2016中國血管性認知障礙診療指導規(guī)范

【編者按】近期國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會在全國腦卒中大會上發(fā)布了《中國血管性認知障礙診療指導規(guī)范》一文，現(xiàn)整理如下，供廣大醫(yī)務人員參考學習。

本刊編輯部

隨著人口老齡化進程的日益加速，腦血管病及其危險因素導致的血管性認知障礙 （vascular cognitive impairment， VCI） 的發(fā)病率、患病率、致殘率及死亡率日益升高。VCI 嚴重損害患者 的日常生活能力和社會功能，明顯降低患者的生活質量，給家庭 和社會帶來沉重的照護和經(jīng)濟負擔，已經(jīng)成為全世界重大的公共 衛(wèi)生問題之一，因此，對 VCI 患者進行規(guī)范的診斷和治療十分重 要。

第一部分 VCI 的診斷

一. VCI 的概念

VCI 是指由腦血管病的危險因素（高血壓病、糖尿病、高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥等）、顯性腦血管病（腦梗死和腦出血等）及非顯性腦血管病（白質疏松和漫性腦缺血等）引起的一組從輕度認知損害到癡呆的綜合征。VCI 的發(fā)生和發(fā)展是一個連續(xù)的過程，包括了血管源性因素導致的認知功能障礙由輕至重的發(fā)展過程，包括非癡呆性 VCl （VCI not dementia， VCIND） 和血管性癡呆 （vascular dementia，VaD）。

二. VCI 的臨床評價

1. 人口學信息

收集患者的人口學信息，包括年齡、發(fā)病年齡、性別、職業(yè) 及文化程度等基本信息。

2. 病史

（1）現(xiàn)病史：包括認知障礙的起病時間、起病形式（急性或突然起病、慢性或隱匿起病）、臨床表現(xiàn)（包括各認知領域損害的癥狀）、進展方式診斷及治療的經(jīng)過及轉歸、是否對患者的日常生活能力和社會功能產(chǎn)生影響及其程度。

（2）既往史：詢問患者腦血管病的危險因素，包括高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史和高同型半胱氨酸血癥史等及其干預情況；卒中病史、卒中次數(shù)、卒中與認知障礙的關系及其治療情況；詢問其他與認知障礙相關的疾病或病史以便與血管性疾病以 外的因素導致的認知障礙進行鑒別。

（3）個人史：詢問患者生活起居的規(guī)律、是否有吸煙和酗酒等不良嗜好及其具體情況、飲食習慣及運動清況等。女性患者除記錄月經(jīng)史和生育史外，還需詢問避孕藥的使用清況。

（4）家族史：詢問患者的家族成員是否有腦血管病的危險因素、卒中史、認知障礙（包括輕度認知障礙和癡呆）史及其具體診 斷及治療清況。

3. 體格檢查

（1）一般體檢：進行血壓、心臟及外周血管等檢查，尋找腦血管病的危險因素。此外，還應注意檢查可能導致認知功能障礙的其他相關疾病的體征。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)體檢：尋找支持腦血管病的局灶性體征，包括失語、構音障礙、中樞性面癱及舌癱、肢體癱瘓、感覺障礙及病 理征等。腦小血管病導致的皮質下白質病變和腔隙性腦梗死等可 使患者出現(xiàn)假性球麻痹，表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、強哭及強 笑等癥狀，查體可發(fā)現(xiàn)雙側軟聘上抬力弱、咽反射活躍及病理征 陽性等。

患者還可表現(xiàn)為帕金森綜合征，查體可見雙側對稱的運動遲緩、肌張力增高及步態(tài)異常，以雙下肢突出。然而，部分患者早期局灶性體征可不明顯。此外，應注意頤葉內(nèi)側、額葉背外側及丘腦背內(nèi)側核的卒中可僅引起認知功能障礙而不表現(xiàn)出神經(jīng) 系統(tǒng)的局灶性體征。

三. VCI 的神經(jīng)心理學評價

神經(jīng)心理學測試可以對各認知域受損及其嚴重程度作出客觀評價，為制定治療和照護計劃提供參考，可作為監(jiān)測藥物療效的手段，可用來評價疾病的轉歸，因此，神經(jīng)心理學測試在 VCI 的診治中不可或缺。

VCI 在病因、病理、臨床癥狀及影像學等多方面存在明顯的異質性，不同類型及部位的病灶導致認知功能障礙的神經(jīng)心理學特征存在差異，部分 VCI 患者的認知功能損害以執(zhí)行功能受損突出，而記憶力相對保留；部分 VCI 患者表現(xiàn)為多認知領域障礙，記憶力亦明顯受損 [6-7]' 因此，應對 VCI 患者進行全面的神經(jīng) 心理學評價，以盡早識別和診斷 VCI， 及時進行治療。

1. 認知功能

（1）篩查量表：用于認知功能的篩查，具有耗時少、簡便易行的特點，主要包括簡易精神狀況檢查 （Minimum Mental State Examination，MMSE） 量表、蒙特利爾認知評估 （Montreal Cognitive Assessment，MoCA） 量表，MoCA 量表比 MMSE 量表更能識別輕微的認知功能障礙，但尚未在中國建立常模和檢測信效度。

（2）各認知領域評價量表：

a. 記憶：Rey 聽覺詞語學習測驗、California 詞語學習測驗及韋氏記憶量表邏輯記憶分測驗等。

b. 注意力 / 執(zhí)行功能：語義分類流暢性測驗、數(shù)字符號測驗、數(shù)字廣度測驗、連線測驗及 Stroop 色詞測驗等。

c. 視空間結構功能：韋氏智力量表積木測驗、畫鐘測驗、臨摹交叉五邊形或立方體及 Rey 復雜圖形測驗等。

d. 語言：詞語流暢性測驗、Boston 命名測驗及漢語失語成套測驗等。

應采用適合國人的測驗對 VCI 患者進行記憶力、注意力 / 執(zhí)行功能、視空間結構功能及語言等多個認知域的評價。詞語學習測驗對于記憶力、語義分類流暢性測驗和數(shù)字符號測驗對于注意力 / 執(zhí)行功能、積木測驗對于視空間結構功能的評價較敏感，對于識別 VCI 具有很好的敏感度和特異度，且對認知功能障礙很輕 （ MMSE≥28 分）的患者仍具有很好的判別能力，可用于我國 VCI 患者的認知功能評價。

2. 精神行為癥狀

（1）情緒：漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表。

（2）淡漠：改良淡漠量表。

（3）精神行為：神經(jīng)精神癥狀問卷。

3. 日常生活能力和社會功能

（1）日常生活能力：日常生活能力量表，評價基本的日常生活能力和復雜的工具性日常生活能力。

（2）社會功能：社會功能調(diào)查表。

4. 鑒別量表

Bachinski 缺血量表用于和阿爾茨海默病 （Alzheimer disease，AD） 鑒別。

四. 實驗室檢查

實驗室檢查可幫助尋找 VCI 的危險因素、并排除其他導致認知障礙的原因，有助于 VCI 的病因診斷和鑒別診斷。

1. 血液檢測

（1）尋找 VCI 的危險因素：檢測血糖、血脂、血同型半胱氨 酸、凝血功能及抗心磷脂抗體等。

（2）排除其他導致認知功能障礙的原因：檢測電解質、肝腎 功能、維生素 B12、甲狀腺素、梅毒血清學、人類免疫缺陷病毒 及伯氏舒螺旋體等。

2. 腦脊液檢測

當懷疑神經(jīng)變性疾病 AD 或需與 AD 鑒別時，可檢測腦脊液中總 tau（total tau，T-tau）、過度磷酸化 tau （phosphrelated tau， P-tau） ？和 β 淀粉樣蛋白 （β？amyloid，A β）42 的水平。

五. 神經(jīng)影像學檢查

神經(jīng)影像學對提供 VCI 的病變證據(jù)、對 VCI 進行分型診斷及與其他原因導致的認知障礙進行鑒別發(fā)揮重要作用。

1. 頭 MRI

對首次就診的患者均應進行腦結構影像檢查，首選頭 MRI，序列包括 T1 WI、T2WI、DWI、FLAIR、海馬相和磁敏感加權成 像 ？（SWI ）。

（1）提供支持 VCI 病變的影像學證據(jù)：包括卒中的部位、病灶的體積、白質病變的程度、海馬體積及腦內(nèi)微出血等 。MRI 對腦小血管病變，如多發(fā)腔隙性腦梗死及腦臼質病變等較 CT 敏感，對于腦白質病變的患者建議用半定量的 Fazekas 量表對腦白 質疏松的程度進行評價。

（2）有助于對 VCI 進行分型診斷：血管危險因素相關性 VCI 患 者腦內(nèi)一般無明顯的病灶；對于缺血性 VCI，小血管病變可見多發(fā)腔隙性腦梗死及腦白質病變，大血管病變可見責任病灶。

（3）排除其他原因導致的認知功能障礙：包括腦腫瘤、顱內(nèi)感染及正常顱壓腦積水等。

2. 頭 CT

在沒有條件做 MRI 的醫(yī)院，應對患者進行頭 CT 檢查，可發(fā)現(xiàn)腦萎縮及腦室擴大，排除腦內(nèi)其他潛在的病變。頭 CT 對腔隙性 腦梗死及白質病變不如 MRI 敏感。

六. VCI 的診斷

2011 年，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會癡呆與認知障礙學組在？VCI 病因分類的基礎上提出了 VCI 及其分類診斷標準。

1. VCI 診斷的三個核心要素

（1）認知功能障礙

患者主訴或由知清者報告患者存在認知功能損害，并且客觀檢查提示患者存在認知功能損害的證據(jù)，和（或）客觀檢查證實患 者的認知功能較以前減退。

（2） 血管因素

血管因素包括腦血管病的危險因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征及神經(jīng)影像學提供的腦血管病的證據(jù)，以上各項不一定同時具備。

（3）認知功能障礙與血管因素存在因果關系

通過詢問病史、體格檢查、實驗室檢測和影像學檢查明確患者的認知功能障礙與血管因素之間存在因果關系，并除外其他原因導致認知功能障礙。

2. VCI 的病因分類診斷？

（1）危險因素相關性 VCI

a. 有長期腦血管病的危險因素，包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥及高同型半胱氨酸血癥等。

b. 無明確的卒中病史。

c. ？影像學無明顯的血管病灶：關鍵部位無血管病灶，非關鍵部位 >1cm 的血管病灶≤3 個。

（2）缺血性 VCI

a. 大血管性

有明確的卒中病史；認知功能障礙相對急性出現(xiàn)，或呈階梯樣進展；認知功能障礙與卒中之間存在明確的因果關系及時間關系；神經(jīng)影像學顯示大腦皮質或皮質下病灶的直徑 >1.5 cm。

b. 小血管性

有或無明確的卒中病史；認知功能障礙相對緩慢出現(xiàn)；神經(jīng)影像學顯示多發(fā)腔隙性腦梗死或廣泛白質病變，或兩者兼而有之。

c. 低灌注性

存在導致腦低灌注的病因：腦動脈狹窄、心臟驟停、急性 心肌梗死、失血性休克及降壓藥服用過量等；認知功能障礙與低灌注事件之間存在明確的因果關系及時間關系。

（3）出血性 VCI

a. 有明確的腦出血病史：腦實質出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下血腫等。

b. 認知功能障礙與腦出血之間存在明確的因果關系及時間關系

c. 急性期神經(jīng)影像學顯示相關部位存在腦出血。

（4）其他腦血管病性 VCI

a. 除上述以外的腦血管病變：腦靜脈竇血栓形成、腦動靜脈畸形等。

b. 認知功能障礙與腦血管病變之間存在明確的因果關系及時間關系。

c. 神經(jīng)影像學顯示相應的病灶。

（5）腦血管病合并 AD

a.？腦血管病伴 AD

患者首先有腦血管病的病史，在發(fā)病后一段時間內(nèi)逐漸出 現(xiàn)以情景記憶損害為核心癥狀的認知功能障礙，記憶障礙不符合血管病變導致的記憶障礙的特點。

神經(jīng)影像學顯示腦血管病的證據(jù)，同時亦顯示海馬和內(nèi)側 頤葉萎縮。

患者發(fā)病年齡大，有 AD 家族史則支持診斷。

腦脊液 T-tau 和 P-tau 的水平升高、A β 42 的水平降低支持 診斷。

b. AD 伴腦血管病

患者首先緩慢起病，逐漸進展，表現(xiàn)為以情景記憶損害為核心癥狀的認知功能障礙；在病程中又發(fā)生了腦血管病，使患者巳存在的認知功能障礙進一步加重。

神經(jīng)影像學顯示海馬和內(nèi)側頤葉萎縮，同時亦顯示本次腦血管病的證據(jù)。

患者發(fā)病年齡大，有 AD 家族史則支持診斷。

腦脊液 T-tau 和 P-tau 的水平升高、A？β 42 的水平降低支持診斷。

3. VCI 的程度診斷

（1）VCIND：患者基本的日常生活能力沒有受損，復雜的工具性日常生活能力可輕微受損，但未達到癡呆的診斷標準。《美 國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第 V 版 （Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th edition，DSM-V） 確定了輕度血管性認知障礙（即 VCIND） 的診斷標準（見附錄）。

（2）VaD：患者的認知功能障礙明顯損害其日常生活能力、 職業(yè)或社交能力，符合癡呆的診斷標準。目前，已有 4 個國際廣泛使用的 VaD 診斷標準，包括美國加利福尼亞州 AD 診斷和治療中心 （ Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers，ADDTC）、國際疾病分類第 10 修訂版 （ International Classification of Diseases， 10th revision，ICD-10）、美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病和卒中研究所與瑞士神經(jīng)科學研究國際協(xié)會 （ National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherch e et l'Enseignement en N eurosciences， NINDS- AIREN） 及 DSMV 的重度血管性認知障礙（即血管性癡呆）的診斷標準（見附錄）。

第二部分 VCI 的治療指導規(guī)范

一. VCI 的預防

1. 一級預防

腦血管病及其危險因素均為 VCI 的重要原因，控制腦血管病的危險因素可減少腦血管病的發(fā)生，是 VCI 一級預防的關鍵。

（1）高血壓：高血壓與癡呆的發(fā)生有關，降壓治療可降低 VaD 的發(fā)生風險，降低癡呆的發(fā)病率。輕度降壓（降低幅度<5/3 mmHg ） 即可提高患者的 MMSE 評分，改善即刻和延遲邏輯回憶的成績。因此，應將血壓控制在正常范圍內(nèi)，改善認知功能或防止認知功能衰退，從而預防 VCI。

（2）糖尿病：糖尿病及其引起的腦血管病增加 VaD 的風險中年期較老年期患糖尿病更易出現(xiàn) VaD[21l。控制血糖可減少大血 管病變（如非致死性卒中）和小血管病變（如多發(fā)腔隙性腦梗死和臼 質病變）的發(fā)生，有益于預防 VCI。

（3）高脂血癥：中年高膽固醇血癥與認知功能障礙有關，他汀類藥物可通過減少腦血管病的發(fā)生而防止認知功能的下降。應 對中年高膽固醇血癥患者進行降脂治療，改善認知功能或防止認知功能下降，從而預防 VCI。

2. 二級預防

二級預防是對于已出現(xiàn)卒中或 VCI 的患者進行血管危險因 素的干預，防止卒中復發(fā)，從而預防 VCI 的發(fā)生或減緩 VCI 的進 展。降壓治療可通過預防卒中的發(fā)生而減少與復發(fā)性卒中相關的認知功能障礙和癡呆的發(fā)生。因此，對于伴有高血壓的腦血管 病或 VCI 的患者應積極控制血壓，并同時對其他血管危險因素進行干預，防止卒中復發(fā)，減輕或延緩 VCI 的進展。

二. VCI 的治療

1. 病因治療

預防和治療腦血管病及其危險因素是治療 VCI 最根本的方法，包括抗血小板聚集、控制血壓、血糖及血脂等。

2. 認知癥狀的治療

（1）VCIND：目前尚無膽堿酣酶抑制劑和美金剛治療 VClND 的隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗。

（2）VaD：

a. 膽堿酣酶抑制劑： VaD 患者腦內(nèi)乙酰膽堿能通路受到破壞，乙酰膽堿的水平降低，為膽堿酣酶抑制劑治療 VaD 提供了神經(jīng)生化基礎。膽堿酷酶抑制劑可用于治療輕中度 VaD， 多奈眽齊及卡巴拉汀對 VaD 患者的認知功能障礙具有改善作用， 并且多奈眽齊 （10 mg/d） 可改善 VaD 患者的行為癥狀和日常功能。石杉堿甲是一種從石杉科植物千層塔中提取的生物堿，對膽堿酣酶 具有抑制作用，然而，僅有小規(guī)模的臨床試驗表明其治療 VaD 有效，因此，需大規(guī)模、多中心、隨機對照臨床試驗得出結論。

b. N- 甲基 -D- 天冬氨酸 （N-Methyl-D-Aspartic acid，NMDA） 受體拮抗劑： NMDA 受體拮抗劑美金剛可改善輕中度 VaD 患者的認知功能障礙。

c. 其他藥物：鈣離子拮抗劑尼莫地平治療 VaD 的臨床研究較 少，治療 VaD 的有效證據(jù)不足。

d. 中成藥：銀杏制劑可改善 VaD 患者的認知功能，但不能提 高其日常生活能力 。健腦益智顆粒可改善輕-中度 VaD 患者的 認知功能，但療效評價指標不完善。因此，中成藥治療 VaD 可能有效，但尚需探索。

3. 精神行為癥狀的治療

（1） VCIND：VCIND 患者的精神行為癥狀少見，程度較輕， 首選非藥物治療，包括心理疏導和勸慰、凋整周圍環(huán)境、音樂療 法及行為治療等，可減輕患者的精神行為癥狀。

（2）VaD：VaD 患者的精神行為癥狀多見，程度較重，表現(xiàn)多樣，包括抑郁、焦慮、淡漠、幻覺、妄想、激越、睡眠倒錯、沖 動及攻擊行為等。如果癥狀使患者痛苦、或使患者或他人處于危險之中，則應進行藥物治療，分為二步：

a. 對 VaD 患者精神行為癥狀的藥物治療首先使用抗癡呆藥物，如膽堿酣酶抑制劑和 NMDA 受體拈抗劑，其在改善 VaD 患者 認知功能障礙的同時，還改善精神行為癥狀。

b. 當精神行為癥狀進一步加重，膽堿酣酶抑制劑和 NMDA 受 體拈抗劑不能奏效時，可短期使用非典型抗精神病藥物。奧氮平 和利培酮可改善癡呆患者的精神行為癥狀阿立哌唑對癡呆患者的精神行為癥狀也有一定的改善作用。應注意非典型抗精神病藥物可增加患者腦血管病和死亡的風險 。因此，對于精神行為癥狀應首先使用抗癡呆藥物，非典型抗精神病藥物作為二線藥物短期使用。

對 VaD 患者的抑郁清緒可用選擇性 5- 輕色胺再攝取抑制劑進行治療，西猷普蘭和舍曲林對 P450 酶影響較小，藥物相互作用較 少，安全性較好。

（本文來源：國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會 執(zhí)筆：王擁軍）