不同類型初始心律的院外心搏驟停患者流行病學(xué)及預(yù)后分析

費(fèi)敏　蔡文偉　高峰　陳長水

[摘要] 目的 比較不同類型初始心律的院外心搏驟停（OHCA）患者在流行病學(xué)特征及預(yù)后的差異。方法 參照Utstein模式收集2012年1月至2016年10月期間浙江省人民醫(yī)院急診科、紹興市急救中心和寧波市急救中心接診的612例OHCA患者的臨床資料，回顧性分析其初始心律、年齡、性別、發(fā)作地點(diǎn)、是否被目擊、目擊者心肺復(fù)蘇（CPR）、急救反應(yīng)時(shí)間、可能病因、現(xiàn)場/途中自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）、急診室ROSC、存活入院及存活出院等，并比較可電擊心律患者（92例）與不可電擊心律患者（520例）的流行病學(xué)特征及預(yù)后。結(jié)果 可電擊心律患者的年齡比不可電擊心律患者年輕；可電擊心律的患者更多地發(fā)生在公共場所和工作場所，而不可電擊心律患者更多地發(fā)生在家里；可電擊心律患者中接受目擊者CPR的比例更高；可能病因?yàn)閯?chuàng)傷的OHCA患者中表現(xiàn)為不可電擊心律者多于可電擊心律；可電擊心律患者的急救反應(yīng)時(shí)間少于不可電擊心律患者（均P<0.05）。可電擊心律患者在現(xiàn)場/途中ROSC、急診室ROSC、存活住院及存活出院等各項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)上均優(yōu)于不可電擊心律患者（均P<0.05）。 結(jié)論 不同類型初始心律的OHCA在流行病學(xué)上有各自的特征，不可電擊心律的預(yù)后較差，應(yīng)重視院外生存鏈以避免出現(xiàn)不可電擊心律。

[關(guān)鍵詞]心搏驟停；初始心律；流行病學(xué)；預(yù)后

[Abstract] Objective To compare the differences of the epidemiological characteristics and outcomes between different types of initial rhythm in patients with out-of-hospital cardiac arrest （OHCA）. Methods The clinical data of 612 patients with OHCA collected from the emergency department （ED） of Zhejiang Provincial Peoples Hospital， Shaoxing Emergency Medical Service Center and Ningbo Emergency Medical Service Center from January 2012 to October 2016 were analyzed retrospectively. All the data following the Utstein style included initial rhythm， age， sex， location of arrest， witnessed by bystanders， bystander CPR， EMS response time， causes of arrest， return of spontaneous circulation （ROSC） at scene/en-route， ROSC at ED， admission to hospital and survival to hospital discharge. The differences of epidemiological characteristics and outcomes between shockable initial rhythm patients （92 cases） and non-shockable patients （520 cases） were compared. Results The shockable patients were younger than the non-shockable. The shockable tended to occur in public and work places while the non-shockable in homes. More patients with shockable rhythm received bystander CPR. The shockable rhythm was more frequent than the non-shockable rhythm in patients with traumatic OHCA. The EMS response time in the shockable was shorter than in the non-shockable （P<0.05）. Outcomes in the shockable were better than in the non-shockable including ROSC at scene/en-route， ROSC at ED， admission to hospital and survival to hospital discharge （P<0.05）. Conclusion OHCA with different types of initial rhythm had different epidemiological characteristics. Outcomes of the non-shockable were worse. Out-of-hospital survival chains should be highly valued to avoid the occurrence of non-shockable rhythms.

[Key words] Cardiac arrest； Initial rhythm； Epidemiology； Outcome

心搏驟停（cardiac arrest， CA）是指心臟泵血功能突然停止，全身血液循環(huán)即刻中斷，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸停止、腦功能喪失的一種瀕臨死亡狀態(tài)，如不立即給予心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation， CPR）患者將在短時(shí)間內(nèi)死亡。其中院外心搏驟停（out-of-hospital cardiac arrest， OHCA）的生存率最低，不超過10%[1]。其初始心律按能否被除顫分為可電擊（shockable）心律（包括心室顫動(dòng)和無脈性室性心動(dòng)過速）和不可電擊（non-shockable）心律（包括無脈性電活動(dòng)和心室停搏）兩種類型。為了比較不同類型初始心律的OHCA在流行病學(xué)特征及預(yù)后上的差異，我們采用多中心、回顧性研究的方法進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月至2016年10月期間在浙江省人民醫(yī)院急診科、紹興市急救中心和寧波市急救中心接診的OHCA患者612例，所有病例均符合CA診斷標(biāo)準(zhǔn)（即突發(fā)意識(shí)不清、呼吸停止或嘆氣樣呼吸、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失），并被目擊者或院外急救人員復(fù)蘇，然后被轉(zhuǎn)送至醫(yī)療中心。初始心律定義為CA發(fā)作后及CPR過程中首次被記錄到的心律，其中初始心律為可電擊心律的患者有92例（15.0%），包括心室顫動(dòng)87例、無脈性室性心動(dòng)過速5例；不可電擊心律患者520例（85.0%），包括無脈性電活動(dòng)39例、心室停搏481例。

1.2 方法：參照國際通用的Utstein模式[2]，采用回顧性分析方法，根據(jù)急救調(diào)度中心記錄、院外急救人員記錄和醫(yī)院記錄來調(diào)查所有612例OHCA患者的初始心律、年齡、性別、發(fā)作地點(diǎn)、是否被目擊、目擊者CPR、急救反應(yīng)時(shí)間、可能病因、現(xiàn)場/途中自主循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation， ROSC）、急診室ROSC、存活入院及存活出院等，并比較可電擊心律患者與不可電擊心律患者上述流行病學(xué)特征及預(yù)后的差異。急救反應(yīng)時(shí)間是指從急救中心接到120求救電話至院外急救人員到達(dá)現(xiàn)場所需的時(shí)間[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用Excel建立患者信息數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 15.0版軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（？x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 可電擊心律患者與不可電擊心律患者的流行病學(xué)特征比較：可電擊心律患者的年齡比不可電擊心律患者年輕（59.1±17.6）歲vs （63.5±17.3）歲（P <0.05），但性別的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在發(fā)作地點(diǎn)上，可電擊心律的患者更多地發(fā)生在公共場所和工作場所，而不可電擊心律患者更多地發(fā)生在家里（均P <0.05）；盡管在被目擊方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可電擊心律患者中接受目擊者CPR的比例顯著更高（P <0.01）；在可能病因?yàn)閯?chuàng)傷的OHCA患者中表現(xiàn)為不可電擊心律者多于可電擊心律（P<0.05），其他病因比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；可電擊心律患者的急救反應(yīng)時(shí)間（11.2±7.0）分少于不可電擊心律患者（12.8±6.0分），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 可電擊心律患者與不可電擊心律患者的預(yù)后比較：可電擊心律患者在現(xiàn)場/途中ROSC、急診室ROSC、存活住院及存活出院的預(yù)后指標(biāo)均優(yōu)于不可電擊心律患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P <0.05），見表2。

3 討論

OHCA患者初始心律的類型在近幾十年里發(fā)生了巨大的變化，目前據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約有3/4的患者為不可電擊心律[4]，直接表現(xiàn)為心室停搏的患者越來越多[5]。這跟我們的研究結(jié)果相近：初始心律表現(xiàn)為可電擊心律為15.0%，不可電擊心律為85.0%（其中大部分為心室停搏）。

通過對(duì)不同初始心律類型患者流行病學(xué)特征的分析發(fā)現(xiàn)，目擊者CPR與可電擊心律的發(fā)生顯著相關(guān)（P <0.01）。目擊者CPR已經(jīng)被證實(shí)能改善OHCA患者的生存率和幸存者的生活質(zhì)量[6]，其中一個(gè)主要的機(jī)制是接受目擊者CPR的患者在院外急救人員到達(dá)時(shí)仍為室顫心律。而且近年來隨著高質(zhì)量CPR的強(qiáng)調(diào)和推廣，部分不可電擊心律可因心臟供血的改善而轉(zhuǎn)變?yōu)榭呻姄粜穆桑瑥亩纳粕媛蔥7]。這也就能解釋本次研究中發(fā)現(xiàn)的可電擊心律更多地發(fā)生在公共場所和工作場所，而不可電擊心律更多地發(fā)生在家里，其原因與在公共場所和工作場所獲得旁人行CPR的機(jī)會(huì)更多有關(guān)[8]。與國外研究[9]相一致的是，我們的研究也發(fā)現(xiàn)高齡患者更易發(fā)生不可電擊心律，除了有心臟功能退化、基礎(chǔ)心肺疾病等原因外，不可否認(rèn)的是與長期臥床或較少外出而得不到及時(shí)的識(shí)別、呼救及CPR等有著密不可分的關(guān)系。但即使在可電擊心律患者中，目擊者CPR率也只有10.9%，因此如何大力普及CPR知識(shí)、開展公眾CPR培訓(xùn)、推廣公眾CPR技能以及加強(qiáng)對(duì)社區(qū)中長期在家高齡患者的監(jiān)護(hù)，是提高OHCA復(fù)蘇成功率刻不容緩的關(guān)鍵問題。

急救反應(yīng)時(shí)間是本次研究中的可電擊心律與不可電擊心律患者之間另一個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的流行病學(xué)特征，我們發(fā)現(xiàn)可電擊心律患者的急救反應(yīng)時(shí)間少于不可電擊心律患者。急救反應(yīng)時(shí)間的長短是評(píng)價(jià)一個(gè)城市或地區(qū)急救醫(yī)療系統(tǒng)是否完善或高效的重要指標(biāo)[10]，特別是在當(dāng)前國內(nèi)目擊者CPR率較低的情況下，大部分復(fù)蘇都依賴于院外急救人員到達(dá)現(xiàn)場后才完成，這說明縮短院外急救反應(yīng)時(shí)間對(duì)改善OHCA的預(yù)后至關(guān)重要。

通過比較不同病因OHCA的初始心律發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性O(shè)HCA更多地表現(xiàn)為不可電擊心律。Engdahl等[11]的研究也發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性O(shè)HCA更多地直接表現(xiàn)為心室停搏，導(dǎo)致其預(yù)后遠(yuǎn)較非創(chuàng)傷性O(shè)HCA差，即使幸存下來也常伴有永久性神經(jīng)功能障礙。因此美國國家急救醫(yī)師協(xié)會(huì)（The National Association of EMS Physicians）和美國外科醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)（The American College of Surgeons Committee on Trauma）關(guān)于高級(jí)創(chuàng)傷生命支持的指南中明確建議，對(duì)任何創(chuàng)傷患者如果發(fā)現(xiàn)其“無自主呼吸、無脈搏、無心電活動(dòng)或無其他生命體征如自主運(yùn)動(dòng)或瞳孔反射”可放棄復(fù)蘇，可當(dāng)場宣布死亡[12]。雖然有很多研究認(rèn)為對(duì)此類患者仍應(yīng)積極搶救及復(fù)蘇[13]，但不可否認(rèn)的是不可電擊心律患者的預(yù)后明顯差于可電擊心律患者[14]。我們的研究證實(shí)了這一點(diǎn)，無論從現(xiàn)場或途中ROSC、急診室ROSC還是從存活住院、存活出院等預(yù)后指標(biāo)上來看，可電擊心律患者均優(yōu)于不可電擊心律患者。因此對(duì)于OHCA患者的搶救，應(yīng)緊扣“院外生存鏈”，早期識(shí)別、早期呼救及早期行目擊者CPR，防止部分室顫或室速惡化為心室停搏，以達(dá)到有效改善OHCA生存率的目的。

當(dāng)然，我們的研究也有一定的局限性。國外研究發(fā)現(xiàn)初始心律還受慢性疾病、長期用藥等因素影響，比如肺部疾病和抗精神病藥物與不可電擊心律有關(guān)[15]，而治療心衰、心律失常和缺血性心臟病的藥物可能會(huì)導(dǎo)致室顫發(fā)生率的下降[5]。但我們采用的Utstein模式里并不包括這些信息，有待于今后進(jìn)一步研究深入。

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