冠狀動脈CT血管造影檢查后短時間內行冠狀動脈介入診療的安全性研究

耿 巍，張 瑤，田 祥，張 旗，劉倩梅，楊 穎

(河北省保定市第一中心醫院心內二科，河北 保定 071000)

·論 著·

冠狀動脈CT血管造影檢查后短時間內行冠狀動脈介入診療的安全性研究

耿 巍，張 瑤，田 祥*，張 旗，劉倩梅，楊 穎

(河北省保定市第一中心醫院心內二科，河北 保定 071000)

目的探討冠狀動脈CT血管造影(CT angiography,CTA)檢查后1周內再次應用造影劑行冠狀動脈介入診療對患者腎功能的影響。方法 將行冠狀動脈介入診療患者384例分為試驗組(1周內已行冠狀動脈CTA檢查，再次行冠狀動脈造影者)135例和對照組(只行1次冠狀動脈造影者)249例，監測2組術前和術后1 d、2 d、3 d血肌酐、胱抑素C水平和造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)發生率。結果2組血肌酐、估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、胱抑素C水平組間差異均無統計學意義(P>0.05)，但時點間差異均有統計學意義(P<0.01)。共發生CIN 16例，試驗組6例(4.44%)，對照組10例(4.02%)，2組CIN發生率差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組介入治療率明顯高于對照組(54.07%vs33.33%)，其差異有統計學意義(P<0.01)。結論eGFR≥60 mL·min-1·1.73 (m2)-1的患者行冠狀動脈增強CTA后1周內進一步行冠狀動脈介入診療對腎功能的影響較小，在臨床中是安全可行的。

冠狀動脈疾病；冠狀血管造影術；造影劑腎病

造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)，又稱造影劑相關的急性腎損傷，是經血管內注射含碘造影劑后出現的醫源性急性腎衰竭[1]，目前已經成為僅次于手術、嚴重低血壓導致醫源性急性腎衰竭的第三大原因[1-2]。CIN是造影劑應用過程中的一種嚴重并發癥，可能導致患者住院時間延長、心血管事件、腎衰竭，甚至死亡[3-5]。雖然CIN存在一系列的嚴重后果，但基礎腎功能正常的患者發生率較低，僅為0.6%～2.3%，在具有危險因素的患者中發生率顯著升高，可高達50%[6]。目前由于患者首次醫療接診單位和患者個體化及病情的差異，臨床工作中存在已行冠狀動脈CT血管造影(CT angiography,CTA)后短時間內需再次行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)診斷或治療的情況，而國內外指南中對重復應用造影劑的最短時間間隔尚無明確定論[7]。本研究旨在探討短時間內重復應用造影劑對患者腎功能的影響，以進一步評價其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月—2015年6月就診于河北省保定市第一中心醫院心內科行冠狀動脈造影和(或)PCI的患者384例為研究對象。依據冠狀動脈造影術前1周內是否行冠狀動脈增強CTA檢查分為2組。試驗組(1周內已行增強CTA 檢查，因冠狀動脈CTA結果不能滿足診斷需要或冠狀動脈存在嚴重狹窄，需進一步行冠狀動脈造影檢查者)135例，男性69例，女性66例，年齡36～74歲，平均(58.85±7.82)歲；體質量指數(body mass index，BMI)26.10±3.12；基礎疾病：糖尿病43例(31.85%)，高血壓85例(62.96%)，高脂血脂48例(35.56%)，貧血10例(7.41%)。對照組(只行1次冠狀動脈造影者)249例，男性145例，女性104例，年齡26～74歲，平均(57.64±8.95)歲； BMI 26.10±3.12；基礎疾病：糖尿病80例(32.13%)，高血壓159(63.86%)，高脂血脂105(42.17%)，貧血20例(8.03%)。2組性別、年齡、BMI及基礎疾病等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：①患者18周歲以上；②有典型或不典型心絞痛癥狀，需進一步行冠狀動脈造影診斷和(或)PCI；③術前血肌酐正常或估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)≥60 mL·min-1·1.73(m2)-1；④同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①年齡≥75歲；②含碘造影劑過敏；③血流動力學不穩定；④血肌酐>132.6 μmol/L；⑤eGFR<60 mL·min-1·1.73(m2)-1；⑥嚴重肝腎功能障礙；⑦近期曾使用大量腎毒性藥物(氨基糖苷類抗生素、二甲雙胍或其他明確的腎毒性藥物)；⑧患者或家屬拒絕參加本研究。本研究已得到醫院倫理委員會的審核批準。

1.3 研究方法 記錄研究對象的臨床資料，造影劑劑量，依據邁赫蘭評分量表進行危險因素的分層和評估。所有患者均使用低滲性或等滲性非離子型含碘造影劑。

1.4 觀察指標 所有患者均于術前和術后第1天、第2天、第3天抽取晨起空腹靜脈血，進行血肌酐、胱抑素C檢測。根據改良的簡化MDRD公式計算eGFR，eGFR [mL·min-1·1.73(m2)-1]= 175×SCr/(mg/dl)-1.234×年齡-0.203×(0.79女性)。

1.5 診斷標準 依據歐洲泌尿生殖放射協會確定的CIN診斷標準：使用造影劑后48～72 h內，肌酐絕對值升高≥44.2 μmol/L或較基礎值升高≥25%，并排除其他原因導致的腎臟損害。

1.6 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件處理數據。計量資料比較分別采用t檢驗和重復測量的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組不同時點血肌酐、eGFR和胱抑素C水平比較 2組血肌酐在術后第1天稍降低，2組eGFR在術后第1天升高而隨后降低，試驗組胱抑素在術后第1天稍降低而術后第2天、第3天稍升高，對照組胱抑素在術后第1天逐漸升高；2組血肌酐、eGFR和胱抑素C水平在時點間差異均有統計學意義(P<0.01)，而在組間以及組間·時點間交互作用差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術前術后血肌酐、eGFR和胱抑素C水平動態變化

組別 例數血肌酐(μmol/L)術前術后第1天術后第2天術后第3天試驗組 13566.83±14.2165.35±14.4966.86±14.9366.22±13.55對照組 24969.41±14.1567.68±12.1768.98±12.7968.80±12.14組間 F=3.050 P=0.082時點間 F=10.325 P=0.000組間·時點間F=0.253 P=0.790組別 例數eGFR[mL·min-1·1.73(m2)-1]術前術后第1天術后第2天術后第3天試驗組 135109.76±27.83113.47±28.27108.71±25.29109.79±22.89對照組 249105.75±22.41107.98±21.24105.32±21.74105.76±20.53組間 F=3.269 P=0.071時點間 F=11.788 P=0.000組間·時點間F=0.871 P=0.435組別 例數胱抑素C(mg/L)術前術后第1天術后第2天術后第3天試驗組 1350.99±0.160.97±0.151.00±0.150.99±0.14對照組 2490.96±0.140.97±0.140.99±0.140.99±0.14組間 F=0.519 P=0.472時間點 F=19.577 P=0.001時間·組點間F=0.688 P=0.502

2.2 2組CIN發生率比較 384例患者共發生CIN 16例(4.17%)，其中試驗組6例(4.44%)，對照組10例(4.02%)，2組CIN發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 2組其他指標比較 2組主動脈內球囊反搏、慢性心力衰竭和CIN風險評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；試驗組介入治療的例數和造影劑用量多于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表2 2組CIN發生率比較

表3 2組其他指標比較

3 討 論

CIN是血管內注射含碘造影劑后發生的醫源性急性腎功能損害，大約占醫院獲得性急性腎衰竭的12%[8]。應用造影劑之前腎功能正常的住院患者CIN的發生率可達5%[9]。對于eGFR>45 mL·min-1·1.73(m2)-1的門診患者，CIN的發生率約為2%[10]，甚至不足1%[11]。因此，CIN在基礎腎功能正常的患者中并不常見，更多見于腎功能損害的患者尤其是糖尿病腎病[12]，在慢性腎臟疾病、糖尿病或應用腎毒性藥物的人群中，CIN的發生率可能增加至50%[13]。在本研究中納入的均為eGFR≥60 mL·min-1·1.73(m2)-1患者，CIN的發生率為4.17%。目前CIN的機制尚未完全闡述清楚，可能的機制包括：腎血流減少，尤其是腎髓質缺血，活性氧的形成，一氧化氮的生成減少，以及腎小管上皮和血管內皮的損傷[2]。目前研究顯示水化是降低CIN發生風險的關鍵措施[14]，尚無其他確切有效藥物。近年研究表明他汀類藥物對預防CIN可能有一定效果[15-17]。

血管內注射造影劑存在不同程度的腎臟損害風險。CIN的發生率受相關危險因素的影響。人們普遍認為慢性腎臟疾病是CIN最重要的一個危險因素，已經有多變量分析研究表明慢性腎臟疾病是預測CIN的一個獨立危險因素[18-19]。Mehran 等[20]認為eGFR=60 mL·min-1·1.73(m2)-1對于識別可能發生CIN的高危人群是一個很好的分界點。eGFR>60 mL·min-1·1.73(m2)-1的患者應當被認為是正常的，除非他們有其他腎臟疾病的證據[7]。另外一個重要的危險因素是糖尿病，尤其是合并腎功能損害[2]。CIN是一種劑量依賴性疾病，造影劑的用量與CIN的發生存在密切關系[21]。著名的邁赫蘭評分系統[19]對CIN的危險因素進行了系統的評估及分層。該評分系統主要包括低血壓、主動脈球囊反搏、慢性充血性心力衰竭、慢性腎臟疾病、糖尿病、年齡>75歲、貧血以及造影劑劑量8個確定指標，隨著分值的增加，CIN及透析的風險增加。若危險評分≥16，發生CIN的風險高達57.3%，進行透析治療的風險達12.6%。當然，CIN的發生仍與造影劑的注射途徑有關。Katzberg 等[22]綜述表明腎功能不全患者進行冠狀動脈增強CTA檢查后發生CIN的比例低至5%，同時他們回訪了1 075例進行冠狀動脈CTA檢查的腎功能不全患者，發現沒有1例進行透析，也沒有死亡。Kim等[23]研究表明eGFR為45～59、30～44、<30 mL·min-1·1.73(m2)-1的患者進行增強CTA檢查后CIN的發生率分別為0.0%、2.9%和12.1%。許多研究已經表明動脈注射造影劑較靜脈注射有較高的風險。

冠狀動脈增強CTA檢查作為一項無創性檢查，有操作方便、費用低等優點，是目前臨床醫生了解患者冠狀動脈情況的主要手段。采用血管增強CTA篩查冠心病后選擇陽性患者再去行冠狀動脈造影，比直接用冠狀動脈造影篩查冠心病的方法，平均每人節省1 128美元；前者篩查的患者行冠狀動脈PCI的比例(48%)明顯高于后者(24%)[24]。本研究表明，經冠狀動脈增強CTA初步篩查后進一步行冠狀動脈造影的患者介入治療率(54.07%)高于對照組(33.33%)(P<0.05)，可以縮短患者住院時間、提高安全性，同時可以提高介入患者陽性率。

目前國內外指南中對重復應用造影劑的最短時間間隔問題尚無明確定論[25]。重復應用造影劑會增加造影劑使用劑量，增加腎臟負荷，從而使CIN及透析風險增大，有研究表明臨床實踐中如有必要重復應用造影建議2次時間間隔最好超過14 d[7,25]，這是腎臟可能的恢復時間，但是具體的最優時間間隔仍不確定[7]。本研究表明，針對行冠狀動脈增強CTA后eGFR仍≥60 mL·min-1·1.73(m2)-1的患者1周內再次行冠狀動脈診療過程，其腎功能無明顯惡化，但需監測腎功能，重復應用造影劑的時間間隔需達到臨床可接受的最長時間。目前由于患者首次醫療接觸單位、患者個體化及病情的差異，臨床工作中存在短時間內重復應用造影劑的情況，本研究結果為臨床工作者提供了有利證據。

本研究存在的局限性：①僅為小樣本、單中心前瞻性研究，研究結果可能存在偏倚，需要更多臨床試驗進行檢驗；②納入對象均無腎臟疾患且基礎腎功能無明顯損害[eGFR≥60 mL·min-1·1.73(m2)-1]，對存在基礎腎臟疾病的患者不能作出進一步指導，需要進一步擴大樣本量進行評價。

本研究結果證實，冠狀動脈增強CTA檢查可初步篩查冠心病患者，有利于提高介入治療陽性率；對于eGFR≥60 mL·min-1·1.73(m2)-1的患者行冠狀動脈增強CTA檢查后1周內進一步行PCI診療過程，患者的腎功能無明顯惡化，在臨床中是安全可行的。

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(本文編輯：許卓文)

Study on the safety of coronary artery interventional therapy after coronary computed tomographic angiography

GENG Wei, ZHANG Yao, TIAN Xiang*, ZHANG Qi, LIU Qian-mei, YANG Ying

(SecondDepartmentofCardiology,theCentralHospitalofBaodingCity,HebeiProvince,Baoding071000，China)

Objective The goal of this study was to investigate the effect on renal function in patients with coronary angiography or percutaneous coronary intervention(PCI) after coronary CT angiography(CTA) within 1 week. Methods A total of 384 patients underwent coronary angiography or angioplasty were enrolled into two groups:the test group 135 who were undergoing coronary angiography or angioplasty after coronary CTA within 1 week, and control group 249 who were undergoing coronary angiography only. Serum creatinine, cystatin C and the incidence of contrast induced nephropathy(CIN) were detected before procedure, after procedure 1 d, 2 d, 3 d. Results There was no significant difference in serum creatinine, estimated glomerular filtration rate(eGFR), and cystatin C between groups before and after contrast exposure(P>0.05). But there was significatnt difference between different point(P<0.01). The study resulted in 16 cases of CIN, and there was no significant difference in the incidence of CIN between two groups(4.44%vs4.02%,P>0.05). The difference of PCI between the two groups was statistically significant(P<0.01), and the PCI procedure in test group was significantly higher than that in control group(54.07%vs33.33%). Conclusion It is safe and feasible for patients with an eGFR≥60 mL·min-1·1.73 (m2)-1to received coronary angiography or PCI after CTA within 1 week, and it has little impact on the renal function.

coronary artery disease; coronary angiography; contrast induced nephropathy

2016-10-11；

2016-10-31

耿巍(1981-)，男，河北保定人，河北省保定市第一

R541.4

A

1007-3205(2017)03-0266-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.005

中心醫院副主任醫師，醫學博士，從事心血管內科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：15903126523@163.com