高血壓合并糖尿病患者血壓變異性的研究進展

楊楊　吳金花　白亞靜

[摘要] 血壓變異性是指一定時間內血壓的波動程度，其反映自主神經對血管調節的動態平衡。高血壓合并糖尿病患者的自主神經功能紊亂、血管內皮損傷、炎癥反應等都會引起血壓變異性增大，從而增加心腦血管事件的發生率和病死率。穩定血壓變異性，成為臨床上預防、診斷和治療高血壓合并糖尿病的可行措施。

[關鍵詞] 高血壓；糖尿??；血壓變異性

高血壓、糖尿病是心血管疾病的重要危險因素，近年來，高血壓合并糖尿病的發病率逐年上升，嚴重威脅著現代人們的健康。早期預防和治療高血壓合并糖尿病可以降低心血管終點事件。目前，我國對于高血壓合并糖尿病的血壓變異性（Blood pressure variability， BPV）研究較少，對其進行研究對指導高血壓合并糖尿病患者的早期診斷、治療及臨床預后具有重要意義。本文就高血壓合并糖尿病的血壓變異性進行簡要的綜述。

1、 高血壓合并糖尿病概述

1.1 高血壓、糖尿病定義

《2013年中國高血壓防治指南》將高血壓的診斷標準定在收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg；《2015年ADA糖尿病醫學診療標準》規定：（1）糖化血紅蛋白≥6.5；（2）空腹血糖（FPG）≥126mg/dL（7.0mmol/L）；（3）2小時血糖（2hPG）≥200mg/dL（11.1mmol/L）；（4）有高血糖典型癥狀或高血糖危象患者隨機血糖≥200mg/dL（11.1mmol/L），符合以上四項中的任何一項，即可診斷為糖尿病。

1.2 高血壓、糖尿病流行學特點

高血壓和糖尿病威脅著人類的健康，是現代常見的兩種慢性疾病。這兩種疾病無論是病因、互相影響還是危害上都存在共通性，因此被稱為同源性疾病。目前我國高血壓患病率為29.6%，人數約3.3億；糖尿病患病率為11.6%，人數約1.139億，兩者經常伴隨出現 。在高血壓患者中，有50%左右伴有糖尿病[1]；在糖尿病患者中，發生高血壓的機率比普通人群顯著上升[2]。高血壓合并糖尿病可增高心血管疾病的發生率[3]，兩者合并的相關研究已成為醫學領域研究熱點之一。

2、BPV

2.1 BPV的概念

描述一定時間內血壓波動的程度稱為血壓變異性。目前研究表明，BPV是心血管事件發生率的重要預測因素[4]，也是心血管事件預后的預測因子[5]，同時又與靶器官的損害密切相關[6]、[7]。按時間分類為瞬時變異、短時變異和長時變異；按原因分類為生理變異、病

理變異和藥物變異。

2.2 BPV的影響因素

BPV是外部環境，體內激素以及遺傳等多種因素相互作用的一個結果，如季節變異、體液因素及內皮因素等都影響BPV。短時變異主要受壓力發射調節，表現為呼吸動作、體力和腦力活動。長時變異主要受自主神經調節，表現為睡眠、情緒、晨峰血壓和血壓的晝夜節律等。大動脈粥樣硬化[8]，降壓藥物[9]，某些疾病如高血壓、糖尿病等也可影響血壓變異性[10]。

2.3 BPV的評價指標及檢測方法

目前臨床上常測算24 h、日間、夜間血壓的平均值、標準差與變異系數。近年來，又出現了一些新的指標如評估血壓波動的加權標準差；獨立于均值的血壓變異系數[11]、血壓變化時率[12] 等。檢測BPV主要包括時域法和頻域法。時域法提供變異的大小，主要通過24h動脈血壓檢測（ABPM）進行，ABPM不僅可以檢測患者血壓的整體水平，還能提供血壓參數BPV[13]。頻域法提供變異的速度，主要通過頻譜分析法計算。

2.4 BPV的臨床意義

2015年CHEP高血壓指南指出，ABPM是確診高血壓的首選方法，可見在臨床上檢測動脈血壓有非常重要的意義：（1）BPV與靶器官損害有較為密切的關系，檢測BPV有助于早期診斷高血壓并發癥。（2）BPV可作為獨立預測腦血管事件風險的因素，檢測BPV可以進行高血壓的危險分層、病情評價及預后判斷。（3）不同藥物對BPV的影響不同，可以檢測BPV以科學地調整高血壓藥物治療，以便更好地控制血壓。

3、BPV與高血壓并糖尿病患者關系及其危害

人體的血壓在一天的時間內是波動的，而不是恒定不變的，這是人體神經體液調節以及壓力反射等多種因素共同作用的結果。BPV體現了自主神經系對血管調節的動態平衡，其產生與中樞神經腦干孤束核、壓力反射和心血管交感神經有關。

3.1 BPV與高血壓、糖尿病的關系

3.1.1 血壓升高可通過以下途徑使BPV增大：（1）高血壓患者阻力血管結構異常，交感神經持續興奮，垂體-下丘腦-腎上腺軸反饋調節系統紊亂，導致血壓晝夜節律紊亂，BPV增大[14]。（2）高血壓患者血管內皮受損、Ang Ⅱ增加、炎性細胞因子釋放增加，加重氧化應激和端粒長度的縮短，從而導致彈性纖維斷裂、動脈彈性下降、內膜損傷、脈壓增大與BPV增大[15]。反過來，患者BPV 增高，交感神經持續興奮，激活高血壓患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統，血管緊張素Ⅱ生成增多，可造成血管收縮反應性增強，血壓增高。

3.1.2 糖尿病導致患者的自主神經紊亂、血管內皮損傷、氧化應激均可影響BPV [16]。其機制如下：（1）糖尿病患者表現為高胰島素血癥，高胰島素血癥可使夜間的交感-迷走神經平衡失調，造成迷走神經功能受損，最終導致血壓晝夜節律紊亂[17]。（2）糖尿病患者血糖水平升高可導致紅細胞膜和血紅蛋白被糖化，使紅細胞的變形能力和攜氧能力下降；也可使血紅蛋白內的2，3-二磷酸甘油酸水平降低，使其釋氧能力降低，導致血管內皮細胞缺血、缺氧及損傷，從而致使血管內皮結構及功能異常，BPV增大。（3）血糖水平升高引起糖基化終產物堆積，氧化應激反應增強，誘發炎性反應，影響內皮細胞功能，加速動脈硬化的進程，使BPV增大[18]。

3.1.3 高血壓合并糖尿病的患者比單純性高血壓或單純糖尿病患者更容易出現動脈粥樣硬化，因為高血壓合并糖尿病的患者交感及副交感神經平衡調節失常較為明顯，更易出現外周血管阻力增大，引起動脈管壁硬化，破壞血管順應性，導致BPV增大[19]。另外，糖尿病患者的胰島素抵抗和高胰島素血癥，導致體內神經體液調控機制平衡失調，造成心血管自主神經功能紊亂，交感神經持續興奮，并最終導致外周阻力增加，BPV增大[20]。

3.2 BPV增大的危害

3.2.1 重要臟器損害：血壓晝夜節律紊亂，尤其是夜間血壓升高，使心腦血管系統長時間處于高負荷狀態，血液動力學紊亂，加重心、腦、腎等靶器官損害。（1）心臟損害：BPV是心律失常的最新預測因素，并且獨立于平均血壓水平和心臟結構功能異常[21]；（2）腦損害：近年來研究說明BPV與腦卒中密切相關，英國TIA（UK-TIA）等[22]研究表明收縮壓變異性越大，腦卒中發生風險越高；（3）腎臟損害：夜間BPV增大，腎小球內壓力增大，導致血管內皮受損，MAU分泌增加[23]；（4）頸動脈粥樣硬化：BPV增大，血壓波動增大，易造成血管內膜損傷[24]，誘發血管炎性反應，加速動脈粥樣硬化[25]。

3.2.2 BPV增大，血管灌注壓時高時低，加重血壓內皮受損程度，導致血脂異常集聚在血管壁，從而導致血脂代謝異常出現高脂血癥。BPV增大加重微血管病變，可導致組織缺氧并通過乳酸作用減少尿酸鹽的清除，最終形成高尿酸血癥。高同型半胱氨酸血癥也可造成血管內皮損傷，引起炎癥反應，影響血管的舒縮功能，致使血管順應性下降，導致BPV增大。

4、 改善BPV

對于高血壓合并糖尿病患者，應該更加積極地控制血壓達標，全面保護靶器官，降低心腦血管事件發生率。目前臨床上主要是依據血壓的波動情況和對靶器官的保護對高血壓患者進行降壓藥物的選擇，而對于改善BPV沒有引起足夠的重視。我國高血壓患病率為29.6%，知曉率、治療率和控制率分別為42.6%、34.1%與9.3%，接受降壓治療的患者中血壓達標率僅為27.4%[26]。不同的降壓藥物對BPV的作用不同， 2005年Webb等[27]對389個經藥物治療的高血壓患者進行了隨機對照試驗，結果表明鈣拮抗劑較其他降壓藥物，降低SBPV的作用更強，袢利尿劑次之，而B受體阻滯劑有可能增加BPV。之后研究也表明，使用鈣通道阻滯劑患者的SBPV和腦卒中發生率均低于使用B受體阻滯劑和血管及張素受體拮抗劑的患者[28]。

5、展望

血壓變異性在高血壓及糖尿病患者中的研究較多，但針對兩病并發患者的全面細致研究仍相對較少，但在我國，高血壓與糖尿病時常相伴發生，且發生率逐年增高。因此，如何對其進行有效的防治成為現代整個社會所關注的話題。此外，BPV的產生機制尚不十分明確，有關BPV的研究也不是很充分，仍有許多未知的問題需要進一步探索、解決。我們期待越來越多的醫學工作者對其展開研究，促進24小時ABPM在高血壓管理中的應用，在治療兩種原發病的基礎上關注血壓變異性的穩定性，進一步降低心腦血管事件發病率，有效保護靶器官，從而更好的指導治療，提高患者生活質量。

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