的濃度變化,并比較兩組術后3 d POD的發生率。結果 兩組術后1 d POD發生率與同組出恢復室時比較,差異均具有統計學意義(＜0.01)。治療組術后2、3 d POD發生率明顯低于同組術后1 d(均＜0.05),治療組術后3 d POD發生率明顯低于同組術后2 d(＜0.05)。治療組不同時間點(出恢復室及術后1～3 d)POD發生率與對照組比較,差異均具有統計學意義(＜0.01)。兩組手術結束時及術后1 d S100b濃度與同組術前比較,差異均具有統計學意義 (＜0.05)。治療組術后1 d S100b濃度與同組手術結束時比較,差異具有統計學意義(＜0.05)。治療組手術結束時及術后1 d S100b濃度與對照組比較,差異均具有統計學意義(＜0.05)。結論 圍手術期電針治療能有效降低髖關節置換術后患者譫妄的發生率,并減少其持續時間。

針刺療法;電針;譫妄;髖關節置換術;手術后并發癥

譫妄是老年患者外科重癥術后常見的神經系統并發癥,臨床表現為意識、注意力、認知力等的短暫波動性障礙。術后譫妄(postoperative delirium, POD)使患者住院時間延長,醫療費用增加[1],還能導致圍手術期短期和遠期并發癥(包括術后認知功能障礙)增加。目前有Meta分析[2]證實針灸作為具有獨特理論的非藥物療法,可以減少患者神經功能的缺損程度,提高日常生活能力。筆者在圍手術期采用電針干預行髖關節置換術患者64例,并與常規治療64例相比較,觀察兩組POD的發生率,現報告如下。

1 臨床資料

128例患者均為上海中醫藥大學附屬龍華醫院骨傷科住院患者,均為股骨頸骨折,擬在全身麻醉下行髖關節置換術,排除智力障礙和精神障礙。按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組64例。治療組中男14例,女50例;年齡最小65歲,最大93歲,平均(81±9)歲。對照組中男12例,女52例;年齡最小68歲,最大95歲,平均(82±8)歲。兩組性別及年齡比較,差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。

2 治療方法

2.1 麻醉方法

患者進入手術室后,開放中心靜脈通路,建立心電圖、脈搏、血氧飽和度、有創血壓等基本監護。采用靜脈復合吸入全身麻醉,靜脈滴注鹽酸右美托咪定注射液(0.5mg/kg)15 min后,在靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液(2～3mg/kg)、注射用順苯磺酸阿曲庫銨(0.15～0.2 mg/kg)及丙泊酚注射液(1～1.5 mg/kg)的快速誘導下行氣管插管。機械通氣參數為潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率為12～15次/min。術中采用七氟醚吸入維持麻醉,按需追加枸櫞酸芬太尼注射液和注射用順苯磺酸阿曲庫銨以維持生命體征平穩。手術后中心靜脈通路接自控鎮痛泵鎮痛。

2.2 治療組

取神庭、百會、內關。常規消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針進行針刺,得氣后接G9805-C型電針儀(上海醫用電子儀器廠),采用疏密波(密波20 Hz,疏波2 Hz),強度以針柄微顫為度,留針20 min。每日1次,自手術前3 d開始至手術后3 d,共治療7 d。

2.3 對照組

采用常規術前準備;術后外科進行常規抗感染、抗凝及保護胃黏膜治療,麻醉科隨訪3 d,隨訪內容同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 護理譫妄篩選評分(Nu-DESC)[3]

Nu-DESC常用于圍手術期譫妄篩選,通過與患者簡單交流得到其定向、行為、交流及感覺等方面的信息。兩組患者分別于出恢復室時及術后1～3 d進行Nu-DESC評分,每個癥狀依據其嚴重程度記為0～2分,最高為10分,總評分≥2分即可診斷為POD。

3.1.2 血清星形膠質源性蛋白(S100b)

兩組患者分別于術前1 d、手術結束時及術后1 d抽取靜脈血,采用試劑盒檢測S100b濃度,操作嚴格按照說明書。

3.2 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示,采用檢驗;計數資料用卡方檢驗。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組不同時間點POD發生率比較

表1 兩組不同時間點POD發生率比較 [例(%)]

注:與對照組比較1)＜0.01;與同組出恢復室比較2)＜0.01;與同組術后1 d比較3)＜0.05;與同組術后2 d比較4)＜0.05

由表1可見,兩組術后1 d POD發生率與同組出恢復室時比較,差異均具有統計學意義(＜0.01)。治療組術后2、3 d POD發生率明顯低于同組術后1 d (均＜0.05),治療組術后3 d POD發生率明顯低于同組術后2 d(＜0.05)。對照組術后1～3 d POD發生率比較,差異均無統計學意義(＞0.05)。治療組不同時間點(出恢復室及術后1～3 d)POD發生率與對照組比較,差異均具有統計學意義(＜0.01)。

3.3.2 兩組不同時間點S100b濃度比較

由表2可見,兩組術前S100b濃度比較,差異均無統計學意義(＞0.05)。兩組手術結束時及術后1 d S100b濃度與同組術前比較,差異均具有統計學意義(＜0.05)。治療組術后1 d S100b濃度與同組手術結束時比較,差異具有統計學意義(＜0.05)。治療組手術結束時及術后1 d S100b濃度與對照組比較,差異均具有統計學意義(＜0.05)。

表2 兩組不同時間點S100b蛋白濃度比較 (±s,mg/L)

表2 兩組不同時間點S100b蛋白濃度比較 (±s,mg/L)

組別例數術前手術結束時術后1 d 治療組640.118±0.0200.147±0.0181)3)0.130±0.0211)2)3) 對照組640.121±0.0190.198±0.0211)0.182±0.0231)

注:與同組術前比較1)＜0.05;與同組手術結束時比較2)＜0.05;與對照組比較3)＜0.05

4 討論

譫妄是急性認知功能改變,表現為隨時間波動的意識改變和注意力不集中。POD是指患者在經歷外科手術后出現的譫妄,其發生具有明顯的時間特點,主要發生在術后24～72 h[1]。POD的發生機制目前仍不明了,西醫目前有膽堿能學說、應激反應學說和炎性反應學說等假說。中醫學認為譫妄等認知功能的障礙多由于臟腑虛衰、氣血陰陽虧損、腦失所養、神明無主所致,病在腦、心。“腦為元神之府”,經絡系統中,督脈與腦的關系最為密切,有“督為腦之經脈”之說,神庭、百會二穴同屬督脈。神庭穴所主正是與精神智慧相關的神志、認知病,故“神者,智之淵也”。百會穴主要用于治療頭目及心神病癥,《千金要方》:“狂癇不識人,癲病眩亂,灸百會九壯。”由此可見,神庭、百會二穴與腦的認知功能直接相關,故而對POD具有治療作用。此外,心藏神主神志,“心腦同病”,因此屬于心包經的內關穴也可治療腦疾。內關具有寧心安神、通絡止痛的功效,能有效穩定心腦血管狀態,增強疼痛治療效果,提高患者對手術的耐受性[4],這些都是有效減緩或消除POD的易感和促發因素。本研究結果顯示,在圍手術期1星期內電針百會、神庭、內關穴,可顯著降低接受髖關節置換術的老年患者POD的發生率,并縮短POD的持續時間,有效促進患者認知功能的恢復。

S100b是常用的檢測腦損傷的指標,可用于評價認知障礙的發生率、病程及結局。有研究[5-7]表明,血清S100b濃度升高對預測POD的發生有一定臨床意義,van Munster BC等[6]進一步證實血清S100b濃度變化與炎性因子IL-6和IL-8濃度變化相關,認為神經炎性反應與腦功能紊亂有關。本研究顯示,治療組S100b濃度升高程度小,回落速度快,表明電針百會、神庭、內關穴能有效減輕中樞神經元的損傷,加快損傷修復,改善髖關節置換術患者圍手術期腦神經系統炎性反應程度,從而降低了POD的發生率。

另外,在圍手術期1星期的時間內,在電針軀體治療的同時,醫護人員耐心的詢問、陪伴和安慰對患者也起到較顯著的心理疏導和治療作用,這也是POD非藥物防治的重要措施。入組的患者絕大多數是高齡患者,他們對針灸等中醫學的認知和接受程度較高,能更好地發揮電針的治療功效。

[1] 中華醫學會麻醉學分會.中國麻醉學指南與專家共識(2014版)[S].北京:人民衛生出版社,2014:311-318.

[2] 袁思斯,張樹怡.針灸治療腦卒中后認知障礙的Meta分析[J].中國民族民間醫藥,2010,19(9):47-48.

[3] Gaudreau JD, Gagnon P, Harel F,. Fast, systematic, and continuous delirium assessment in hospitalized patients: the nursing delirium screening scale[J]., 2005,29(4):368-375.

[4] Li YC, Xi CH, An YF,. Perioperative inflammatory response and protein S-100bconcentrations - relationship with post-operative cognitive dysfunction in elderly patients[J]., 2012,56(5):595- 600.

[5] 方開云,朱炎,馮亞平,等.血清S-100b蛋白和NSE水平預測不同年齡患者術后譫妄的準確性[J].中華麻醉學雜志,2012,32(1):27-30.

[6] van Munster BC, Korse CM, de Rooij SE,. Markers of cerebral damage during delirium in elderly patients with hip fracture[J]., 2009,9(1):21-25.

[7] 楊路宗,陸黎,朱洪生.針刺麻醉應用于經皮椎體后凸成形術療效觀察[J].上海針灸雜志,2011,30(12):850 -852.

Clinical Study of Perioperative Electroacupuncture Intervention in Postoperative Delirium in Hip Replacement Surgery Patients

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,200032,

Objective To investigate the clinical effect of perioperative electroacupuncture intervention on postoperative delirium (POD) in hip replacement surgery patients. Method One hundred and twenty-eight patients who would undergo hip replacement surgery were randomly allocated to treatment and control groups, 64 cases each. The treatment group received perioperative electroacupuncture and the control group, routine preoperative preparation and postoperative treatment. Serum S100bprotein concentration was measured in the two groups of patients at one day before, the end of and one day after surgery. The incidences of POD were compared between the two groups at one, two and three days after surgery. Result There was a statistically significant difference in the incidence of POD between at one day after surgery and recovery from anesthesia in the two groups (＜0.01). In the treatment group, the incidence of POD was significantly lower at two and three days than at one day after surgery (both＜0.05) and at three days than at two days after surgery (both＜0.05). There was a statistically significant difference in the incidence of POD between the treatment and control groups at different time points (recovery from anesthesia, and one, two and three days after surgery) (＜0.01). In the treatment group, there was a statistically significant difference in S100bprotein concentration between at one day after and the end of surgery (＜0.05). There was a statistically significant difference in S100bprotein concentration between the treatment and control groups at the end of and one day after surgery (＜0.05). Conclusions Perioperative electroacupuncture treatment can effectively decrease postoperative incidence of delirium and its duration in hip replacement surgery patients.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Delirium; Hip replacement surgery; Postoperative complications

1005-0957(2017)03-0300-03

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.03.0300

楊路宗(1977—),男,主治醫師,Email:quentin.y@tom.com

2016-11-02