氣彈式體外沖擊波治療偏癱肩痛的療效觀察

朱美麗　胡江飚　陳海挺　陳賽璇

[摘要] 目的 觀察氣彈式體外沖擊波對偏癱患者肩痛的治療效果。方法 將60例伴有肩痛的偏癱患者分為觀察組和對照組，每組30例。對照組進行綜合常規康復治療；治療組在此基礎上加用氣彈式體外沖擊波治療（ pneumatically ballistic extracorporeal shock wave therapy，ESWT）。ESWT治療前和一個療程后進行目測類比法（VAS）肩痛評估、肩關節活動度（ROM）測定以及上肢運動功能（Fugl-Meyer評分）評定。結果 兩組患者在一個療程的治療后肩痛程度、肩關節主動屈曲活動度及上肢運動功能均有改善（P<0.05），觀察組的VAS、ROM、Fugl-Meyer（上肢）評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。結論 氣彈式體外沖擊波有助于改善偏癱患者肩痛程度和關節功能。

[關鍵詞]：體外沖擊波 肩痛 腦卒中偏癱 康復療效

[Abstract]：Objective To observe the clinical efficacy of pneumatically ballistic extracorporeal shock wave therapy （ESWT） in treating hemiplegic shoulder pain.

Methods Sixty patients with hemiplegic shoulder pain were randomly divided into observation group（30cases） and control group（30cases）. Patients in each group were given clinical treatment and regular physical therapy，pneumatically ballistic extracorporeal shock wave therapy was conducted in observation group.All patients were evaluated with

visual analogue scale （VAS）in shoud pain，shoulder joint range of motion（ROM）and Fugl-Meyer motor assessment（upper limb）（FMA-U） pre-treatment and after treatment.Results Compared with those before treatment，the ROM and FMA-U scores significantly increased and the VAS score significantly decreased after treatment in both groups（P<0.05）. the ROM and FMA-U scores in observation group were significantly higher and the VAS score significantly was lower than those in control group（P<0.01）.Conclusion ESWT therapy is a better therapy for hemiplegic shoulder pain.

KEY WORDS：extracorporeal shock waves；shoulder pain；hemiplegia；rehabilitation effect.

偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是腦卒中患者最常見的并發癥之一，約50%～70%的偏癱患者在發病的不同時期有肩痛的主訴，可發生在卒中早期，也可發生于后期，多于偏癱后1～3個月內出現[1]，由于肩痛患者同時伴有肩關節活動受限，會影響患肩的肢體功能鍛煉，影響康復療效及患者的活動能力。本文觀察氣彈式體外沖擊波治療偏癱患者肩痛的療效。

1.臨床資料和方法

入選標準：①均符合全國第四屆腦血管病會議制訂的診斷標準[2]，經頭顱CT或MRI確診為腦出血或腦梗死的患者；②在本院行康復訓練的偏癱肩痛患者；③病程在12月以內；④同意參加康復治療、體外沖擊波治療及測試。

排除標準：①感染性、腫瘤性疾病引起的肩部疼痛及功能障礙；②孕婦；③嚴重認知障礙；④ 嚴重心臟病、心律不齊、體內安裝起博器者；⑤凝血功能障礙及血栓患者。

1.1一般資料：選擇2014.11-2016.4符合條件在本院門診或住院治療的患者60例，隨機分為2組，觀察組30例，男19例，女11例，年齡41～78（60.33±10.96）歲，病程平均（3.1±1.8）個月，其中腦梗死18例，腦出血12例；對照組30例，男20例，女10例，年齡40～80（61.83±10.79）歲，病程平均（3.3±1.9）個月，其中腦梗死17例，腦出血13例。兩組患者治療前后的性別、年齡及治療前伴發的癥狀差異均無統計學意義（p>O.05）。

1.2治療方法

a.對照組：采用基礎疾病藥物治療和常規康復治療，包括非甾體類藥物、針灸、中藥熏洗、理療、運動療法等。

b.觀察組：在對照組上述治療基礎上，使用氣彈式體外沖擊波治療機進行偏癱肩痛側痛點的體外沖擊波治療（ESWT），具體方法：患者取健側臥位或坐位，以肩部壓痛點為中心，涂抹耦合劑在指定位置同時沖擊波治療頭垂直于壓痛點的表面進行沖擊波治療，對壓痛點不明顯或表現為非點狀痛者，以其肱二頭肌和岡上肌肌腱為中心進行治療。沖擊波強度為1.5-3 bar，每個部位1000-2000個脈沖，每5天1次，連續治療6次為一個療程。 沖擊波治療時要詢問患者的感受，疼痛加重時立即停止，重新確定部位，治療后要注意皮膚情況，有破損要及時治療。

1.3評定指標：療程開始、結束時分別對兩組患者進行①疼痛程度評分，采用目測類比法（visual analogue scale，VAS）評定患者患處的疼痛強度：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；l0分為強烈疼痛。②肩關節活動度（ ROM）測定：有量角器測定肩關節前屈主動活動度。③采用Fugl-Meyer評估表中上肢部分的積分（總分66分）評定偏癱側上肢的運動功能。

1.4統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件進行統計學處理。計量數據用均數±標準差（±S）表示，兩組間均數比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

兩組患者在治療一個療程后偏癱側肩痛、肩關節主動屈曲活動度及偏癱側上肢的運動功能與治療前比較均有改善，差異有統計學意義（P<0.05），見表1，表2。觀察組治療一個療程后各項評分目測類比評分（VAS）、肩關節活動度 （ROM）和上肢運動功能評分（Fugl-Meyer）均顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）。兩組患者治療前后肩關節疼痛程度評分、肩關節主動屈曲活動度、Fugl-Meyer（上肢）的評分，見表3。

3. 討論

偏癱肩痛一般發生在腦卒中后1～3個月，發生率較高，以肩部疼痛和肢體功能障礙為主要特征。腦卒中引起肩痛的病理生理機制未完全明確，考慮多種病因均可導致[3]，常見的原因包括腦卒中后引起肩關節周圍肌群松弛、肩關節半脫位、牽拉性臂叢神經傷、粘連性關節囊炎、肩袖損傷、反射性交感神經營養不良[4]、患肢不恰當的體位保持和處理等，患者解剖位置不同及年齡差異，對其發生也有一定的作用，此外，患者及治療師的不正確的治療方法，也是肩痛發生的一部分原因。肩痛不僅在活動時存在且在靜止位時也存在，由于肩痛患者難以忍受患肩的肢體功能鍛煉，也會引起情緒低落，影響康復療效[5-6]。而常規康復治療包括運動療法、針灸、中藥薰洗、理療等康復治療技術，口服藥物、肉毒素注射等也有一定療效，但各有缺陷[4-5]，目前對于腦卒中肩痛的治療通常采取綜合康復的措施。國內外有報道采用體外沖擊波治療偏癱肩痛取得良好療效[7-8]。

體外沖擊波是一種間隔數微秒的聚能、單脈沖波，利用聲波經由反射后集中成高能量的沖擊波作用于病變部位，促進組織增生，達到修復的目的。自從1980年首次應用于泌尿系結石的碎石治療，近10年來其應用范圍逐漸從碎石、骨折不愈合的治療逐漸擴大到慢性疼痛治療領域，其治療效果肯定[9]。氣彈式體外沖擊波的產生原理是利用壓縮空氣去驅動一個類似運動活塞的射彈，射彈獲得加速度后撞擊一個剛性的治療頭的尾端，治療頭的前端通過耦合劑作用于與之接觸的人體組織。其療效主要取決于生物學效應的發揮，即機械應力效應及空化效應[10]，同時也受沖擊頻率和治療周期的影響。（1）機械應力效應方面[11-12-13-14]：高能量的沖擊波在肩關節骨、關節囊、肌腱和韌帶等不同密度之間產生能量梯度，通過治療探頭的定位和移動，在骨和軟組織、骨和肌腱及骨組織之間產生不同的機械應力，表現對細胞產生拉應力和壓應力。拉應力可松解粘連的肩關節周圍軟組織，促進循環，壓應力使細胞彈性變形，增加細胞的攝氧，還可以引起細胞內部的物質運動，減少組織代謝產物的積聚，達到肩關節局部消炎、松解粘連、緩解疼痛的目的。（2）空化效應方面[15-16-17]：沖擊波在人體組織內傳導時，組織中含有大量的氣泡，在沖擊波作用下數個微秒內迅速膨脹，在100微秒后破裂，產生次級、球形沖擊波，剪切組織，釋放自由基，靶向沖擊病變的軟組織，從而產生空化效應。空化效應有利于疏通閉塞的微細血管，使該部位微循環加速，改善局部組織血液循環，減輕無菌性炎性反應，并對肩部痛覺神經感受器進行過度刺激，使其后續的向心性沖動無法傳遞，抑制疼痛信息的感應，達到緩解疼痛的目的。另外，大量研究表明[18-19-20]：沖擊波能促進P物質和前列腺E2物質釋放，選擇性地破壞某些神經元，減輕相關免疫反應，達到止痛的目的。沖擊波還能促進機體釋放氮氧化物，促進血管形成，從而增強血液循環，促進機體代謝及組織再生。沖擊波還能抑制機體釋放自由基，增強體內細胞的防御機制，減輕疼痛。

本文研究表明，在常規藥物、針灸、中藥熏洗、理療、運動治療等綜合康復的基礎上，配合氣彈式體外沖擊波治療，患者偏癱側的肩痛、肩關節主動屈曲活動度及偏癱側上肢的運動功能評分較對照組均有明顯改善。說明該方案可促使腦卒中偏癱患者肩痛癥狀緩解，同時改善患側上肢運動功能，增加肩關節的活動度，提升患者活動能力，并能縮短治療周期。因體外沖擊波是一種非侵入性治療技術，具有作用位點精確、無需麻醉、安全、無痛、副作用少、高效、經濟等優點，有望在腦卒中偏癱肩痛治療綜合方案中得到廣泛的應用。另外，在沖擊波治療的過程中，因個體對疼痛敏感性不同，建議從低頻率開始，根據患者的適應情況逐漸調整頻率，直到患者能夠耐受且不損傷皮膚的最高頻率。患者個體使用沖擊波治療肩痛的強度及周期目前尚無統一標準，可在臨床過程中不斷積累經驗。

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